Водич за дијагностицирање и лекување за патологија на оперираниот стомак

„Оперираниот стомак“ претставува целост на дигестивниот и општите последици, секундарно на хируршките интервенции што се практикуваат за бенигни или малигни заболувања. Тука ќе ги вклучиме компликациите предизвикани од ваготомија, бидејќи тие се слични, но се јавуваат со различна инциденца. Треба да се спомене дека, во денешно време, сè поретко се среќаваме со оваа патологија.

По гастректомија, секој четврти пациент пријавува постоперативни симптоми и еден од десет пациенти бара лекарска помош. Огромното мнозинство на симптоми се поврзани со оброците, во однос на забрзаниот премин на храната во цревата и е претставено со епигастрична болка или непријатност, дијареја и вазомоторни манифестации. Во тешки случаи, се додава губење на апетит, рана ситост и губење на тежината.

Кога станува збор за страдање по ресекции наметнати од гастрични и дуоденални улкуси, тие можат да се класифицираат според критериумите на Висик:

нема дигестивни симптоми;
спорадични, контролирани од диета симптоми;

III. умерени симптоми, со мала непријатност;

тешки симптоми, страдање мешајќи се во секојдневната активност.

Постоперативните компликации на оперираниот стомак се рани и доцни, во зависност од времето на страдање поврзано со времето на интервенција.

Рани постоперативни компликации

Раните постоперативни компликации се јавуваат во првите четири недели од операцијата. Тие се привилегија на хируршката интервенција и се должат на недостатоците на хируршката техника, претставени со:

- лацерација на областа на конците на ниво на анастомоза;

- страдање на соседните ткива и органи;

- одложено празнење на желудникот (инсуфициенција на евакуација) и гастрична опструкција.

Доцни постоперативни компликации

Тие се појавуваат повеќе од четири недели по операцијата. Тие се поделени на функционални нарушувања и органски нарушувања.

Функционални нарушувања

Синдром на рано фрлање

Пациентите имаат изнемоштени симптоми како што се болка во стомакот или грчеви, дијареја, црвенило, палпитации, потење, чувство на „празна глава“, тахикардија, постурална хипотензија, чувство на „крај“, намалено внимание, симптоми кои се појавуваат околу 30 минути по маса и што се подобрува во клиностатизмот. Патофизиолошките настани се состојат во дистензија на јејунумот од хипертонична цревна содржина, што го одредува брзиот прилив на течноста од вонцелуларниот простор, со неговата контракција; од друга страна, вазоактивните супстанции исто така се ослободуваат поради релаксација на јејуналната јамка. Сето ова доведува до промена на односот на васкуларното корито/волумен, создавајќи слика на хиповолемија.

Практичен став

Дијагнозата се утврдува главно клинички. Транзитот со барит ја истакнува преципитираната евакуација на абатментот на желудникот, кој се празни за 10-15 минути. Тестот за предизвик на дампинг се состои од администрација на хипертонична гликоза, проследено со следење на БП, пулс, хематокрит, гликоза во крвта и симптоми.

Диференцијалната дијагноза се поставува со синдром на аферентна јамка, атонија на желудник, алкален рефлукс гастритис, рекурентен улкус.

Третманот бара препорака на некои хигиенско-диететски мерки: мали, фракциони оброци; диета богата со цврста храна и ниска со моно- и дисахариди; ингестија на мали количини на течности, особено 45-50 минути по оброкот. Веднаш по оброкот, пациентот треба да лежи на грб за да ја забави евакуацијата предизвикана од гравитацијата. Во формуларите кои не реагираат на диететски мерки, се препорачува да се користи октреотид во доза од 50-100 микрограми, 2-3 пати на ден, 30 минути пред оброците. Дампинг синдромот има природна тенденција постепено да се намалува во текот на неколку месеци или години.

Хируршки третман е индициран само во случаи отпорни на медицински третман придружени со прогресивна неухранетост. Операцијата се состои во анизоперисталтичко интерпозирање на јејунална јамка и ваготомија, доколку таа не била извршена при првичната операција или преобразувањето на анастомозата.

Синдром на доцно дампинг

Пациентите доживуваат симптоми на хипогликемија 3 или 4 часа после јадење. Апсорпцијата на глукоза и хипергликемијата предизвикаа несоодветна реакција на инсулин, која е одговорна за доцната хипогликемија.

