Употреба на низок молекуларен хепарин (LMWH) во бременост и хранење со дојка
1 ПРИМЕНА НА НИСКИОТ МОЛЕКУЛАРЕН ХЕПАРИН (LMWH) ВО Бременост и медицинска сестра VTE-профилакса и терапија Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
2 СОДРИНА Бременост и преглед на ВТЕ 3 Ризик од тромбоза 4 Патофизиологија 5 Тромбоза профилакса Камен-темелници на VTE превенција 6 Проценка на ризик 7 Проценка на ризик со помош на системот за бодување RCOG 8 Време на проценка на ризик 10 Антенатална тромбоза профилакса RCOG упатство 11 препораки за прилагодена ризик/или тромбофилија 12 Постнатална тромбоза профилакса RCOG упатство 13 AWMF S3 упатство 14 VTE терапија RCOG упатство 15 S2 упатство и препораки на GTH 16 Препораки за прекинување и продолжување на антикоагулацијата при породување/царски рез 17 Антикоагулација за време на бременост и лактација VTE профилакса и терапија 18 Преглед на LMWH 19 упатства 20 LMWH во бременост Општо 21 Ситуација на студијата 22 2 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
3 БРЕМЕНОСТ И ВТЕ Венскиот тромбоемболизам (ВТЕ) е една од најчестите причини за мајчинска смрт ширум светот. 1 Бремените жени ширум светот умираат секоја година од ВТЕ 1 Во индустриски развиените земји, процентот на ВТЕ кај директни смртни случаи на мајки е 13,8% 1 Смртноста на мајката како резултат на ВТЕ во индустриски развиените земји е помеѓу 0,4 1,6/бременост 2 Во последните 30 години Инциденцата на ВТЕ значително се зголеми. Ова делумно се должи на зголемување на фреквенцијата на царски рез и зголемување на бремени жени со фактори на ризик (како што се веќе постоечки кардиоваскуларни заболувања, БМИ 30 кг/м 2). 3 Сепак, морталитетот и морбидитетот како резултат на ВТЕ може потенцијално да се избегнат, бидејќи факторите на ризик може да се идентификуваат кај повеќе од 3/4 од жените и затоа можат да имаат корист од соодветна профилакса на ВТЕ. 1. Кажете Л и сор. Lancet Glob Health 2014; 2: e329-e Mc Lintock C. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 29: Rath W et al. З раѓање неонатална 2016 година; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
4 РИЗИК НА БРЕМЕНОСТ И ВТЕ ТРОМБОЗА Ризикот од длабока венска тромбоза (ДВТ) и/или белодробна емболија (ПЕ) е околу пет пати поголем за време на бременоста и постои во сите триместари од бременоста. Ризикот после породувањето се зголемува до 15 пати околу 6 недели во споредба со небремени жени. 1-2 Ризикот кај бремена жена за ВТЕ 0,2% фатално ПЕ е приближно 0,002%. 3 Кохортната студија покажува инциденца на ВТЕ од 5-12/антенатална бременост 3-7/постнатална бременост 4 2/3 од длабоки венски тромбози (ДВТ) се јавуваат пред породување% на белодробни емболии (ПЕ) во пуерпериумот 6 1. Rath W et al . З раѓање неонатална 2016 година; 220: Хајт ЈА и сор. Ен Интер Интер. 2005; 143: Упатство за AWMF 003/001 (S3): Профилакса на венски тромбоемболизам. 2. целосно ревидирано издание, статус: Boorjeily G et al. Лансет 2010; 375: Реј ЈГ и Чан В.С. Акушер Гинекол Surv 1999; 54: Упатство за зелено-топ RCOG бр. 37а. Намалување на ризикот од венски тромбоемболизам за време на бременоста и пуерпериумот. RCOG; Април Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
6 ПРОФИЛАКИСКИ ПРОФИЛАКИСКИ ПОСТАВИ НА КОСТОРИ НА ВТЕ ПРЕВЕНЦИЈА 1 Индивидуално, навремено и внимателно раслојување на ризикот од диспозитивни (постоечки) и изложености (новонастанати/привремени) фактори на ризик во бременоста Препораки за профилакса на тромбоемболизам прилагодени на лекови, засновани на профилакса на VTE Консензусни изјави од експерти, бидејќи поради етички проблем, доказ за големи потенцијални рандомизирани студии не е возможен Rath W et al. З раѓање неонатална 2016 година; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
7 ОЦЕНУВАЕ НА РИЗИКОТ НА ТРОМБОЗАТА НА ПРОФИЛАКСИТА Кога се одлучува дали да се спроведе профилакса на тромбоза за време на бременоста, потребно е да се утврди индивидуалниот ризик од тромбоза лична историја без наследен тромбофилен ризик Бремени жени со повторени спонтани абортуси или тешка прееклампсија/синдром на HELLP и тромбофилија (вродена, стекната) без лична историја на тромбоза Бремени жени со лична историја на хомозиготен фактор V Мутација на Лајден Бремени жени со низок ризик и дополнителни фактори на ризик Дебелина, прееклампсија, инфекција, врзана за кревет) Бремени жени со лична историја на повторена тромбоза Бремени жени со хомозиготен фактор V Лајден мутација или комбинирани тромбофилни фактори и Th Лична историја на ромбоза 1. Упатство за AWMF 003/001 (S3): Профилакса на венски тромбоемболизам. 2-то целосно ревидирано издание, статус: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
