Водич за болести на ендокринологија на остеопороза

водич

остеопороза е состојба што спаѓа во категоријата на болести „тивок убиец“ и која се состои од при промена на количината (намалување на густината на минералите во коските - БМД) и квалитетот на коските (промена на микроархитектурата на коските и не-колагенската протеинска матрица во нивниот состав) што го одредуваат кршливост на коските? и зголемен ризик од фрактури.

СЗО ја дефинира остеопорозата во услови на БМД под -2,5 стандардни отстапувања, во споредба со просекот на здрави луѓе на возраст од 25 години (кога коскената престолнина е максимална). Остеопорозата е честа кај жените во менопауза, но може да се појави кај секој (вклучително и кај маж) со хормонална нерамнотежа, хронични заболувања или третмани со остеопенија. Оваа болест значително го менува квалитетот на животот на заболените пациенти поради хронична болка и ризик од фрактури. Причината за остеопороза е нерамнотежата помеѓу ресорпцијата и минерализацијата на коските, што се влошува како што старееме: така, коскениот капитал на една личност рапидно се зголемува до возраст од 25-30 години (кога е максимален), а потоа поминува низ плато до 45-50 години, по што почнува да се намалува за 0,5-1% на годишно ниво (загуба поврзана со возраста); падот на коскената минерална густина е уште поголем кај жените во менопауза (1-2% годишно), како резултат на губење на коскениот анаболен ефект на естрогенските хормони.

Епидемиолошки податоци и важноста на остеопорозата

На светско ниво, се проценува дека има околу 10 милиони луѓе со остеопороза, и други 34 милиони со низок БМД (во фаза на остеопенија).

Секоја година, повеќе од 1,5 милиони фрактури се случуваат во САД поради остеопороза. Околу 90% од сите фрактури на колк и 'рбет се поврзани со остеопороза.

Ризикот за скршеници во текот на животот на колкот, 'рбетот или дисталната подлактица е 40% кај жени од Кавказ и 13% кај мажи од Кавказ.

Ризикот од фрактура е генерално поголем кај жените отколку кај мажите, бидејќи менопаузата се јавува порано - околу 50-та година од животот, и се карактеризира со остар пад на нивото на естроген, во споредба со андропаузата, што се јавува подоцна - на 70-80 години и што не поврзува сериозно опаѓање на хормоните (имајќи предвид дека половите хормони - и машки и женски - имаат важна анаболна улога во коските).

И покрај фактот дека фрактури на колк се поретки кај Азијците отколку кај Кавказците, 33% од сите остеопоротични фрактури се јавуваат во Азија (веројатно поради големината на населението).

Остеопорозата е важна поради ризикот од фрактура што ја поврзува и има голема стапка на морбидитет и морталитет, особено кај популацијата над 60 години. Остеопоротичните фрактури најчесто вклучуваат феморален врат, тела на пршлени и подлактица (околу 90% од фрактурите со овие локации се припишуваат на остеопороза). Пациентите со остеопороза, исто така, можат да претрпат фрактури во хумерусот, ребрата, карлицата, глуждот или клучната коска (помеѓу 50 и 70% од нив се кршливи фрактури при остеопороза).

Остеопоротичните фрактури се голем јавен здравствен проблем. Нивната инциденца е 2 пати поголема од онаа на коронарните и цереброваскуларните несреќи заедно.

Важноста на фрактурите на колкот лежи во фактот дека тие асоцираат на морбидитет и зголемена смртност. Инциденцата кај жени помеѓу 65 и 69 години е 2: 1000 пациенти-години, а во возрасната категорија 80-84 години од 26 до 1000 пациенти-години. Во САД, стапката на смртност на хоспитализирани пациенти поради фрактура на колк е 20% во првата година. Покрај тоа, 20% од пациентите со историја на фрактура на колк појас бараат домашна нега и 50% од преживеаните никогаш нема да ја повратат подвижноста. Трошоците доделени на пациент со фрактура на колк се слични на трошоците потребни за нега на пациент со мозочен удар.

  • Фрактури на пршлени

Фрактури на 'рбетници се населби со намалување на повеќе од 20% или 4 mm во висината на' рбетниот дел од телото. Нивната инциденца е ниска под 50 години, но експоненцијално се зголемува по оваа возраст. Најчеста локација е тораколумбарниот спој (T12-L1) и средниот дел од торакалниот 'рбет. Фрактури на пршлени претставуваат најголем процент од сите фрактури на остеопороза и „предвидуваат“ понатамошни компликации на болеста: околу 50% од пациентите кои страдаат од фрактура на пршлен подоцна ќе направат други фрактури. Намалувањето на висината секундарно на фрактура на пршлено тело може да доведе и до нарушувања на дишењето (поради нарушена динамика на градниот кош) и до депресивни манифестации генерирани од грозниот изглед. На крај, но не и најмалку важно, фрактурата на 'рбетниот мозок вклучува 6-8 недели силна болка и зголемување на морбидитетот во споредба со општата популација.

