Запек - патофизиологија, дијагноза и терапија
Патофизиологија, дијагноза и третман на запек
Милер-Лиснер, Стефан
Хроничен запек честопати се нарекува запек, „запек“ или „дебелина“. Историјата на лекување на запек со лаксативи е долга. Сè уште има бројни барем недокажани, а често и неточни идеи за причините и третманот на запек во оптек. Денес од 10 до 20 проценти од населението се чувствува запек, според резултатите од истражувањето (1).
Целите на учењето за читателот се:
- Да се здобијат со знаење за жалбите сумирани под поимот „запек“ и нивните причини
- Да може да се именува потребната (и излишна) дијагностика
- Идентификувајте ги заблудите за важноста и третманот на запек
- Да ги советува погодените за важноста и третманот на запек.
Следниот преглед се заснова на литературно пребарување на клучниот збор „запек“ во базата на податоци на Пабмед.
дефиниција
Терминот „запек“ опфаќа различни индивидуални симптоми. Само една четвртина од пациентите кои се опишуваат себеси како запек пријавуваат фреквенција на столицата помалку од три пати неделно (2). Некои пациенти се загрижени од ниската фреквенција на столицата затоа што се плашат од само труење поради долгото време на столицата во телото, но тоа е неосновано (3). Повеќето ја наведуваат полнотата и/или присилното напрегање на нуждата како главна жалба.
„Римските критериуми“ беа искористени за дефинирање на дијагностички критериуми, чија цел е да се укаже на важноста на симптомите освен фреквенцијата на столицата и нивната хроничност, со што се избегнува излишна дијагностичка опрема (Кутија 1 gif ppt). Тие исто така треба да послужат за стандардизирање на студии за терапија (2).
Патогенеза
Различни патомеханизми можат да бидат причина за запек (Кутија 2 gif ppt). Разликата помеѓу органски и функционални форми на хроничен запек е тешко релевантна за пракса.
Општ начин на живот и диета
Кај не-запек, физичкото движење може да предизвика стимул на столицата. Амбулантите кои страдаат од запек се, сепак, не помалку физички активни од здравите луѓе (3). Препораките до запек да се движат повеќе не се ниту логични ниту докажани во нивната ефикасност.
Иако диетата со малку влакна доведува до помал волумен на столица кај здрави лица, анализата на диетата не покажа никаква разлика во потрошувачката на влакна помеѓу запек и контролирани лица (3). Диететски влакна кои не можат да се разложат од бактерии, како што се пченични трици, го подобруваат времето на транзит и тежината на столицата (мета-анализа), но запек-лицата имаат, во просек, намалена тежина на столицата и подолго време на транзит, без оглед дали се хранат со диета богата со растителни влакна или не (4).
Одложен транзит на дебелото црево
Кај некои од запек може да се демонстрира одложен транзит, што не може да се нормализира дури и со голем внес на влакна. Во специјализирани центри, ова влијае на околу половина од пациентите (5). Фреквенцијата во општата пракса треба да биде многу помала.
Ретко е ендокрино пореметување, почесто невролошко нарушување на запек или е непожелно дејство на лекот. (Табела 1 gif ppt). Особено, запекот предизвикан од опијат треба да се третира од самиот почеток (6). Во повеќето случаи, причината останува нејасна. Освен бременоста, важноста на хормоналните причини обично се преценува. Околу половина од жените во менопауза пријавуваат поретки движења на дебелото црево во втората половина од нивниот циклус, но објективното одложување на транзитот е мало (3). Од невролошките причини, особено се истакнуваат Паркинсонова болест и параплегија.
Нарушувања на дефекцијата
За разлика од механичката опструкција на цревниот лумен како резултат на неоплазмите, на пример, промените во обликот на аноректумот и карличниот под, како и нарушувањата на функцијата на сфинктерот може да доведат до функционално попречување на патот на дефекацијата и со тоа до запек (8). Тие можат да се препознаат само со функционални методи на испитување како што се функционален проктолошки преглед и дефекографија, но не и со традиционални морфолошки методи како што се колоноскопија или клизма на контраст на дебелото црево.
