Туберкулоза на гениталиите

Туберкулоза во моментов е водечка причина за смртност кај заразни болести. Таа е предизвикана од бактерија што припаѓа на комплексот Mycobacterium tuberculosis.

Опишани се екстрапулмонални, случаи на туберкулоза во лимфниот систем, генитоуринарниот систем, централниот нервен систем, скелетниот систем и абдоминалните висцери. (1)

Туберкулоза на гениталиите е јавен здравствен проблем, претставува сериозна состојба што може да предизвика сериозни компликации, оневозможување на последиците, зголемена смртност и силно социо-економско влијание.

Според СЗО, постои тешка глобална ендемика на туберкулоза. И покрај ова, откриено е дека има бавен пад на случаите на туберкулоза ширум светот. Во 2011 година, регистрирани се 8,7 милиони нови случаи, од кои 13% имале коинфекција со ХИВ, во споредба со 9,4 милиони нови случаи во 2008 година. Смртноста предизвикана од туберкулоза е 1,4 милиони смртни случаи годишно 430.000 се јавуваат кај лица кои се инфицирани со ХИВ и 1 милион кај ХИВ-негативни. (2)

Во зависност од локацијата на туберкулоза, во Романија, во 2014 година, 92% од пријавените нови случаи биле во белите дробови, 13,3% имале остео-артикуларна локација, 30,1% ганглион, 6,3% урогенитални, и 47% други локации. Просечната возраст на појава на болеста е 20-30 години, иако може да се појави кај постари жени. (4, 9)

Туберкулоза на гениталиите е а хронична болест со лоша клиничка слика, неплодноста е главната причина за презентирање на лекар (43-74%). Исто така може да предизвика воспалително заболување на карлицата и абнормалности во менструалниот циклус.

Вкупната распространетост на оваа состојба се проценува на 8-10 милиони случаи, со поголема инциденца во земјите во развој и индустријализација, веројатно заради ко-инфекција со ХИВ. Бројките се индикативни, инциденцата не може да се утврди точно поради лошите симптоми, само 50% се дијагностицираат без операција. Дијагнозата е обично тешка, и лапароскопија и хистопатолошки преглед и бактериолошки и серолошки тестови со мала специфичност и чувствителност. (2, 5)

Честопати, туберкулозата на гениталиите е секундарна на хематогената дисеминација на примарната пулмонална или абдоминална локација. Главно влијае жени на возраст од 15 до 54 години. (6)

Во моментов е во тек Национална програма за контрола на туберкулозата 2013-2017 година. Таа ги утврдува стратегијата, целите, средствата за превенција, откривање и лекување на туберкулоза.

ПРИЧИНА

Туберкулозата е предизвикана од микобактерии кои припаѓаат на "туберкулозниот комплекс" од родот Mycobacterium и може да предизвикаат белодробна или екстрапулмонална туберкулоза кај луѓе или животни.
Овој комплекс вклучува:

• Микобактериум туберкулоза (бацил на Кох) - главен агенс на туберкулоза кај луѓето;
• Mycobacterium bovis - може да предизвика болест кај говеда, но исто така и кај луѓе (вакцина против бацил Calmette Guerin, BCG, потекнува од ослабен Mycobacterium bovis, но има имуноген капацитет).

Туберкулозните бацили достигнуваат до гениталниот тракт преку хематогена дисеминација. Хематогената дисеминација во фалопиевите туби вклучува вклучување на субмукозата со појава на ендосалпингитис, а потоа и ширење на бацили од ова ниво до ендометриумот. Директното ширење на инфекцијата до фалопиевите туби резултира со појава на салпингитис со клубени на површината на јајцеводите. Најчесто, присутно е истовремено вклучување на фалопиевите туби и ендометриум.

На хистопатолошки преглед, се забележуваат грануломатозни лезии со гигантски епителоидни клетки. Овој тип на лезија може да сугерира присуство на туберкулоза на гениталиите, но не ја поставува дијагнозата, бидејќи е неопходна диференцијална дијагноза со габични инфекции или саркоидоза).

