ВОДИЧ од 16 септември 2010 година за медицинска пракса за специјалитет на гастроентерологија -

-------------
*) Одобрено со налог бр. 1.216/2010 објавена во Службен весник на Романија, Дел I, бр. 723 од 29 октомври 2010 година.

2010

Changes Каналски промени: камења, стенози, дилатации, секундарни гранки, комуникативни псевдоцисти
■ Паренхимски промени: калцификации
■ Компликации: CBP стеноза

- Терапевтска вредност
Хистолошки - од EUS или хируршки биопсии: уништување на ацини, проширување на канали, фиброза, воспалителни инфилтрати.

Позитивен ГД на егзокрина хронична инсуфициенција на панкреасот
Клинички - дијареја, стеатореја, губење на тежината, непријатност во стомакот, надуеност
- клинички знаци на малапсорпција на витамини растворливи во масти А, Д, Е, К.
Биолошки: - тест на секретин - ЦКК (тежок, инвазивен, ограничен пристап)
- фекална еластаза 1 (?)
и.
ii.> 200 mcg/g измет → нормално
iii.100-200 mcg/g измет, што укажува на инсуфициенција на панкреасот ако има други критериуми
- Стимулација на секретин во MRCP - за лесни форми на компјутер

Позитивен ДГ на ендокрина панкреасна инсуфициенција
Biologic- TTGO, гликемија

Етиолошки ДГ
- Алкохолни (70-80%), наследни, автоимуни, идиопатски (10-20%), опструктивни (тумори, лузни, дивизија на панкреас, дисфункција на сфинктер Oddi), ретки причини: хиперкалцемија, хипертриглицеридемија, лекови, ренална инсуфициенција
Генетско тестирање - PRSS1 катјонски мутации на трипсиноген ген за наследен хроничен панкреатит
Правци
- Рекурентни епизоди на акутен панкреатит без етиологија
- Хроничен идиопатски панкреатит
- Семејна историја на панкреатит кај роднини од прв степен (родители, деца) или роднини од втор степен (чичковци, тетки, баби и дедовци);
- Необјаснета епизода на документиран панкреатит во детството што бара хоспитализација
Автоимун панкреатит
1. Типична слика (зголемен панкреас налик на колбаси и дифузни, неправилни стеснети канали на панкреасот) ± серолошки тестови (IgG4, ревматоиден фактор, антилактоферински антитела, карбонска антихиндраза и антинуклеарни)
2. Специфична хистологија - лимфоплазмоцитна воспалителна инфилтрат + интерстицијална фиброза со ацинарна атрофија ± имунофенотипизирање со IgG4- од EUS/хируршка биопсија
3. Регресија на промените во хроничен панкреатит со третман со стероиди
СТЕГНУВАЕ
- може да се користи класификацијата во Кембриџ (табели II, I)

ТРЕТМАН
1. Третман на акутен почеток
- третманот на пациенти со акутен почеток на компјутер е идентичен со оној на пациентите со ПА со слична етиологија
- повторното воведување на исхраната во корелација со олеснување на симптомите (нормализацијата на серумските панкреасни ензими не е релевантен критериум). Започнете со храна со малку маснотии.

2. Третман на болка
- потребно е да се процени причината
- акутен почеток, хронична болест без докази за егзацербација, присуство на компликација, присуство на истовремени болести (чир, камења во жолчката)
Чекор третман на болка
1. општи мерки - отстранување на повредите (на пр. Алкохол и пушење), администрација на мали оброци
2. Аналгетици - парацетамол, алгокалмин, пиафен, трамадол ± антидепресив
3. Третман на декомпресивен канал и компликации
4. Симпатектомија - намалена ефикасност кај хроничен панкреатит
- Невролиза на целијачна или торакоскопска плексус
5. Панкреатична хируршка ресекција - индикација - болка без дилатација Ш канал, по откажување на претходните фази на третманот