Клиничките манифестации се јавуваат 2-3 часа по диета богата со јаглеводороди, или често по концентрирани слатки и се состојат од чувство на слабост, вртоглавица, потење, треперење, исклучителна конфузија или кома. Нарушувањата престануваат брзо по ингестија на храна, особено слатки и може да се повторат под исти услови или навидум немотивирани.

Практичен став

Дозирање на гликемија во фиксни интервали и гликозурија овозможуваат истакнување на фазата на хипергликемија и хипогликемија. Дозирањето на инсулин покажува ненадејно зголемување на еден час по јадење и негово одржување 3-4 часа во висок интервал. Радиолошкиот преглед покажува брзо празнење на желудникот.

Диференцијалната дијагноза се поставува со други причини за хипогликемија.

Третманот се состои во намалување на потрошувачката на јаглеводороди. Во формулари кои не реагираат на диететски мерки, се препорачува да се користи октреотид во доза од 50-100 микрограми, 2-3 пати на ден.

Невалидираните форми, кои не реагираат на конзервативен третман, бараат хируршка интервенција, чија цел е да се одложи пристигнувањето на храна во јејунумот и се постигнува со: трансформација на операцијата Билрот II во Билрот I; транспонирање на еферентната јамка на дуоденумот; интерпозиција на антиперисталтичка јејунална јамка помеѓу абатментот на желудникот и дуоденумот или намалување на големината на анастомозата.

Синдром на поврзана јамка

Тој претставува пакет на симптоми по влегувањето на содржината на желудочна храна во аферентната јамка и нивната стагнација во оваа празнина заедно со билиопанкреатичните сокови. Се карактеризира со абнормално дистензија на аферентната јамка, што се јавува кај пациенти со гастрична ресекција и гастро-јејунална анастомоза. Раниот почеток на синдромот на аферентна јамка се должи на хируршки грешки. Доцниот изглед е предизвикан од развој на адхезии со секундарни англации на аферентната јамка или лузни на постоперативни пептични улкуси со формирање на анастомоза уста и олеснување на влегување на гастричната содржина во аферентната јамка. Стагнација на содржината на храна заедно со билиопанкреатични секрети во аферентната јамка го фаворизира загадувањето на бактериите со создавање на сите последици од синдромот на слепа јамка.

Пациентите се жалат на рано по јадење, на 20-60 минути, чувство на целосна и епигастрична дистензија, локализирана болка во епигастриумот и десниот хипохондриум, чиј интензитет постепено се зголемува. Симптомите се придружени со потење, бледило, вознемиреност. По 1-2 часа, се појавува експлозивно повраќање, изобилно, со висока содржина на жолчката, придружено со навремено прекинување на симптомите (поради ненадејното празнење на аферентната јамка во стомакот).

Терапевтски став

Покрај анамнезата, дијагнозата бара радиолошки преглед на бариум, кој може да покаже опуштена аферентна јамка, со вртежна траекторија, намалена перисталтика, избришани набори, што покажува постојаност на заматување со бариумска супстанца подолго време и негово ненадејно празнење. Горната дигестивна ендоскопија може да го открие местото на стенозата.

Диференцијална дијагноза: алкален рефлуксен гастритис, билијарен дистрес, акутен панкреатит.

Конзервативниот третман е индициран во благи форми: избегнување на маснотии, третман на прокинетика, спазмолитици.

Хируршки третман е индициран во тешки форми или кога хигиенско-диететските мерки не успеваат. Аферентната јамка е краток спој, еферентната пластика на устата, аферентната јамка е суспендирана на малата искривување или анастомотскиот состав е променет.

Синдром на слепа јамка

Синдромот на слепи јамки се јавува кога дел од цревата е делумно блокиран, така што варената храна стагнира на ова ниво. Ова предизвикува размножување на бактериите на ова ниво, што резултира со проблеми во апсорпцијата на хранливите материи.

Пациентите се жалат на надуеност, епигастрична болка, гадење, понекогаш дијареја или стеатореја. Со текот на времето, пациентот развива хипохромна анемија или мегалобластна анемија, тетанија, остеомалација, ноќен визуелен дефицит, нарушувања на коагулацијата, секундарно на малапсорпција од популацијата на бактериите.

Практичен став

За да се утврди дијагнозата, потребна е горна дигестивна ендоскопија, транзит на бариум и празна абдоминална радиографија, со докази за стаза на ниво на јамка; Во овој поглед, КТ прегледот на абдоменот исто така може да биде корисен; биолошки истражувања: крвна слика, сидеремија, калциум, брзо време.

