Туберкулоза - не е изумрена ниту во Германија! • општ лекар преку Интернет
Минатата година 10 милиони луѓе ширум светот заболеа од туберкулоза. Со 1,6 милиони смртни случаи, тоа е единствената заразна болест меѓу десетте најголеми причини за смрт. Истата година, 5.486 нови случаи биле пријавени во Институтот Роберт Кох во Германија. Во повеќе од 80% од случаите, дијагнозата е поставена по разјаснување на специфични симптоми, при што матичниот лекар често е прва контактна точка. Со фактори на ризик и соодветни симптоми, туберкулозата секогаш треба да се разгледува денес.
Како продолжувате? Ако симптомите перзистираат подолго време и доаѓаат од земја со висока инциденца, мислите на туберкулозата како диференцијална дијагноза и веднаш организирате рентген на градите. Кавернозна промена е опишана во горниот десен лобус (слика 1). Кисело-брзи прачки може да се детектираат во спутумот. Молекуларниот биолошки преглед е позитивен на M. tuberculosis без докази за отпорност на рифампицин. Вие го пријавувате пациентот во одделот за здравство и договарате да започнете болничка терапија по консултација. По еден месец, културата и тестот за фенотипна отпорност потврдуваат чувствителна пулмонална туберкулоза.
Курс: Во клиниката, започна терапија со рифампицин, изонијазид, пиразинамид и етамбутол. Ова брзо резултираше со конверзија на спутум и пациентот беше отпуштен во вашата амбулантска нега. Редовно ќе ги проверувате потребните лабораториски параметри, ќе продолжите со антитуберкуларна терапија и ќе го проверите процесот на лекување по два до три месеци терапија со друга микобактериска култура. По завршувањето на терапијата, клиничките и радиолошките промени стивнаа и вашиот пациент се смета за излечен. Сепак, по шест и дванаесет месеци треба да се направи рендгенско испитување на градниот кош за да се исклучи релапс.
По континуираниот пад на случаите на туберкулоза во Германија, флуктуации поврзани со миграцијата во бројот на случаи се случија од 2014 година. Околу три четвртини од ново дијагностицираните пациенти со туберкулоза во Германија сега се родени во странство [1]. Меѓутоа, кај популацијата родена во Германија, инциденцата на туберкулоза полека се намалува. Сепак, само во 2017 година 10 милиони луѓе биле ново дијагностицирани и 1,6 милиони починале од туберкулоза ширум светот. Покрај тоа, има сè повеќе болести со резистентни патогени туберкулоза за кои е потребно посебно внимание [2].
Пренесување и инфекција
Најчестиот пат на пренесување е преку близок контакт со пациент со заразна белодробна туберкулоза. Другите преносни патишта, како што е говедата туберкулоза, се ретки во Германија.Во над 90% од случаите, болеста е спречена од имунитетниот систем; овие таканаречени латентно заразени луѓе се здрави и не се заразни за другите. Латентна инфекција со туберкулоза (LTBI) е откриена со употреба на имунолошки методи на испитување како што е тест за кожа на туберкулин или тестови за ослободување на гама со интерферон (Quantiferon-Test®, T-Spot-Test®). Сепак, тие не можат да прават разлика помеѓу инфекција и болест. Доенчиња и деца, контакт лица со свежа инфекција, пациенти со ХИВ и пациенти под терапија со инхибитори на TNF-алфа, на пример, имаат значително поголем ризик од развој на болеста. Потеклото од земја со висока инциденца е исто така поврзано со зголемен ризик од болест [3]. Хемопревенција со изонијазид девет месеци, рифампицин четири месеци или изонијазид со рифампицин три до четири месеци може да го намали ризикот од прогресија на болеста [4].
Дијагноза
Симптоми
Често се појавуваат неспецифични симптоми како што се ноќно потење, губење на тежината, субфебрилни температури, слабост и замор. Туберкулозата се манифестира како пулмонална туберкулоза околу 75%. Главниот симптом е хронична кашлица, но може да се појави и хемоптиза или болка во градите. Бидејќи кој било друг орган исто така може да биде заразен, хроничните поплаки и факторите на ризик, како што се потекло од земја со голема инциденца или ослабен имунолошки систем, секогаш треба да се сметаат како туберкулоза.