10 ВРЕМЕНИЦИ НА ПРОФИЛАКСА НА ТРОМБОЗА ВО ПРОЦЕНКА НА РИЗИКОТ Ризикот од ВТЕ може значително да се промени за време на бременоста и за време на пуерпериумот. 1 Затоа, ризикот треба да се евидентира во следните времиња и да се документира соодветно: u за сите жени во рана бременост или пред планирана бременост (степен Ц) u во случај на хоспитализација во болница, без оглед на причината и во случај на интеркурентни болести (на пр. Инфекции ) (Степен Ц) Хоспитализацијата го зголемува ризикот од прва манифестација на ВТЕ до 18 пати, особено кај бремени жени во III. Триместар и> 35 години. u непосредно пред или по раѓањето (одделение Ц) 1. RCOG Зелено-топ упатство бр. 37а. Намалување на ризикот од венски тромбоемболизам за време на бременоста и пуерпериумот. RCOG; Април Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
15 ВТЕ ТЕРАПИЈА УПАТСТВО RCOG 1 Доколку постои клинички оправдано сомневање за ДВТ или ПЕ, терапијата со ЛМВХ треба да се започне веднаш се додека дијагнозата не се исклучи со објективно тестирање, освен ако третманот не е контраиндициран. (Одделение Б) LMWH треба да се дозира според телесната тежина, врз основа на тежината на жената на почетокот или на почетокот на бременоста. Нема доволно докази за препорака на дозирање еднаш или двапати на ден. (Степен Ц) Третманот со терапевтски дози на поткожен LMWH треба да се спроведува за време на остатокот од бременоста и најмалку 6 недели постнатално. Третманот треба да трае вкупно најмалку 3 месеци. (Одделение Б) 1. Упатство за зелените терени RCOG бр. 37б Тромбоемболична болест кај бременост и порпериум: Акутно управување. RCOG; Април Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
19 АНТИКОАГУЛАЦИЈА ВО БРЕМЕНОСТ И ДОЕЕ ПРЕГЛЕД НА ЛМВХ Еноксапарин Далтепарин Бемипарин Надропарин БРЕМЕНОСТ Преку преминување на плацентата, нема не се познати ограничени податоци, достапни за тоа, фототоксичност/тератогеност, нема докази за експерименти со животни, нема докази за експерименти со животни, нема докази за експерименти со животни по внимателна проценка на ризик-корист, доколку е клинички потребно, се советува претпазливост, освен ако придобивката не е поголема од ризикот. Употреба кај бремени жени со вештачки срцеви залистоци не е соодветно испитана, не се препорачува адекватно истражена. Доењето со мајчино млеко во животни експерименти минимални количини, не се апсорбира орално мала, орална апсорпција, екстремно ниска недоволна достапна информација Информациите се ограничени, не се препорачува употреба. Информации според техничките информации. Тековните технички информации достапни на 19 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
21 LMWH ВО ОПШТ ОСТЕОПОРОЗА РИЗИК НА БРЕМЕНОСТ нема значително намалување на густината на коските со администрација на LMWH 1, 2, 3 кај бремени жени ТИП II-ТРОМБОЦИТОПЕНИЈА ПРЕДИЗВИКА НА ХЕПАРИН (ХИТ-II) ХИТ-II кај бремени жени исклучително редок 2 значително помал ризик од ХИТ-II LMWH (во 15 студии немаше случај на LMWH-поврзан HIT-II во бремености) 3 1. Le Templier G и Rodger MA. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: Линеман Б. и др. Васа. 2016 година; 45 (2): Грир ИА и Нелсон-Пирси Ц. Крв 2005; 106: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
22 LMWH СО СТУДИЈА ЗА БРЕМЕНОСТ Ефикасноста и безбедноста на LMWH за профилакса на ВТЕ 1,2,3 и за третман на ВТЕ настани 1,4,5,6 кај бремени жени се добро проучени. Податоци за употреба на LMWH за време на бременоста до еноксапарин тинзапарин далтепарин сертопарин надропарин ревипарин ревипарин 1,5% n = 42 еноксапарин 46% n = тинзапарин 0,2% n = 3 надопарин 19,5% n = 530 сертопарин 3,8% n = 108 Далтепарин 29% n = 789 Процентуална распределба на апликациите за LMWH во бременоста објавена до декември 2003 година и евидентирана во систематска проценка (N = 2.719) Мод. Според Грир ИА и Нелсон-Пирси Ц. Крв Грејер ИА, Нелсон-Пирси C. Крв 2005; 106: Баин Е и сор. База на податоци за Кохран ЦД ЦД ЦД Гото М и сор. Тајванецот Г Онестет гинекол 2015; 54: Ромуалди Е и сор. Ј Тромб Хаемост 2013; 11: Воке Ј и сор. Br J Haematol 2007; 139: Knight M. BJOG 2008; 115: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
ТЕКОВНИ ОБЈАВУВАА ЗА БРЕМЕНОСТ ВО ТЕКОВНИ Публикации за употреба на LMWH за време на бременост до еноксапарин далтепарин надропарин надропарин 9,8% n = 47 тертопарин 1,5% n = 7 бемипарин 0,8% n = 4 сертопарин бемипарин далтепарин 23,5% n = 113 еноксапарин 64,4% n = 309 Процентуална распределба на публикациите за употреба на LMWH во бременоста евидентирани во PubMed.Заклучок Повеќето публикации за употреба на LMWH во бременоста се за еноксапарин, проследено со далтепарин. 1. Истражување на PubMed (термин за пребарување бременост), статус 01/Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03