Упатствата за NICE даваат голем број препораки за принципите на третман кај нарушувања

Упатствата за NICE нудат низа препораки за принципите на третман кај психотични нарушувања и шизофренија, како во акутната фаза, така и за спречување на релапси.

1. Терапевтски опции на прва психотична епизода:

орални антипсихотични лекови, во врска со:
психолошки интервенции (семејни интервенции и индивидуална когнитивно-бихевиорална терапија)

Луѓето кои страдаат од прва психотична епизода и кои сакаат да пробаат само психолошки терапии, треба да се советуваат дека се поефикасни кога се комбинираат со антипсихотични лекови. Ако лицето сè уште сака да проба психолошки интервенции без антипсихотични лекови:

мора да се понудат семејни интервенции и когнитивно-бихевиорални терапии
во рок од еден месец (или помалку) треба да се прегледаат опциите за третман, вклучително и воведување на антипсихотични лекови
редовно следење на симптомите, нарушување на функционирањето (вклучувајќи образование, обука и професионално функционирање) мора да се продолжи.

Избор на антипсихотични лекови за првата психотична епизода:

При избор на антипсихотични лекови, мора да се земат предвид голем број индивидуални фактори, како и можните несакани ефекти, за секој пациент:

метаболички (вклучувајќи го и ризикот од зголемување на телесната тежина и дијабетес)
екстрапирамидални несакани ефекти (акатизија-анксиозност, дискинезија и дистонија)
кардиоваскуларни несакани ефекти (вклучително и продолжување на QT на EKG)
хормонален (зголемување на концентрацијата на пролактин во плазмата)
други фактори (вклучувајќи непријатни субјективни фактори)

Пред да започнете со антипсихотичен третман, потребни се следниве испитувања:

телесна тежина
обем на струкот
пулс и крвен притисок
гликемија, гликолизиран хемоглобин, липиден профил и нивоа на пролактин
проценка на какви било абнормални движења
исхрана, диета и ниво на физичка активност
електрокардиограм (EKG), особено ако: е наведено на упатството за ливче, постои познат кардиоваскуларен ризик, има историја на кардиоваскуларни заболувања или ако пациентот е хоспитализиран.

Антипсихотичните лекови остануваат основен третман за психотични нарушувања и шизофренија. Постојат силни докази за нивната ефикасност, како во третманот на акутни психотични епизоди, така и во спречувањето на рецидивите. Сепак, и покрај овие проблеми, постојат голем број прашања што треба да се разгледаат. Голем број на пациенти имаат слаб одговор на конвенционалните антипсихотици и продолжуваат да имаат психотични симптоми под овие лекови. Покрај тоа, конвенционалните (типични) антипсихотици се поврзани со зголемена инциденца на несакани ефекти, вклучително седација, летаргија, зголемување на телесната тежина и сексуална дисфункција, но исто така и со многу несакани ефекти наречени нарушувања на движењето, од кои некои траат и на долг рок.

Меѓу типичните (прва генерација) антипсихотици, најчесто користени се: Халоперидол, Зуклопентиксол, Флупентиксол, Левомепромазин, Хлорпромазин, Флуфеназин.

Како одговор на ограничената ефикасност и екстензивните несакани ефекти на антипсихотиците од првата генерација, откриени се и развиени (атипични) антипсихотични лекови од втора генерација кои се сметаат за поефикасни и имаат помалку несакани ефекти како што се нарушувања во движењето. Меѓутоа, во сегашната пракса, овие аспекти мора внимателно да се мерат од секој специјалист, бидејќи тие имаат и други несакани ефекти, како што се зголемување на телесната тежина и други метаболички проблеми кои можат да го зголемат ризикот од дијабетес тип II и кардиоваскуларни болести.

Најчесто користени атипични антипсихотици (втора генерација) се: Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин, Арипипразол, Амисулприд, Палиперидон, Сертиндол, Зипрасидон, Клозапин.

Антипсихотичниот третман треба да се дискутира со секој пациент, особено во однос на несаканите ефекти што секој пациент е подготвен да ги толерира.

Важно е да се утврдат индикациите, но исто така и очекуваните придобивки и ризици од орални антипсихотици, како и проценетото време за ублажување на симптомите, но и појавата на несакани ефекти.

На почетокот на третманот, се препорачуваат минимални терапевтски дози, кои потоа ќе се зголемуваат постепено, во границите наметнати со важечките упатства и упатството за употреба на секој лек.

Секој избран антипсихотичен лек треба да се администрира во оптимални дози најмалку 4-6 недели пред да се оцени одговорот.