Некои пациенти се стегаат со надворешниот сфинктер при притискање на абдоминалниот печат и со тоа го блокираат патот на дефекацијата (дисинергија на карличниот под; анизам; "опструкција на излезот"). Затоа станува збор за погрешна употреба на здрав мускул. Кога или со кои средства се учи оваа неправилна употреба е нејасно. Парадоксалната контракција на надворешниот сфинктер може да се демонстрира на различни начини, на пример со помош на манометрија, електромиографија (ЕМГ) и дефекографија. Сепак, секогаш може да биде артефакт затоа што пациентот не е опуштен во лабораторијата за испитување како дома.
Кога користите абдоминален печат, недоволната фиксација на ректумот може да доведе до интусусцепција на ректумот (внатрешен ректален пролапс). Инвагираниот цревен сегмент може да симулира полнење на ректумот, така што пациентот чувствува нагон за дефекација (чувство на нецелосно празнење) и продолжува да притиска. Механичкото оштетување на инвагираниот цревен wallид се смета за причина за осамен чир на ректумот. Во случај на поголеми ректоцели и абнормално слегнување на карличниот под, притисокот што се врши при притискање се користи за истегнување на ректоцела или карличен под и не носи корист за проширување на аналниот канал или исфрлање на столицата. Причини се траума при раѓање и хронично напрегање.
Дијагноза
Важно е активно да се зема медицинската историја, бидејќи пациентот не спонтано опишува некои симптоми (поле 2). Во спротивно, дијагностиката може да се чува многу поштедна кај огромното мнозинство на пациенти. Ректален преглед е дел од почетниот преглед, особено ако симптомите сугерираат дисфункција на ректумот (Рамка 2). Колоноскопијата е индицирана само ако се разгледа органско заболување на дебелото црево или е потребно за рано дијагностицирање на карцином на дебело црево; не е корисно за дијагностицирање на хроничен запек. Лабораториските тестови се исто така обично излишни.
Следниот чекор е тест-третман со високи дози со диетални влакна, кои слабо се распаѓаат од бактерии, околу две недели. Пченични трици и препарати направени од, на пример, семе од болви, се најдобри. Триците се поевтини, но се толерираат помалку (9). Ако симптомите се подобриле доволно за време на внесувањето, понатамошната дијагностика не е корисна (5). Мерењето на времето на транзит првенствено служи за објективизирање на информациите на пациентот, што може да биде доста сомнително во однос на фреквенцијата на столицата. Тврдењето дека „практично немав движења на дебелото црево“ во текот на изминатата недела лесно може да се побие со оглед на нормалното време на транзит.
Сомнежот за нарушување на дефекацијата најдобро се разјаснува со помош на дефекографија. Вискозна суспензија од бариум се вметнува во ректумот и неговото празнење е документирано на пластичен тоалет во страничната патека на зракот (10). Сепак, изложеноста на зрачење на овој метод мора да се земе предвид, особено кај млади жени.
третман
Хроничниот запек е обично безопасен, но често го намалува квалитетот на животот (11). Потребно е само разјаснување и/или третман доколку постои психолошко оптоварување.
Основен третман
Важно е да се едуцира пациентот. Треба да му се стави до знаење дека не постои минимална потребна фреквенција на столицата и дека реткото движење на дебелото црево не се очекува да има никакви негативни ефекти врз здравјето (нема „само-труење“) (3). Ако експерименталниот третман со растителни влакна бил успешен и добро толериран, има смисла да се препорача диета богата со растителни влакна со производи од цели зрна. Овошјето и зеленчукот, од друга страна, не се многу ефикасни затоа што голем дел од диеталните влакна што ги содржат може да се разградат од бактерии (12).
Голем број мерки за третман на хроничен запек постојано се препорачуваат во учебниците без критики, иако нивната ефикасност не е докажана или побиена. Додека за некои препораки сè уште може да се користат веродостојни физиолошки механизми (појадок за стимулирање на подвижноста на дебелото црево, а потоа време за посета на тоалетот), на другите препораки им недостасува оваа веродостојност (пијте повеќе од „нормалното“ околу 1,5 L; физичко движење) (3 ) Исто така, е заблуда дека триците и другите концентрати на диетални влакна треба да се земаат со дополнителна течност (3).
Лаксативи
Не е познато колку пациенти можат соодветно да се лекуваат со споменатите мерки. Несомнено, има потреба од фармаколошки третман, честопати практикуван како само-лекување. Откако ќе се исцрпи основната терапија, нема ништо лошо во долготрајната употреба на лаксативи. „Лаксативниот дебело црево“ забележан порано, најверојатно се должи на невротоксичниот подофилин (13). Постои преглед на лаксативите што се користат денес Табела 2 (gif ppt).