Слики
Ако постои сомневање за белодробна туберкулоза, треба да се направи рендгенско испитување на градниот кош; ако наодите се нејасни, КТ на градниот кош е корисен. Ако постои сомневање за вонсулмонална туберкулоза, потребно е соодветно снимање (сонографија, КТ, МРТ) за органот.
микробиологија
Директно откривање на патогенот од соодветен материјал е доказ за туберкулоза. Во белодробна туберкулоза, треба да се испитаат три утрински пута. Доколку не може да се ослободи или предизвика спутум, или ако се сомневате во екстрапулмонална туберкулоза, треба да се користи поинвазивно земање примероци. Некои примероци од ткиво се користат природно за микробиолошки преглед на микобактерии (види исто така Табела 1). Потоа, примероците се испитуваат микроскопски за кисело-брзи прачки. Сепак, негативниот микроскопски наод не ја исклучува туберкулозата. Затоа, секогаш треба да се создаде култура како златен стандард за дијагностицирање на туберкулоза. Поради бавната стапка на поделба на микобактериите, културата трае вкупно осум недели.
Молекуларни биолошки методи
Молекуларната биолошка дијагностика рапидно се разви во последниве години. Овие методи базирани на PCR овозможуваат навремена и чувствителна дијагностика. Исто така, може да се детектираат гени на резистенција, за да може брзо да се започне соодветна терапија. Одредувањето на целосен профил на отпорност исто така треба да биде можно во иднина со помош на секвенционирање на целиот геном [5].
Стандардна терапија за туберкулоза
Чувствителна на румен туберкулоза се третира со неколку антибиотици најмалку шест месеци. Двомесечната почетна фаза се состои од четирикратна терапија со рифампицин, изонијазид, пиразинамид и етамбутол. Потоа следува четиримесечна терапија на одржување со рифампицин и изонијазид. Дозите прилагодени на тежината и можните несакани ефекти се прикажани во Табела 2. Калкулатор за дозирање и дополнителни информации за терапијата се достапни на веб-страницата на DZK. Ако е можно, лековите треба да се земаат на празен стомак 30 минути пред појадокот.
Совети за терапија
Слика 2 покажува предложен тајминг за потребните прегледи пред и за време на терапијата со туберкулоза. Овие мора да се прилагодат во случај на компликации, нестандардни терапии или истовремени болести. Според законот за заштита од инфекција, секој пациент мора да биде пријавен во здравствениот оддел во рок од 24 часа по поставувањето на дијагнозата. Ако вашиот пациент има микроскопски докази за патогени микроорганизми од респираторниот материјал, тој треба да се смета за заразен и мора да се преземат соодветни мерки за изолација [8].
Доколку не е загарантиран редовен внес на лекови, можна е контролирана терапија (ДОТ = директно забележан третман). Менаџментот на амбулантска терапија бара тесно вмрежување помеѓу специјалист, матичен лекар, оддел за здравство и други вклучени страни (медицинска сестра, служби за имиграција и сл.).
Промена на стандардна терапија/отпорност на лекови
Кај екстрапулмонална туберкулоза на перикардот, коските, ЦНС и во милијарна туберкулоза, времетраењето и составот на терапијата се менуваат.
Терапијата исто така треба да се прилагоди во случај на отпорност на лекови. Најчеста монорезистенција е отпорност на INH. Изонијазидот потоа се заменува со флуорохинолон за време на шест до деветмесечна терапија. Ако постои монорезистенција на рифампицин, тој е оценет како мулти-отпор (MDR).
Отпорот на двата најважни стандардни лекови рифампицин и изонијазид се нарекува МДР-ТБ. Ако има и отпорност на флуорохинолон и аминогликозид, тоа е екстензивно отпорна туберкулоза (XDR-ТБ). Терапијата за овие пациенти се состои од најмалку пет различни антибиотици, кои се индивидуално комбинирани според соодветната шема на отпорност. Терапијата е многу сложена и често е комплицирана од несакани ефекти. Затоа, ако е можно, тоа треба да се направи во специјализиран центар [9].
ДЗК и истражувачкиот центар Борстел нудат советодавна линија за прашања во врска со сите области на туберкулозата. Дополнителни информации, како и новите упатства и препораки за туберкулозата се слободно достапни на веб-страницата на ДЗК.
Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден
Објавено во: Општ лекар, 2019; 41 (10) страници 14-17