3. Третман на егзокрина инсуфициенција на панкреасот
3.1 - Панкреасни ензими = панкреатин
Индикација loss губење на тежината поврзано со стеатореја
→ хронична болка (?) (8-неделно испитување)
Доза - се прилагодува на секој пациент
- започнува со 25000 IU липаза/маса mass зголемување на дозата (190000 IU/ден)
цревни заштитени капсули (?), микросфери (?), антисекреторно здружение (?)
3.2 Адјувантна терапија
диета - воздржување од алкохол + воздржување од тутун + квантитативно намалени оброци
додатоци на витамини vitamins витамини растворливи во масти А, Д, Е, К (првично може да се администрираат парентерално)

4. Третман на ендокрина панкреасна инсуфициенција
- Секундарниот дијабетес со компјутер треба да се третира слично како и секој дијабетес
- Посебно внимание треба да се посвети на фактот дека кај пациенти со компјутер може да се ограничи внесувањето храна поради болка - можни хипогликемични напади

5. Третман на декомпресија на каналот и компликации
Цел-Во случај на недостаток на одговор на конзервативен медицински третман, ендоскопскиот третман мора да се смета за прва намера, поради неговата повторливост; Во случај на неуспех, се изведува хируршки третман.
Причини за неуспех на конзервативен медицински третман:
- Проширување на гасоводот Вирсунг
- компликации: псевдоцисти, CBP стеноза, прекин на Вирсунг, дисфункција на сфинктерот на Оди, дуоденална стеноза
5.1. Проширување на гасоводот Вирсунг
Протеза на панкреасните дуктални стенози
- Индикација: симптоматска стеноза (болка, проширување на Вирсунг), особено изолирани проксимални стенози
- Препорака - пластичните протези се менуваат на секои 3 месеци
- Постојана болка при хируршка индикација од 1 година

Екстракција на камења во панкреасните канали
- Индикација: опструктивни камења кај симптоматски пациенти
- Папилотомија со екстракција на камен
- Почетна екстракорпорална литотрипсија, проследена со ендоскопско извлекување на импактираните камења во каналите, со дијаметар поголем од оној на Вирсунг или лоциран низводно од стеноза - метод со ограничена достапност
- Не-одговор → хируршка индикација: wirsungojejunoanasomatosis латеро-латерална

5.2. Третман на псевдоцисти
- Терапевтска индикација
- 1. апсолутна → симптоматска псевдоциста (болка, повраќање), комплицирана (компресија, инфекција, крварење), која расте над 5 см
- 2. релативна → Асимптоматски псевдоцисти:
- над 5 см,
- со постојани димензии над 4 см повеќе од 6 недели,
- со екстрапанкреатични компликации кај оние со хроничен алкохолен панкреатит
- Задолжителен КТ или МРИ претходно за
- Исклучување на цистични неоплазми на панкреасот или бенигни лезии со малиген потенцијал
- Воспоставување комуникација со гасоводот Вирсунг
1. Псевдоцисти кои комуницираат со каналот Вирсунг - ендоскопска панкреасна протеза или (во случај на недостапност) хируршка интервенција: Y α циклус цистојестономија во Ру, гастро циста - или дуоденостомија
2. Псевдоцистите кои не комуницираат со каналот Вирсунг
Минимално инвазивна - ефикасност ограничена на важна некротична содржина на псевдоцисти

- а. трансмурална ендоскопска дренажа (цистогастростома или цистодододеностом)
- конвенционална ендоскопска - компресивна псевдоциста на дигестивниот тракт, без знаци на портална хипертензија
- ехоендоскопски-псевдоцисти на помалку од 1,5 см од theидот на дигестивниот тракт, дури и во присуство на портална хипертензија
- б. перкутана дренажа - едноокуларни псевдоцисти лоцирани на ниво на опашка или тело на панкреас, без ендоскопски можности за дренажа или ризик од хируршка дренажа
Поврзаниот третман на транспапиларно-трансмурална дренажа може да се изврши во оправдани случаи.
Хируршки - во случај на значителна некротична содржина на псевдоцисти или вискозна гнојна содржина или неуспех на минимално инвазивен третман

5.3. Главна стеноза на жолчните канали
Без третман за проширување на ЦБП без покачени ензими на холестаза - следење на тестовите на црниот дроб на 6 месеци
Индикација за третман
1. Ако алкална фосфатаза> 2xN за 1 месец + неоплазма беше исклучена (КТ, EUS)
- Привремена (6 недели - 3 месеци) → ендоскопска протеза на ефикасност на ЦБП 1 година по повлекувањето на
- дефинитивна → хируршка интервенција - холедокодуоденонанастомоза
2. Ако има знаци на ангиоколитис или прогресија на стеноза при преглед на слики - хирургија

