Здружение на швајцарскиот Паркинсон Што да се прави во доцните фази
Со напредна Паркинсонова болест, која повеќе не може да се контролира со вообичаен третман, денес се достапни три опции за терапија: апоморфин, дуодопа и длабока стимулација на мозокот. Од Јорг Ротвајлер
Генерал
Леводопа (Л-Допа) во комбинација со инхибитор на декарбоксилаза (бензеразид, карбидопа) е сè уште најефикасното средство за терапија со лекови за паркинсонизам - затоа што работи добро против симптомите кои доминираат во раните фази, како што се брадикинезија, строгост и тремор. Но, испробаниот „златен стандард“ L-Dopa, кој обично се администрира со други лекови како што се инхибитори на COMT или MAO-B, допамински агонисти или антихолинергици, исто така има недостатоци. Оралната терапија со Л-Допа може да доведе до моторни компликации како што се дискинезија, замрзнување и флуктуации (феномени вклучување/исклучување), во зависност од времетраењето на болеста, тежината на болеста, дозата на Л-Допа и други можни болести. Обично, овие несакани ефекти предизвикани од лекови се појавуваат само по многу години. Тогаш тие често се придружени со понатамошни компликации (Таб. 1) на прогресивната болест. Несаканите ефекти, исто така познати како долгорочен синдром на Л-допа, можат да се појават по само две години терапија, како што покажаа студиите.
Од каде потекнува долгорочниот Л-допа синдром?
Кај здрави луѓе, концентрацијата на слободен допамин во стриатумот е генерално повеќе или помалку постојана. Бидејќи бројот на допаминергични синапси се намалува кај Паркинсонова болест, невроните пожарно пукаат со цел да одржат постојана стимулација на рецепторите на допамин. Ако умреле премногу допаминергични синапси, компензацијата на организмот за недостаток на допамин не успее. Допаминот треба да се додаде вештачки - во форма на Л-Допа, од кој се формира допамин во мозокот.
Опции за терапија за доцната фаза на болеста
Разновидноста на моторни, психолошки и автономни компликации што можат да се појават кај напредната Паркинсонова болест (Таб. 1) ги ограничува опциите за терапија и бара терапија „скроена“ за секој пациент. За скоро два проценти од пациентите чија напредна Паркинсонова болест веќе не може соодветно да се контролира со стандарден третман, постојат три опции за избор: пумпа за апоморфин, пумпа за дуодопа и длабока стимулација на мозокот. Секоја од овие терапии има предности и недостатоци (Таб. 2). Заедничко за нив е основниот пристап: за разлика од прекинатата орална терапија, тие се потпираат на континуирана ефикасност и најконстантни можни нивоа на лекови во крвната плазма.
Варијанта 1: длабока стимулација на мозокот (мозочен пејсмејкер)
Според она што го прочитавме досега, се чини дека длабоката стимулација на мозокот е најдобриот избор - бидејќи тоа не е терапија со лекови. Но, она што на прв поглед изгледа логично, се става во перспектива на поблиска инспекција: Дури и со мозочен пејсмејкер, пациентите обично не можат без придружни (орални) лекови. Покрај тоа, пациентите не смеат да имаат никакви психолошки проблеми (деменција, депресија, итн.) И мора да бидат во добра физичка состојба. Дури и пациенти со изразени аксијални симптоми (говорни нарушувања, нарушувања на рамнотежата со падови) не се соодветни за постапката.
Варијанта 2: Поткожна инфузија на апоморфин
До пред неколку години, агонистот на допамин апоморфин беше единствената опција за континуирана терапија со лекови за Паркинсонова болест. Течната активна состојка се храни поткожно (во поткожното масно ткиво) со помош на мала пумпа. Напорот е управуван: малата пумпа се носи во торбичка со ремен. Поврзано е преку тенка цевка со исклучително фина игла, долга од 6 до 10 мм, која е заглавена во ткивото на кожата и фиксирана со леплива лента. Студиите покажуваат дека континуираната апоморфинска инфузија може да ги намали времињата на слободно време за 50 до 60 проценти. Со дискинезија, исто така, често може да се постигнат добри резултати со апоморфин. Обично нема негативни ефекти врз депресијата, но понекогаш може да доведе до психолошки и когнитивни проблеми.
