Туберозна склероза (наследна мултипла системска хамартоматоза, болест на Борнвил или)

Познато под многу имиња како што се: Борнвиловска болест, наследна мултипла системска хамартоматоза или Принглева болест, тоа е мултисистемска генетска состојба која се карактеризира со појава на бенигни тумори на мозокот, бубрезите, срцето, белите дробови, окото и кожата. Анатоматолошкиот изглед на тумори на мозок е сличен на оној на клубени од компир, па оттука и името „туберозна склероза“. Туморските формации најчесто се наоѓаат во мозокот и кожата (повеќе од 90% од случаите), но можат да влијаат на кој било друг орган или органски систем.

Класична тријада на симптоми на Вогт или комплексот туберозна склероза се состои од: епилепсија, ментална ретардација и лојните аденоми.

Епидемиологија

Тоа е релативно ретка болест, со 1 случај пријавен кај 8.000 до 12.000 раѓања.
Невролошките компликации се најчеста причина за смртта како резултат на неодговорен третман на епилепсија и гигантски субепендимални астроцитоми (СЕГА) кои често се поврзани со хидроцефалус. Втора причина за смртност се бубрежните компликации предизвикани од агиомиолипома кои, поради нивното постојано зголемување, навремено доведуваат до уништување на бубрежниот паренхим и до ретроперитонеални хеморагии.
Туберозната склероза може да се дијагностицира на која било возраст. Може да биде причина за епилепсија, аутизам или срцев застој кај новороденчиња и деца и со возраста може да предизвика респираторна слабост, бубрежна слабост и кожни манифестации. Невролошкото оштетување не е задолжително или може да има бавна еволуција, а доцна манифестација, бубрежни, респираторни и кожни симптоми може да се појават кај нормални луѓе од невролошка гледна точка.

Етиологија и морфпатологија

Туберозната склероза е хамартоматоза со автосомно доминантно пренесување предизвикано од мутации во гените TSC1 и TSC2 кои кодираат хамартин и туберин, протеини одговорни за пролиферацијата на клетките преку нивното дејство како супресори за раст на туморот. Нивниот недостаток доведува до појава на 3 типа на тумори кои се карактеристични за оваа состојба:
хамартија = група на диспластични клетки со анархична организација, слична на ткивото од кое се развива. Не се размножува побрзо од нормалните клетки на заболениот орган (на пр. Тумори на мозок во форма на клубени наречени кортикални клубени)
хамартома = група на диспластични клетки со прекумерен капацитет на множење кои формираат бенигни тумори (на пр. срцев рабдомиом, бубрежен ангиомиолипом)
Хамартобластом = малигнен тумор добиен од хамартом, многу редок кај оваа болест

патофизиологија

Хамартин и туберин се одговорни за сузбивање на растот и поделбата на клетките кога овие две појави се случуваат прекумерно. Недостатокот на двата протеини доведува до анархично и неконтролирано размножување на клетките и предиспонира формирање бенигни тумори кои влијаат на сите 3 ембрионални герминативни слоеви кои произведуваат: кожни и висцерални лезии (лојниот аденом, срцев рабдомиом, бубрежна ангиомиолипома) и лезии на централниот нервен систем ( кортикални хамартоми, вентрикуларен wallиден хамартом и џиновски субпендимички астроцитоми).

знаци и симптоми

Туберкулозната склероза е тешко да се дијагностицира бидејќи само 1/3 од пациентите покажуваат симптоми на тријадата Вогт. Приближно 50% од пациентите немаат ниту епилепсија ниту ментална ретардација, дијагнозата обично се поставува во зрелоста само врз основа на бубрежни, кожни или белодробни манифестации.
Симптомите вклучуваат:

Оштетување на централниот нервен систем тоа најчесто се манифестира кај новороденчиња и детство. 50% од пациентите имаат ментална ретардација со потешкотии во учењето, разбирањето и прилагодувањето кон социјалното опкружување. 60% од пациентите ги исполнуваат дијагностичките критериуми за аутизам. Епилепсијата може да биде присутна од раѓање или да започне во првата година од животот пред појавата на специфични лезии на кожата. Често се меша со фебрилни напади. Најчеста причина за напади е гигантскиот супепендимален астроцитом кој често се развива долж Монро фораменот и доведува до проширување на вентрикуларните идови предизвикувајќи конвулзии, гадење, повраќање и хидроцефалус. Тумори на мозок доведуваат до атрофија на нервите и потпорно ткиво и дифузна склероза на мозокот.