5.4. Дисфункцијата на сфинктерот на Оди мора да биде документирана манометриски
- Сфинктеротомија + протеза

5.5. Руптура на панкреатичниот канал
- Ендоскопска протеза
- одржува 6 недели (?)
- Хируршка ресекција во случај на терапевтски неуспех

5.6. Дуоденална стеноза
Хируршки третман

6. Профилакса на релапс
Цел - спречување на болка
- подобрување на малдигестијата предизвикана од егзокрина панкреасна инсуфициенција
- етиолошки третман на не-етанолни методи на компјутер - апстиненција од алкохол и тутун
- администрација на квантитативно намалени оброци
- специфичен третман на не-етанолни компјутери (доколку ги има)

Табела I. Класификација на M-ANNHEIM на хроничен панкреатит:
Дефинираниот хроничен панкреатит се заснова на еден или повеќе од следниве критериуми:
1. Панкреасни калцификации;
2. Умерени или тешки дуктални дилатации (според Кембриџ класификацијата);
3. Умерена или тешка егзокрина инсуфициенција, дефинирана како панкреасна стеатореја намалена со додаток на панкреасните ензими;
4. Типична хистологија на соодветен примерок од ткиво.
Веројатно хроничен панкреатит се заснова на еден или повеќе од дополнителните критериуми:
1. Мали дуктални промени (според Кембриџ класификацијата);
2. Рекурентна или постојана псевдоциста;
3. Патолошки тестови на егзокрина панкреатична инсуфициенција (тест за еластаза 1, секретин или секретин-панкреосимин);
4. Ендокрино оштетување (тест за абнормална толеранција на глукоза).
Хроничен граничен панкреатит е дефиниран како типична клиничка историја на хроничен панкреатит, но без дополнителни критериуми за дефиниран или веројатен хроничен панкреатит.
Оваа форма се смета за прва епизода на акутен панкреатит со или без
1. Семејна историја на заболување на панкреасот (акутен панкреатит или рак на панкреас) или
2. фактори на ризик.

Табела II. Кембриџ класификација на морфологија на панкреас оценета од САД и КТ
Нормално - Главен панкреатичен канал
Equivoc- Една од следниве промени:
Проширен главен панкреасен канал 2-4 мм
Мало зголемување на панкреасот (до 2x во споредба со нормалното)
Хетероген паренхим
Мали шуплини
Неправилни канали
Акутен фокален панкреатит
Зголемување на ехогеноста на wallsидовите на главниот панкреатичен канал
Неправилност на контурата на главата/телото
Мали промени-≥ 2 од горенаведените промени
Умерени промени - исто како и со светлосните промени
Тешки промени - Како и досега, плус 1 промена од ≥ од следново:
Големи шуплини> 10 мм
Зголемување на панкреасот> 2x во споредба со нормалното
Дефекти или камења во интрадукалното полнење
Дуктална опструкција, стеноза или неправилности
Инвазија на соседните органи

Табела III. Критериуми на ЕУС за хроничен панкреатит:
Дуктални промени:
1. Големина на Вирсунг> 3 мм
2. Неправилен панкреатичен канал
3. Интраканални хиперехоични слики
4. ypeидови на хиперехоичен канал
5. Проширување на секундарните гранки на каналот
Паренхимски промени:
1. Мали хиперехоични точки 1-3 мм
Големи хиперехоични точки
2. Хиперехоични линии
3. Шуплини> 5 мм трансонични
4. Псевдолобуларност

Табела IV. ERCP во хроничен панкреатит:
1. Нормален панкреатограм.
2. Еквивокална - помалку од 3 абнормални странични гранки
3. Малку - повеќе од 3 абнормални странични гранки.
4. Умерено - Изменети странични гранки + главен канал
5. Тешка - Секоја од горенаведените промени + една или повеќе од следниве:
- шуплини> 10 мм
- дефекти на интрадуктално полнење
- компјутер
- стеноза
- важни неправилности на Вирсунг
- интересни соседни органи.
Кога штетата е од интерес