Вода-врзувачки лаксативи
Осмотските соли како што е солта Карлови Вари делумно се наоѓаат во природни извори и долго време се користат за запек. Тие ретко биле систематски проучувани, но со исклучок на нивната употреба во срцева и бубрежна инсуфициенција, тие се веројатно безбедни (14). Со долготрајна употреба, вкусот може да биде проблематичен.
Во последниве години, полиетилен гликол (молекуларна тежина 3.350-4.000, макрогол), кој долго време се користи за чистење на цревата пред дијагностички и терапевтски интервенции, се докажа за долгорочен третман на запек (15). Макрогол треба да се зема секој ден, почетокот на дејството е прилично бавен, се чини дека навикнување на тоа не се случува. Електролитите содржани во некои препарати не се корисни.
Шеќерниот алкохолен сорбитол и дисахарид лактулозата исто така често се користат од пациенти со запек. Сепак, тие доведуваат до значително надуеност и се слабо ефикасни при бавен транзит (15, 16).
Антрахиноните се природно присутни како гликозиди. Оваа врска води до фактот дека тие не се апсорбираат ниту можат да работат во тенкото црево. Ефективниот антрон во Рајна (Графички 1 gif ppt). Различни препарати од различни композиции на антрахинони се на пазарот. Најдобро се изучуваа чистите сенозиди (16). „Чисто зеленчуковиот“ имот, кој често се потенцира за рекламни цели, не е ниту докажана предност ниту неповолност. Врската помеѓу употребата на антрахинони и рак на дебелото црево не е пронајдена во неколку епидемиолошки студии (19). Исто така, не треба да се стравува од оштетување на автономниот нервен систем. Кафеавата промена на бојата на мукозата на дебелото црево по антрахиноните (меланоза коли) е функционално бесмислена (3). Епителија, која мигрира субмукозно преку апоптоза, се менува во боја на црна боја од антрахинонот, а потоа се фагоцитира. Макрофагите пигментирани како резултат мигрираат преку лимфните садови, така што меланозата повторно исчезнува некое време по прекинувањето на ингестијата (Графички 2 gif ppt).
Синтетичкиот лаксатив бисакодил се претвора во активна супстанца BHPM (бис- [р-хидроксифенил] -пиридил-2-метан) со хидролази на цревната лигавица. Бидејќи ефектот врз тенкото црево е непожелен, тој се нуди исклучиво во форма на обложени таблети, а не во течна форма. Беше направена елегантна алтернативна рута со сулфатниот естер на бисакодил, натриум пикосулфат (17). Достапно е само за активирање преку хидролазите преку расцепување на бактериите во дебелото црево. Затоа може да се даде во форма на капка и може да се дозира пофино.
Во ректални форми на запек, бисакодил и, на пример, глицерин може да се дадат како супозитории. Сепак, претпочитањето на пациентот е клучно, и во однос на начинот на администрација и супстанцијата. Во случај на нарушувања на дефекацијата, може да се разгледа и проктохируршка интервенција, под услов нарушувањето на дефекацијата да биде дефекографски потврдено. Во случај на бавен транзит, кој не може да се третира со лаксативи, колектомијата е опција во ретки случаи.
Прокинетика
Бидејќи хроничниот запек е претежно хипомотилно нарушување, се чини логично да се обиде да го подобри со чиста прокинетика. Колку што знаеме, агонистите на 5-HT4 првенствено се користат за ова, од кои цисаприд, прокалоприд и тегасерод се добро испитани во рандомизирани контролирани студии и се умерено ефикасни при хроничен запек (20). Сепак, цисаприд и тегасерод беа повлечени од пазарот поради безбедносни проблеми. Прукалоприд може да се одобри во текот на следната година.