Оштетување на кожата
Лојните аденоми на лицето се појавуваат како плажа со црвеникави дамки или дамки распоредени во форма на пеперутка на образите и брадата. Најчесто се јавуваат кај адолесценти.
Хипомелански макули (во конфети) - области ослободени од меланин и се појавуваат на површината на кожата во форма на светли дамки, за разлика од нормалниот изглед на кожата. Тие се единствениот видлив знак на туберозна склероза од раѓање.
Shagreen дамки - малку покачена плоча, жолтеникава, груба на допир слична на пржената кожа, лоцирана во лумбосакралниот регион
Коените тумори со дијаметар од 3-4 мм се појавуваат подјазични или периунгвални по пубертетот
Дамките од кафе имаат млеко и може да биде присутен и делумен албинизам.

Бубрежно оштетување - ангиомиолипоома - честа причина за хематурија, болка во крилото и ретроперитонеална хеморагија во зрелоста. Полицистична бубрежна болест се јавува после породувањето или во раното детство предизвикува бубрежна хипертензија и бубрежна инсуфициенција.

Оштетување на белите дробови - типично за 2 и 3 децении со: диспнеа, пневмоторакс, хилоторакс и често мешани со пулмонален емфизем кај пушачи.

Оштетување на срцето - во форма на рабдомиоми (тумори на напречно-мускулно ткиво) кои се јавуваат во втората половина на интраутериниот живот и генерално се повлекуваат по раѓањето, но можат да траат и да предизвикаат аритмии. Срцевите компликации се специфични за првата година од животот. Рабдомиомот може да се открие со ултразвук од 20-тата недела од интраутериниот живот, што е многу редок тумор врз основа на кој може да се утврди дијагноза на туберозна склероза, особено ако има хередо-колатерален претходник.

Оштетување на окото- астроцитен хамартом (лезија на мрежницата), колобома, ангиофиброма на очните капаци, папиларен едем.

Оштетување на забите и гингивата - кариес, гингивални миома

Дијагностички

Главни дијагностички критериуми:

Ангиофиброми на лицето или на челото
Миоми на ноктите или периунгвалните
Најмалку 3 хипомелански макули
Пит Шегрин
Повеќе мрежнични нодуларни хамартоми
Кортикални клубени и дифузна склероза на мозокот
Субепендимални нодули
Гигантски субепендимални клеточни астроцитоми
Срцеви рабдомиоми
лимфангиолеомиоматоза
Бубрежни ангиомиолипоми

Мали дијагностички критериуми

Повеќе шуплини во забната глеѓ (кариес)
Хамартоматозни полипи во ректумот
Радиолошки потврдени коскени цисти
Хистопатолошки потврдени не-бубрежни хамартоми
Акромна дамка во мрежницата
Повеќе бубрежни цисти
Кожни дамки во конфети
Радијално продолжување на церебралната бела маса - радиолошка потврда
Гингивални миома

Дефинитивна дијагноза на туберозна склероза се наведува дали пациентот се среќава два главни критериуми или еден главен критериум и два помали.
Веројатна дијагноза - 1 голем критериум + 1 помал критериум
Можна дијагноза - 1 главен критериум или два помали критериуми

Диференцијална дијагноза
- неврофиброматоза, синдром на фон Хипел-Линдау, други тумори на мозокот, епилепсија, западен синдром, изолирани ангиомлипоми, изолирана лимфангиолеомиоматоза, витилиго, акни вулгарис, дигитална фиброматоза во детството

Параклинички прегледи
Генетско тестирање и пренатално тестирање - 75-80% специфичност на откривање на мутација. Негативен генетски тест не ја исклучува дијагнозата на туберозна склероза, особено ако пациентот ги исполнува дијагностичките критериуми.

Тестови за сликање
КТ или мозочна магнетна резонанца - идентификација на гигантски субепендимални клеточни астроцитоми пред почетокот на хидроцефалусот, како и идентификација на кортикалните туберкули и васкуларните малформации. МНР е супериорен во однос на КТ при откривање на астроцитоми, кортикални туберкули и васкуларни абнормалности. КТ многу точно ги детектира депозитите на калциум во мозокот.
Ултразвук на бубрезите - откривање на ангиомиолипоми и бубрежни цисти. Мали бубрежни цисти и ангиомиолипоми обично стануваат евидентни по пубертетот, затоа е потребно МНР за нивно откривање на рана возраст.
Ехокардиограм - идентификација на срцеви рабдомиоми, вентрикуларна систолна дисфункција, wallидни кинетички аномалии и валвуларни аномалии
Електроенцефалограм - кај пациенти со напади
Електрокардиограм - откривање на аритмии