Првичниот третман се состои од администрација на антибиотици со широк спектар, дополнети со витамин Б12, железо, калциум, витамин К.

Ако третманот со лекови не успее да ја контролира состојбата, се користи хируршки третман, што се прави со цел да се поправи интестиналната опструкција што предизвикува стаза.

Дијареа поствагототомија

Се јавува и по стеблото и селективната ваготомија. Во неговото производство се вклучени изменети механизми на парасимпатична контрола на цревата над перисталтиката, но исто така се смета и дефицит на лактаза, како и зголемена екскреција на жолчна сол.

Повеќето пациенти имаат наизменични епизоди на дијареја кои лесно можат да се контролираат со промени во исхраната. Послеваготомијата дијареја може да има една од 4 форми:

веднаш постоперативна, самоограничена дијареја;
веднаш нерешена постоперативна дијареја;
епизодна дијареја, во интервали од 1-3 месеци;
наизменична дијареја.

Епизодната форма е најчеста. Дијареата се јавува главно ноќе, е експлозивна и нема никаква врска со храната. Само 10% од овие пациенти имаат сериозни симптоми за кои е потребна терапевтска интервенција. Тие имаат брзо празнење на желудникот без исклучок.

Практичен став

Дијагнозата се утврдува по анамнезата и транзитот на бариум.

Другите причини за дијареја (малапсорпција, малдегестија, цревна паразитоза) мора да бидат вклучени во диференцијалната дијагноза.

Пациентите прво треба да се лекуваат најмалку 1 година со диететски мерки (мали, повторени оброци; потрошувачка на особено цврста храна; потрошувачка на вода помеѓу оброците; исклучување на храна без лактоза) и лекови, бидејќи проблемот може да се подобри со текот на времето. Може да се користи во чекори:

- холестирамин 4 g 2-4 пати на ден;

- фосфор кодеин 60 mg/ден;

Пациентите кои не реагираат на конзервативни мерки може да имаат корист од хируршка конверзија во гастројехуностомија на Roux-en-Y.

Атонија на желудник (гастропареза)

Тоа е најтешката манифестација на задоцнето празнење на желудникот, која се наоѓа кај некои пациенти со опериран стомак. Во основа, пациентите го губат контрактилниот капацитет на абатментот на желудникот/желудникот и покрај тоа што имаат широк анодомоза/комуникациска дупка со дуоденумот. Страдањето е резултат на вагутомија на трупот. Дијабетичарите и оние кои имале долгорочна опструкција на желудникот, најверојатно ја имаат оваа компликација.

Пациентите пријавуваат епигастрична болка, повеќе или помалку брутален впечаток на епигастрична полнота, гадење, повраќање веднаш по оброкот, па дури и за време на оброкот.

Практичен став

Императив е да се исклучи органска опструкција, горната дигестивна ендоскопија е задолжителна. Транзитот со барит може да помогне во потврдување на позитивна дијагноза.

За жал, состојбата е доста отпорна на третманот. Третманот со метоклопрамид или еритромицин за инјекции може да донесе придобивки, но резултатите се честопати скромни. Во огноотпорни случаи, треба да се изврши тотална гастректомија со есо-јејуно анастомоза или субтотална гастректомија со гастројехуностомија од типот на Рукс со Ј-јамка.

Органски нарушувања

Повторен (пептичен) улкус постоперативно

Причините за развој на постоперативен тап улкус или на ниво на анастомоза уста може да бидат:

Дефекти во хируршката техника

- делумна опструкција на устата на анастомоза;

- гастрична стаза (вклучувајќи синдром на сродна јамка);

- преостаната антрум (одговорна за хипергастринемија);

- нецелосна ресекција на желудник;

-преостанат материјал за шиење.

Продолжете со администрација на нестероидни антиинфламаторни лекови.
Постојана хиперсекреција на гастрична киселина

Во клиничката слика доминира епигастрична или пери-папочна болка и може да биде придружена со гадење и повраќање, што е потешко да се одговори на третмани со антиулцер. Постоперативни пептични улкуси претставуваат 2% од целото крварење во горниот дел од гастроинтестиналниот тракт. Околу 50% од пациентите се асимптоматски.

Постоперативен пептичен улкус е многу агресивен и има голема склоност кон компликации (перфорација, пенетрација, крварење).