Според гледна точка патолошки, бациларниот салпингитис може да биде ексудативен (серофибринозен ексудат, со замена на ПМН со макрофаги, присуство на отпорни киселинско-алкохолни бацили), алтеративен со присуство на казеекуларна некроза и голем број на бактерии Кох и пролиферативен со присуство на туберкулозни фоликули. Во почетната фаза на микролезионалниот салпингитис, слузницата на матката цевки може да биде инвазирана од милијарна туберкулоза (на површината на мукозата, но исто така и на серозата, има нодули од 1-3 мм жолта боја). Фалопиевите туби се едематозни и пренатрупани, опструкција на јајцеводите се јавува со перитубо-јајници и/или перитонеални адхезии. Салпингитис може да биде придружена со перитонеална туберкулоза, влошувајќи ја неплодноста. Перитонеумот е контаминиран со ексудат од луменот на тубалот. Понекогаш може да се појави асцит. Серозата на тубалот и матката има мали туберкулозни нодули (милијарна форма) или туморски маси со нерамна конзистентност, со адхезии (конзистентност на случај). Јајцеводите може да се аглутинираат, фиксираат во адхезии со конгестивен wallид, перитонеумот станува густ, картон, појава на "замрзнат" перитонеум. (7)

Беше идентификуван 4 анатомски-клинички форми:

• тип I: анексијални микролезии (микролезионерен анекситис со асцит или пластичен перитонитис, есенцијални асцити со бројни милијарни гранули дисеминирани на површината на јајцеводите и карличен перитонеум, хронични микролезиски метроексекси со или без перитонеални нарушувања, во кои се задебелени јајцеводите);
• тип II: занемарени форми со анексна макролекција (хидросалпинкс туберкулоза, пиосалпинкс, метроанекситис со асцит);
• тип III: туберкулоза на гениталиите поврзана со бременост или пуерперална состојба;
• тип IV: последици од клинички излечена туберкулоза: матка и хипопластични фалопиеви туби, невралгија на карлицата, симфиза на матката. (14)

Современ, ефикасен и безбеден дијагностички метод е тест за молекуларна биологија - PCR (Полимераза верижна реакција). Овој тип на тест беше искористен за откривање на Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis.

Фактори на ризик

Во случај на туберкулоза, инфекцијата не е секогаш придружена со појава на болеста. Факторите кои ја одредуваат прогресијата на инфекцијата се поврзани со богатството на микроб на заразен извор, патот на пренесување, времетраењето на контактот помеѓу организмот примател и изворот и условите што можат да го намалат имунитетот на рецепторот.

Внатрешни фактори (услови за намалување на имунитетот на организмот):

• ХИВ/СИДА инфекција;
• дијабетес;
• хроничен третман со имуносупресивни лекови, анти-алфа-ТНФ агенси или кортикостероиди;
• колаген;
• бубрежна инсуфициенција;
• малигни хематолошки заболувања;
• хронична опструктивна белодробна болест;
• силикоза;
• цистична фиброза;
• бронхиектазии;
• бронхо-белодробна неоплазма;
• пациенти кои биле подложени на трансплантација на орган;
• Низок БМИ (индекс на телесна маса). (6)

Надворешни/фактори на животната средина:

• пушење;
• потрошувачка на алкохол;
• употреба на дрога;
• недостатоци на храна;
• Природни непогоди;
• сиромаштијата. (6, 7)

знаци и симптоми

Туберкулозата на гениталиите има а полиморфна клиничка и параклиничка слика кај жени, од менометрорагија, синдроми на неплодност и болка, до тумори. Се проценува дека 5-10% од жените со неплодност имаат инфекција на гениталиите бациларно како етиологија и дека приближно три четвртини од туберкулозата на гениталиите се дијагностицираат за време на истрагите за утврдување на етиологија на неплодност. Најчести симптоми се: примарна неплодност, абдоминална болка, треска, асцит, анорексија, хиперменореја, олигоменореја. Клиничка слика на туберкулоза на гениталиите може да се збуни со одредени акутни и хронични карлични инфекции, а кај постари лица симптомите можат да имитираат неоплазма. (8, 10)

Најчести симптоми се:

• олигоменореа (54%);
• аменореа (14%);
• менорагија (19%);
• абдоминална болка (42, 5%);
• диспареунија (5-12%) и
• дисменореа (12-30%). (5)

Во случај на туберкулоза поврзана со ендометриоза, таа доминира во клиничката слика со дисменореа. (7)

Кај мажите може да утврди орхиепидидимитă.

Туберкулозата на гениталиите е скоро секогаш секундарна во однос на белодробната туберкулоза како резултат на хематогена дисеминација. Фалопиевите туби се најчесто погодени, во над 90% од случаите; 60% од туберкулозниот салпингитис е придружен со туберкулозен ендометритис, 15% се поврзани со перитонеална туберкулоза, проследено со оштетување на јајниците (билатерално) во 25% од случаите, а локацијата на грлото на матката е многу ретка. Исто така, опишани се и исклучителни случаи кои вклучуваат Бартолинови жлезди. (8)

Од морфпатолошка гледна точка, може да биде бациларен салпингитис ексудативен (серофибринозен ексудат, со замена на ПМН со макрофаги, присуство на киселинско-алкохолни отпорни бацили), алтеративен, со присуство на некроза на казеис и голем број на бацили на Кох, и пролиферативна, со присуство на туберкулозни фоликули. Во почетната фаза на микролезионалниот салпингитис, слузницата на матката цевки може да биде инвазирана од милијарна туберкулоза (на површината на мукозата, но исто така и на серозата, има нодули од 1-3 мм жолта боја). Фалопиевите туби се едематозни и пренатрупани, опструкција на јајцеводите се јавува со перитубо-јајници и/или перитонеални адхезии. Салпингитис може да биде придружена со перитонеална туберкулоза, влошувајќи ја неплодноста.