Најголемиот недостаток на терапијата со апоморфин се понекогаш тешките кожни реакции. На местата на пункција може да се формираат нодули, а поткожното масно ткиво се стврднува. Овие реакции на кожата можат да имаат негативен ефект врз ефективноста (недоволна апсорпција на активната состојка). Во многу случаи, инфузијата со апоморфин треба да се прекине по една или две години. Втор недостаток на апоморфинската инфузија: Како ДБС, не може без (орално) истовремено примање на лекови. Особено со напредната Паркинсонова болест, ова е често многу сложено и пациентите мораат прецизно да ги усогласат своите животи во согласност со временската рамка за земање лекови. Покрај тоа, управувањето со пумпата е релативно комплицирано, што може да преплави некои пациенти или нивни негуватели.
Регулирањето на трошоците за терапија со апоморфин е проблематично за пациентот. Иако пумпата и сите потрошни материјали потребни за неа ги плаќа компанијата за здравствено осигурување, самиот лек не е покриен со здравствено осигурување. Сепак, повеќето здравствени осигурители ќе ги покријат трошоците доколку се направи соодветна апликација.
Варијанта 3: Дуоденална дуодопа инфузија
Од декември 2006 година, лекот Дуодопа нуди и можност за континуирана инфузија на Л-Допа во Швајцарија. Активната состојка слична на гел (мешавина од Л-Допа и инхибитор на декарбоксилаза карбидопа) се внесува директно во тенкото црево со пумпа преку тенка сонда, односно точно на местото каде што исто така се апсорбира од телото. Се избегнува проблемот со послабата подвижност на гастроинтестиналниот тракт кај Паркинсон.
За да дознаете дали Дуодопа е ефикасна терапија за одреден пациент, цевката прво се става низ носот и во тенкото црево. Лекот потоа се додава преку ова. Ако овој тест, во кој дозата на Дуодопа постепено се зголемува до оптимално ефективната доза, е позитивен, дефинитивната сонда (т.н. сондага ПЕГ) се турка низ абдоминалниот wallид и стомакот во тенкото црево при мала операција.
Во моментов има околу 6.700 пациенти низ Европа кои живеат со пумпа Дуодопа. Во моментов има околу 140 пациенти во Швајцарија (заклучно со јуни 2020 година). Терапијата е покриена со практично сите здравствени осигурувања на барање.
Сепак, многу добра ефикасност на терапијата со Дуодопа против флуктуации во концентрацијата на Л-Допа во крвната плазма е неспорна. Една студија покажа дека флуктуациите под Дуодопа се до 47 проценти пониски отколку кај оралната терапија со Л-Допа. Континуираната инфузија на Дуодопа е соодветно ефикасна во случај на силни моторни флуктуации и дискинезија. Според една студија, Duodopa може да го намали времето на исклучување до 80 проценти. Ова исто така има позитивно влијание врз немоторните симптоми како што се нарушувања на спиењето, психолошка благосостојба, когниција, проблеми со мочниот меур и дигестивниот систем. Од една страна, бидејќи овие проблеми претежно се јавуваат за време на вон-фазите, од друга страна, затоа што пациентите под Дуодопа се поподвижни, т.е. подвижни и поактивни.
Покрај тоа, за разлика од ДБС, терапијата со Дуодопа е исто така добро прилагодена за постари пациенти. Предности во однос на пумпата за апоморфин: Не може да се појави иритација на кожата и Duodopa обично може да се користи како монотерапија, т.е. без никакви орални истовремени лекови. Друга предност на Duodopa е тоа што нема никакви негативни ефекти врз психата и когнитивните способности на погодените. Според едно истражување, Дуодопа можел да ги подобри немоторните симптоми до 55 проценти.
Но, терапијата со Дуодопа има и недостатоци. Пумпата е релативно голема и тешка (500 грама), а поради сондата што стигнува во тенкото црево, терапијата е техничка и негувачка. Сондата може да заглави, да се скрши или да се лизне внатре во телото, поради што пумпата и сондата мора редовно да се проверуваат. За ова се потребни добро обучени специјалисти. Се разбира, семејните негуватели исто така мора да бидат внимателно упатени.
Заклучок: За терапијата мора да се одлучи индивидуално
За некои од пациентите со напреднат Паркинсон, кои страдаат од тешки моторни компликации кои сè уште реагираат на Л-Допа, во моментов има три опции со апоморфин, дуодопа и длабока стимулација на мозокот. Кое од нив е најдобро во секој поединечен случај мора внимателно да се процени во тесна соработка со соодветните специјалисти. Терапија со матични клетки или други пристапи за трансплантација, за кои многумина чекаат со голема надеж, за жал, сите сè уште се во експериментална фаза на развој и, според сегашната состојба на знаење, сè уште не можат да се користат надвор од клиничките истражувања.