Практичен став

Дијагнозата е предложена од клиничката слика и се потврдува со горната дигестивна ендоскопија, што овозможува идентификување на кратерот на чир и земање биопсии од него. Исто така, би било корисно мерење на гастринемија и калциум, тестирање на Helicobacter pylori и мерење на проток на гастрична киселина.

Диференцијалната дијагноза се поставува главно со тап аденокарцином.

Третманот со лекови се врши со блокатори на H2 (ранитидин 150-300 mg на ден; фамотидин 20-40 mg на ден; низатидин 150-300 mg на ден) или инхибитори на протонска пумпа (омепразол 20-40 mg на ден; пантопразол 40 mg лансопразол 30 mg/ден), што треба да се администрира во долги периоди. Во случај на хируршки процедури кои го зачувуваат антрумот, се препорачува да се искорени инфекцијата со Helicobacter pylori, доколку е присутна.

Во случај на неуспех на третманот со лекови, неопходна е хируршка повторна операција, практикување (ре) ресекција на желудникот и ревизија на анастомозата.

Алкален рефлуксен гастритис

Се јавува поради рефлукс на дуоденална содржина во желудникот, што се јавува кај скоро секој пациент опериран на стомакот, иако обично не е клинички значаен.

Сепак, кај некои пациенти, состојбата предизвикува значителна епигастрична болка, а понекогаш и жолчно повраќање.

Практичен став

Горната дигестивна ендоскопија ја поддржува оваа дијагноза, потврдувајќи присуство на гастритис проширен на целиот стомак/абатмент на желудник, или макроскопски или хистопатолошки (по гастрична биопсија).

Диференцијалната дијагноза треба да се изврши со синдром на сродна јамка и неуспех на евакуација на желудник.

Третманот се состои во употреба на прокинетички лекови (метоклопрамид 10 mg x 3-6 пати на ден; домаперидон 10-20 mg x 3-6 пати на ден) и сукралфат (1 g x4-8 пати на ден).

Во случај на незадоволителни резултати, се изведува хируршка реинтервенција, имајќи го како цел испуштањето на жолчката од абатментот на желудникот, со практикување на анастомоза на гастроејунална форма од типот Roux со Y-јамка или со практикување на билио-дигестивен дериват.

Аденокарцином на абатментот на желудникот

Пациентите кои биле подложени на гастректомија на 15 години постоперативно, имаат релативно 2 x поголем ризик од развој на рак на желудник во споредба со општата популација, а ризикот се зголемува со текот на времето. Ова се должи на рефлукс на цревна содржина и жолчката во стомакот, со формирање на канцерогени во луменот на желудникот.

Првичните клинички манифестации се неспецифични и лесно се занемаруваат. Пациентите имаат епигастрична болка што прогресивно се зголемува во интензитет, чувство на епигастрична полнота, губење на тежината, анемија. Пациентите исто така може да доживеат дисфагија и повраќање. Тријадата што укажува на клиничка дијагноза е претставена со:

- историја на операција на желудник;

- асимптоматски слободен интервал од најмалку 5 години;

- појавата на опишаната симптоматологија.

Практичен став

Ендоскопскиот преглед со биопсија на вегетативни, чир-вегетативни или инфилтративни формации е неопходен за дијагностицирање. Радиолошки преглед на бариум во двоен контраст и тенок слој денес се користи помалку.

Економичноста на ендоскопскиот скрининг за карцином на желудник кај пациенти кои имале операција на стомак не е докажана.

За стадирање и третман, видете рак на желудник.

ДЕФИСИТНИ МЕТАБОЛСКИ НАРУШУВАА

Тие се појавуваат традиционално, особено по гастрична ресекција тип Билрот II. Нивниот механизам е намалување на внесот на калории, малдегестија или малапсорпција на различни принципи на исхрана.

- мегалобластна анемија секундарна на дефицит на фолна киселина и/или витамин Б12;

- остеопороза и остеомалација.

Практичен став

Корисно: крвна слика, сидеремија, калциум, алкална фосфатаза, време на коагулација, доза на добиток. Б12 и серумска фолна киселина, вкупни серумски протеини, серумски албумин, дигестивна ендоскопија, евентуална биопсија на тенкото црево, мерење на минералната густина на коските.

Третманот на метаболички нарушувања во недостаток се состои во замена на недоволните принципи и во измена и дополнување на етиопатогените механизми.