  • Фрактури на подлактицата

Фрактури на подлактицата се јавуваат најрано кај остеопоротични пациенти. Нивната инциденца рапидно се зголемува кај жени веднаш по менопаузата и достигнува висорамнина по 60 години (возраст на која се зголемува фреквенцијата на фрактури на вратот на бедрената коска, поради склоноста на старите лица да паѓаат на колкот). Womenените со фрактури на дистален радиус се обично слаби жени со мала јачина во мускулите на трицепсот.

  • Низок BMD
  • напредната возраст
  • женски пол
  • етничка припадност (бела раса, кавкаски)
  • семејна историја на остеопороза
  • лична или семејна историја на метаболичко заболување на коските
  • историја на фрактура до мала траума
  • намалено изложување на сонце (главен извор на витамин Д е ендогената синтеза, која започнува во кожата)
  • хипогонадизам: кај жени - билатерална оваректомија, хемотерапија, третман со инхибитори на ароматаза, анорексија нервоза, аменореа предизвикана од вежбање, кај мажи - синдром на Клинефелтер, орхидектомија, Калман синдром, кај двата пола - хемохроматоза, третман со аналози на GnRH, дисгенеза заболувања на хипофизата
  • ендокрини пореметувања: хипертироидизам имаат терапија за замена на тироидните хормони (тироидните хормони го зголемуваат прометот на коските), хиперпаратироидизам, хиперкортицизам - ендогени или јатрогени
  • низок внес на калциум (1. примарна остеопороза (идиопатска)

  • честа појава: тип I (кај жени во менопауза на возраст од 50-65 години) или тип II (сенилен или инволуционерен, кај двата пола над 65 години)
  • на детето и младиот возрасен

2. секундарна остеопороза (во која може да се идентификува одговорна причина за губење на коските) - ренална инсуфициенција, ендокрини заболувања (хипертироидизам, хиперпаратироидизам, хипогонадизам, хиперкортицизам, дијабетес, хиперпролактинемија, акромегалија), дигестивни заболувања (воспалителни болести), примитивна билијарна цироза, хронични синдроми на холестаза, дигестивни ресекции, синдроми на малапсорпција), ревматски заболувања (ревматоиден артритис, анкилозен спондилитис), метаболички и нутриционистички болести (хемохроматоза, порфирија, хомоцистинурија), хематолошки заболувања, леукемија, леукемија генетика (складирање, синдром на Елер-Данлос, Марфанов синдром), лекови (хепарин, метотрексат, антиконвулзиви, кортикостероиди, диуретици, антидијабетици од тиазолидиндион класа, аналози на GnRH), продолжена целосна парентерална исхрана.

Остеопорозата е обично тивка болест, со клинички манифестации обично се јавуваат само кога ќе се појави фрактура. 'Рбетниот компресија може да доведе до радикулитис со компресија на нервните влакна со болка и намалување на подвижноста. Со имобилизација што ја создава, фрактурата на колкот може да биде причина за длабока венска тромбоза, а подоцна и за белодробна тромбоемболија.

Започнува со прецизно мерење на висината на пациентот и споредување со претходната вредност (оптимално со максималната вредност кај младите) - пад од над 5 см е сигурен индикатор за компресија на 'рбетниот столб. Присуството на кифоза и намалувањето на илиокосталното растојание (од крајбрежниот раб до горниот раб на илијачниот гребен), исто така, укажува на страдање на 'рбетот. Лицето на полна месечина, поврзано со стрии, адипозитет на трупот-абдомен, врат од бизон и тенка кожа се многу сугестивни за Кушингов синдром. Сината боја на склерата може да се забележи кај osteogenesis imperfecta. Кај пациенти со стоматолошки проблеми, бројот на изгубени заби е во корелација со губење на БМД. Испитувањето на надворешните гениталии може да открие знаци на хипогонадизам.

  • Истражувања на слики

Конвенционалната радиографија застарила поради ниската точност на методот при дијагностицирање на остеопороза. За да биде видливо на Х-зраци, губењето на коските мора да надмине 30-40%. Корисноста на конвенционалната радиологија при остеопороза се дава со проценка на трабекуларниот изглед на феморалниот врат (индекс Синг), мерење на должината на феморалната оска и нагласување на промените во телата на 'рбетниците, кои се во корелација со остеопорозата.