Евакуација
Влијанието на столицата (копростаза) на ректумот заслужува посебно да се спомене поради неговата фреквенција, особено кај геријатриски пациенти на кои им е потребна нега. Особено кај неподвижни пациенти, големи количини столче можат да формираат цврсти грутки ("камења"; копролити) во долниот дел на дебелото црево. Истегнувањето на ректумот го успорува внатрешниот анален сфинктер, а течната столица тече покрај болусот на столицата. Ситуацијата е често погрешно разбрана во текот на подолг временски период, иако палпацијата на ректумот во ректумот овозможува едноставна дијагноза. Третманот е „традиционален“ со рачна евакуација, што често вклучува и.в. Бара седација на пациентот. Орална администрација на макрогол (околу 100 g на 1 литар на ден) може да го реши проблемот во рок од два до три дена. Последователната профилакса на повторување на копростазата преку редовно лекување на основната хронична констипација со соодветни лаксативи е важна. Трикот е несоодветен.
Нови случувања
Лубипростон ја стимулира секрецијата на цревниот хлорид и се покажа дека е ефикасен при хроничен запек во рандомизирани контролирани студии (21), но сè уште не е одобрен во Европа. Агонистот на гуанилат циклаза-Ц линаклотид го стимулира лачењето и транзитот на цревата (22), но сè уште не е одобрен.
Психофизиолошки процедури
Во рандомизирани контролирани студии, дисинергијата на карличниот под е подобрена со обука за биофидбек кај околу половина од пациентите (23). Успехот на неректалниот запек е тешко да се процени бидејќи се достапни само неконтролирани студии (24). Процесот е многу сложен. Вистина е дека жените кои се жалат на запек покажуваат зголемен психолошки морбидитет со нарушена самодоверба и зголемени проблеми со партнерот (25). За разлика од синдромот на нервозно дебело црево, нема систематски студии за успехот на психотерапијата при запек.
Заклучок
Дијагнозата на „запек“ може да се постави со помош на римските критериуми (Графички 3 gif ppt). Органското заболување на дебелото црево обично не се манифестира како хроничен запек. Колоноскопија не е неопходна ако нема други причини за тоа. Повторените колоноскопии се глупости. Често препорачаните „општи мерки“ имаат сомнителна ефективност. Диететските влакна вреди да се испробаат, но не се чудо од лек и некои пациенти слабо ги толерираат. Достапните лаксативи се ефикасни и безбедни. Изборот зависи од видот на запек и индивидуалната толеранција и склоност. Најповолен сооднос на ефект на несакан ефект имаат стимулирачките лаксативи и макроголот. Чистата прокинетика во моментов ја нема на пазарот. Иако или точно затоа што лаксативите се слободно достапни, лекарот игра суштинска улога во советувањето за нивната употреба и изборот на препаратот.
Конфликт на интереси
Авторот е или бил активен како консултант за следниве компании: Акџан Фарма; Бохрингер Ингелхајм; Менарини Фармацеутика; Movetis NV; Мундифарма ГмбХ; Pfizer Ltd; Procter & Gamble; Сукампо Фарма; Зерија Фарма
Датуми на ракописи
Преземено: 26 март 2009 година, прифатена ревидирана верзија: 11.05.2009 година
Адреса на авторот
Проф. медицински Стефан Милер-Лиснер
Парк клиника Ваисенси
Charitй - Универзитетска медицина Берлин
Шцнстрасе 80
13086 Берлин
Е-пошта: [email protected]
Повеќе информации за cme
Овој придонес е сертифициран од Академијата за медицинска обука во Северна Рајна.
Со стекнатите напредни поени за обука може да се управува користејќи униформен број на напредна обука (EFN).
На cme.aerzteblatt.de, EFN мора да се внесе во соодветното поле под насловот „Мои податоци“ или за време на регистрацијата и да се активира со потврдување на изјавата за согласност.
15-цифрениот EFN е на картичката за обука.
Важна белешка
Учество во сертифицирана обука е можно само преку Интернет: cme.aerzteblatt.de
Крајниот датум за пријавување е 31 јули 2009 година.
Поднесоците направени со писмо или факс не можат да се разгледаат.
Решенијата за оваа cme единица ќе бидат објавени овде, во издание 31–32/2009.
Единицата за ЦМЕ „Диференцијална дијагноза на нетолеранција на храна“ (број 21/2009) сè уште може да се обработи до 3 јули 2009 година.
За изданието 28–29/2009 година е планирана темата „Профилакса на ендокардитис“.
Решенија за cme единицата во број 17/2009:
Брдсмвиг Ј, Даберс А: нарушувања во развојот на пубертетот
Решенија: 1c, 2d, 3b, 4a, 5e, 6e, 7d, 8c, 9b, 10a