Не се препорачува "вчитувачка доза" на антипсихотични лекови (честопати се нарекува "брза невролептизација").

Не се препорачува да се иницира со комбинација на антипсихотици, освен за кратки периоди, на пр. кога се менува антипсихотикот.

За време на третманот со антипсихотици, особено на почетокот од него, потребно е да се следат:

одговор на третманот, вклучувајќи промени во манифестациите и однесувањето
несакани ефекти
телесна тежина - неделно во првите 6 недели, потоа на секои 12 недели, потоа една година по започнувањето на третманот, а потоа на годишно ниво
абдоминален обем - годишно
пулс и крвен притисок - на 12 недели, еднаш годишно, а потоа на годишно ниво
гликоза во крвта, гликолизиран хемоглобин, нивоа на липиди - на 12 недели, еднаш годишно, а потоа на годишно ниво
придржување кон третманот
општо здравје.

Ако симптомите и однесувањето сугерираат афективно психотично нарушување, треба да бидат вклучени и препораки за третман споменати во афективни нарушувања, како што се биполарно растројство и депресија.

За луѓе кои доживуваат а акутно или повторливо влошување на психотично нарушување или шизофренија:

орални антипсихотични лекови, во врска со:
психолошки интервенции (семејни интервенции и индивидуални когнитивно-бихевиорални терапии)

За луѓе кои доживуваат акутна егзацербација или повторување на психотично нарушување или шизофренија, се препорачува орален антипсихотичен лек или ревизија на постојниот лек. Изборот на лекот се врши според препорачаните критериуми како во случај на третман со иницијација. Треба да се земат предвид и клиничкиот одговор и несаканите ефекти на пациентот на сегашниот и претходниот третман.

Фармаколошка превенција на релапси

Бидејќи нема сигурни предвидувачи на прогноза или одговор на болеста, упатствата на NICE препорачуваат фармаколошка превенција на релапси за секој пациент дијагностициран со шизофренија. Единствени можни исклучоци се луѓе со многу кратки психотични епизоди, без негативни психосоцијални последици, како и ретки случаи на пациенти за кои сите постоечки антипсихотици претставуваат значителен ризик за нивното здравје.

Психолошки и психо-социјални интервенции:

Когнитивно-бихевиорални терапии за закрепнување на лица со постојани позитивни и негативни симптоми, но и за лица во ремисија
Семејни интервенции за роднини на лица со психоза или шизофренија кои живеат со нив или се тесно поврзани со нив. Семејните интервенции можат да бидат особено корисни за роднини на пациенти кои имаат висок релапс или ризик од релапс или кои имаат постојани симптоми на болеста.

Депото/инјектирање со продолжено ослободување антипсихотични лекови

Тоа е индицирано за лица со психоза или шизофренија кои:

претпочитаат ваков вид на третман по акутна епизода
избегнувајте или не се приврзани на орални антипсихотични лекови (со или без намера)

При започнување на овој вид лекови:

треба да се земат предвид склоноста и ставот на пациентот кон начинот на администрација (редовни интрамускулни инјекции)
треба да се земат предвид истите препорачани критериуми за орални антипсихотици, особено односот ризик-корист
првично се користи мала доза за тестирање, како што е наведено во упатството за употреба или упатствата за препишување.

Интервенции за лица чија состојба не реагирала соодветно на третманот

За луѓе со дијагностицирана шизофренија кои не реагирале доволно на фармаколошки или психолошки третман:

повторна проценка на дијагнозата
воспоставување усогласеност на пациентот со антипсихотичен третман, пропишан во соодветна доза, за точен временски период
проценка на вработувањето во психолошки третман и повторно осигурување дека му е обезбедено на пациентот, според овој водич. Доколку се случила семејна интервенција, се предлага когнитивно-бихевиорална терапија; ако ова е исто така спроведено, се препорачува семејна интервенција за луѓе кои се блиски до нивните семејства.
разгледување на други причини за неодговор, како што се употреба на супстанции (вклучувајќи алкохол) или истовремена употреба на други лекови за физички заболувања.

Клозапин се препорачува за лица со шизофренија чија болест не реагирала доволно на третманот, и покрај сукцесивната употреба на соодветни дози од најмалку 2 различни антипсихотици. Барем еден од антипсихотиците мора да биде антипсихотик од втора генерација, со исклучок на клозапин.

За луѓето со шизофренија кои не реагирале доволно на клозапин во соодветни дози, треба да се разгледа мерење на терапевтското ниво на супстанцијата во плазмата пред да се додаде друг антипсихотик за да се зголеми дејството на клозапин.