Ултрасонометријата на коските е комплементарна метода за мерење на коскената густина, која има предности на ниска цена, преносливост и отсуство на зрачење. Времето на скенирање е околу 10 минути. Методот мери 2 параметри - СОС (брзина на ултразвук) и БУА (ублажување на ултразвук на коски) и обезбедува индекс на вкочанетост, што корелира 60-70% со DXA. Ултрасонометриската проценка обично се прави на петицата, но може да се изврши и на тибијата, пателата, дисталниот радиус и проксималните фаланги. Особено е корисно како метод за скрининг; не може да се користи при дијагностицирање на остеопороза поради мала чувствителност.

Квантитативната компјутерска томографија (QCT) е слична на DXA по својата способност да го квантифицира степенот на губење на коските и точно да го процени ризикот од фрактура. За разлика од DXA, QCT обезбедува волуметриско мерење на BMD и прави разлика помеѓу трабекуларната и кортикалната коска. Методот може да го прецени степенот на деминерализација на коските поврзан со возраста или администрација на глукокортикоиди, бидејќи во овие ситуации се зголемува масната компонента на коскената срцевина. Високата цена и повисокото зрачење од DXA (иако пониска од редовната КТ скен) ја ограничуваат широко распространетата употреба на методот.

  • Индикации за мерење на коскената минерална густина

DXA се препорачува за сите жени над 65 години, жени под 65 години во постменопауза или транзиција во менопауза со фактори на ризик од фрактура, мажи над 70 години, мажи под 70 години со фактори на ризик за фрактури, без оглед на пол, оние со фрактура на кршливост, состојби или третмани поврзани со ризик од остеопороза или кои сакаат да се подложат на анти-остеопоротичен третман.

Лабораториските тестови се корисни при проценка на прометот на коските со одредување на обележувачи на остеоформација и остеосорпција и во специфицирање на секундарната причина за остеопороза.

Остеоформните маркери ја рефлектираат синтезата на нова коска од страна на остеобластите и се претставени со: алкална фосфатаза (изоензим на коските), остеокалцин, колаген карбокси-терминален пропептид I

Остеосорпциони маркери ја рефлектираат активноста на остеокластите и деградацијата на колагенот и се претставени со: вкрстено поврзани амино- и карбокси-телопептиди на колаген I (NTX, CTX, бета-крослинкови) во серум или урина, пиридинолин и деоксипиридинолин во урина.

За да се открие секундарната причина за остеопороза, се препорачува да се направат следниве тестови: 25-хидрокси-Д3, вкупен калциум и јонски, серумски фосфор, уреа и креатинин, вкупен протеин и албумин, PTH, TSH, ESR, полови хормони (естрадиол, тестостерон), кортизол серум и урина (и можеби други динамички тестови за хиперкортицизам), киселинско-базна рамнотежа, серумска и уринарна протеинска имуноелектрофореза.

Главната цел на третманот со остеопороза е да се спречат фрактури. Менаџментот на остеопоротични пациенти вклучува борба против факторите на ризик, оптимизирање на начинот на живот и исхраната и фармаколошки третман.

  • избегнувајте пушење и алкохол
  • оптимизирање на внесот на калциум на 1200 mg на ден (500-600 од диета и 500-700 од додатоци) за жени во менопауза
  • дополнување на внесот на витамин Д со 800-1200 IU/ден
  • редовно вежбање (одење, аеробик)

Тоа вклучува антиресорбативни (или антикатаболни) и анаболни лекови за коски:

  • бисфосфонати - алендронат (Фосамакс) 70 mg неделно или 10 mg на ден, ризедронат (Actonel) 35 mg неделно, ибандронат (Bonviva) 100 mg/месец, золедронат (Aclasta)
  • калцитонин (мијалцичен) - ја инхибира активноста на остеокластите
  • естрогени - во мода во раните 1990-ти, нивната употреба падна во неисправност поради ризик од тромбоемболиски настани и карцином на дојка/ендометриум
  • селективни модулатори на рецептори на естроген (SERM) - ралоксифен (Evista) 60 mg/ден; лековите од оваа класа произведуваат различно изразување на гените регулирање на естрогенот во различни ткива, со активирање на некои и инхибиција на други (намалување на ризикот од хормонски зависен карцином на гениталиите)
  • PTH (Teriparatide, Forteo) - единствениот антиостеопоротичен лек кој делува со анаболен ефект
  • анти-РАНКЛ моноклонални антитела (деносумаб)
  • стронциум ранелат (Осеор) 1 кесичка на ден
  • комбинации - Фосаванс (алендронат + колекалциферол)