Дијагностички

Дијагнозата на туберкулоза на гениталиите вклучува вршење на а епидемиолошки истражувања. Приближно 20% од пациентите со туберкулоза на гениталиите имаат семејна историја на туберкулоза или имале контакт со возрасен човек заразен со туберкулоза за време на детството. Дијагностичките методи може да варираат, во зависност од презентираните симптоми. Хистеросалпингографијата генерално се избегнува поради ризик од перитонеално ширење на болеста, но, извршена во случаи кога постои сомневање за туберкулоза на гениталиите, може да даде важни индикации во дијагнозата. Најчестите хистеросалпингографски слики се претставени со: повеќе стенози на ниво на цевка со карактеристичен изглед на "мушка" или оклузија со терминален хидросалпинкс, проследено со оклузија на ампуларниот сегмент на фалопиевата цевка (8, 12, 13).

Може да се изврши интравагинален ултразвук, а цистоскопијата овозможува собирање биопсии за хистопатолошки преглед. Бактериолошки преглед може да открие присуство на бацил на Кох. PCR (полимеразна верижна реакција) е нов и брз метод препорачан за дијагностицирање на микробактериски инфекции.

За ендометријална туберкулоза цитолошка аспирација се смета за референтна техника (11).

Торако-пулмонална радиографија може да покаже присуство на полиморфни, нехомогени лезии, несистематизирани инфилтрати или шуплини во различни фази на еволуција со фиброзно преобликување поврзано со примарни последици и знаци на компликации (пневмоторакс, бронхогена и хематогена дисеминација, итн.).

лапароскопија е многу важен метод за дијагностицирање на етиологија на неплодност на тубал, туберкулозата на гениталиите е одговорна за 63,6% од случаите на неплодност на тубал. Во дијагностичкиот алгоритам на болести на гениталиите, лапароскопијата игра важна улога, и со можноста за морфолошка проценка на гениталиите и со бербата на биоптички материјал.

На лапароскопскиот преглед се пронајдени следниве лезии: милијарен асцит (9, 4%), приврзани маси (35, 8%), калцификации и адхезии (43, 1%) и нодуларна склероза (11, 7%). Во некои случаи, лапароскопскиот преглед може да биде нормален, но тоа не ја исклучува дијагнозата на туберкулоза на гениталиите. (8)

Третман

Направено е а двофазна терапија: фаза на напад која вклучува дневна администрација на режим 7/7 (4-5 лекови) и фаза на следење со наизменичен режим 4/7 (2-3 лекови).

За фаза на напад се користат следниве режими: 2 циклуси на изонијазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол или 2 циклуси на изонијазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин за фазата на напад. Во фаза на продолжување Се администрираат 4 циклуси на изонијазид и рифампицин, во некои тешки случаи оваа фаза може да се продолжи 8-12 месеци. (3)

Ако по завршувањето на третманот, неплодноста опстојува (по 1 година), хистеросалпингографијата и лапароскопијата се повторуваат.

Хируршки третман е индициран во одредени форми на туберкулоза на гениталиите (оклузии и тумори). На хируршкиот третман ќе му претходи 21-дневен предоперативен третман и следен од 6-месечен постоперативен третман со туберкулостатка.

компликации

Еволутивно, туберкулозата на гениталиите предизвикува опструкција на фалопиевите туби, перитубуларни, карлични, абдоминални адхезии, вклучувајќи перихепатични адхезии (синдром на Фиц Хју Куртис), ендометријална атрофија и оштетување на ендометријалната празнина (Ашерман синдром). Повреда на туберкулоза може да доведе до промена на обликот на матката празнина во Т-форма слична на онаа пронајдена во матката погодена од третман со диетил-стилбестрол. (15, 16, 18)

Вакцината BCG против туберкулоза е една од првите вакцини што се даваат на новороденчето, така е.

Туберкулозата останува, на глобално ниво, главна причина за смрт, дури и ако е во некои области (како на пр.

Туберкулозата (ТБ) е заразна болест предизвикана во повеќето случаи од микобактериум туберкулоза, број.

---