Абдоминални итни случаи кај постар пациент; Списание Галенус

Пациентите постари од 65 години се повеќе склони кон акутни состојби, соодветно на медицински итни случаи. Овие медицински итни случаи се предизвикани од фактори на животната средина, физиолошки оштетувања и коморбидитети. Абдоминалната болка е една од главните медицински итни случаи кај постарите лица. Меѓу болестите, најчесто се среќаваат мезентерична исхемија, аневризма на абдоминална аорта и апендицитис. Понекогаш болката во стомакот е недоволно дијагностицирана и може брзо да доведе до смрт.

содржина

Вовед

Посетите на геријатриското одделение на повик се зголемуваат. Медицинската грижа за оваа возрасна група е предизвик, особено за луѓето со акутна болка во стомакот. Смртноста е исто така висока, особено поради возраста, придружните придружни болести, но исто така и ограничените ресурси во медицинските истражувања. Различната патофизиологија доведува до атипични презентации, со одложени симптоми, со помалку предвидливи измени на виталните функции како одговор на болеста, но и до клинички прегледи тешки за изведување.

Васкуларни нарушувања треба да се земат предвид кај секој геријатриски пациент со акутна абдоминална болка [1].

Акутна мезентерична исхемија

Акутна мезентерична исхемија е израз кој ги сумира процесите што произлегуваат од исхемично оштетување како резултат на намален проток на крв во мезентеричниот васкуларен систем. Постојат неколку видови на мезентерична исхемија.

Емболија на горната мезентерична артерија

Ова има како фактори на ризик атријална фибрилација, проширена кардиомиопатија, валвуларни заболувања, но и претходни емболични настани. Клиничката слика е болка во стомакот, гадење, повраќање и дијареја.

Тромбоза на горната мезентерична артерија

Атеросклерозата и пушењето се главните причини. Симптомите се слични на емболија на горната мезентерична артерија, но болката е долготрајна, после јадење.

Тромбоза на горната мезентерична вена

Факторите на ризик за ова се претставени со состојби на хиперкоагулабилност. Во овој случај, болката е помалку силна, во споредба со артериските заболувања, со побавен тек.

Не-оклузивна мезентерична исхемија

Се јавува особено кај постари пациенти со сепса, хипотензија, дијализа, траума или тешка хиповолемија и се манифестира главно со појава на абдоминална болка по дијализа или необјаснето гастроинтестинално крварење [1]. Мезентеричната исхемија е итна медицинска помош, особено кај постарата популација.

Емболија на горната мезентерична артерија е најчестата форма на мезентерична исхемија. Пациенти со висок ризик се оние кои имаат срцев извор на тромб, како што се оние споменати погоре. Околу една третина од нив имаат историја на емболични настани [2,3,4]. Тромбоза на горната мезентерична артерија се наоѓа кај пациенти со типични фактори на ризик за атеросклероза. Депонирање на атеромични плаки на потеклото на горната мезентерична артерија може да доведе до стеноза. Пациентите со оваа состојба може да имаат историја на долготрајна болка во стомакот после јадење или „цревна ангина“, знак на хронична мезентерична исхемија [5].

Тромбозата на горната мезентерична вена обично е предизвикана од статус на хиперкоагулабилност. Најчесто, пациентите со оваа состојба се помлади, во споредба со оние со емболија на горната мезентерична артерија. Половина од нив имаат лична или семејна историја на венски тромбоемболизам. Поминување низ него може да биде неспецифично и бавно [6].

Не-оклузивна мезентерична исхемија се јавува поради намален проток на вазоспазам во горната мезентерична артерија, а не поради акутна оклузија. Особено е утврдено кај постари пациенти со хипотензија, тешка хиповолемија или оние кои се на дијализа. Се јавува почесто кај пациенти во сериозна состојба или кај оние кои претрпеле траума. Овој тип на мезентерична исхемија има зголемен ризик од смртност, главно поради коморбидитети и тешкотии при дијагностицирање [6].

Важно е лекарот да ги идентификува факторите на ризик кај пациентот за мезентерична исхемија. Нормално, клиничката слика се состои од абдоминална болка од висцерално, а не од перитонеално потекло [7]. Некои пациенти првично може да доживеат повраќање и дијареја, наизменична болка во стомакот за време на оброк или други суптилни симптоми. Тестирањето на млечна киселина е корисен тест за идентификување на пациенти со висок ризик, но не постои специфичен лабораториски тест за дијагностицирање на мезентерична исхемија. Нивото на млечна киселина може да биде нормално при рано дозирање, при што покаченото ниво е доцна откритие [7,8].

Хируршки консултации и тестови за рано снимање можат да ја подобрат прогнозата. Ангиографија е истрага по избор што може да го намали ризикот од смртност ако се изврши на време [6]. Компјутеризирана томографија покажа добра точност во случаи на мезентерична исхемија. Тоа е помалку инвазивно од ангиографијата и може да исклучи други причини за абдоминална болка [9].

Аневризма на абдоминална аорта

Аневризма на абдоминална аорта е проблем кој се среќава само кај геријатриски пациенти, а нејзината руптура има многу висока стапка на смртност. Ако клиничката слика е класична, дијагнозата е лесна, но ако е нетипична, може да биде предизвик за лекарите. Во прилог на абдоминален ултразвук и компјутерска томографија, постојат и други неинвазивни тестови кои можат да помогнат во утврдувањето на дијагнозата на аневризма на абдоминална аорта [10].

Клиничката слика на прекин на аневризмата на абдоминалната аорта се состои од хипотензија, абдоминална болка и мачна абдоминална маса. Сепак, оваа комбинација се наоѓа во помалку од половина од случаите. Хипотензијата може да биде минлива и може да се повлече ако крварењето е ретроперитонеално. Руптурата исто така може да биде во форма на болка во лумбалниот дел, наместо болка во стомакот [11]. Пред да се дијагностицира ренална колика, мускулно-скелетна лумбална болка или синкопа, секогаш треба да се разгледа можна аневризма на абдоминална аорта [12].

Штом се разгледа аневризмата на абдоминалната аорта, може брзо да се исклучи со користење на тестови за сликање. Најбрзиот и најинвазивниот метод е абдоминален ултразвук. Компјутерската томографија е многу корисна и за дијагностицирање на аневризма на абдоминална аорта и за идентификување на можна ретроперитонеална хеморагија [13].

Цревни нарушувања

Цревна оклузија

Цревната оклузија е втора абдоминална медицинска итна помош кај постари лица, по слепо црево. Хернијата и адхезиите се главната причина за интестинална опструкција. Иако клиничката слика на интестинална оклузија кај постарите лица е слична на младите, смртноста е многу поголема [14,15].

Најчестите причини за интестинална опструкција кај постарите лица се:

неоплазми;
хернија;
дивертикулитис;
Камења во жолчката;
волвулус.

Абдоминална радиографија може да покаже присуство на интестинална оклузија, но исто така и на хидро-воздушно ниво. Сепак, компјутерската томографија има поголема чувствителност за откривање на интестинална оклузија и може да ја идентификува локацијата и причината [16].

Цревните опструкции се почести кај геријатриски пациенти поради зголемена инциденца на карцином и дивертикулитис во оваа возрасна група. Иако нивните класични симптоми се болка во стомакот, запек и повраќање, околу половина ги немаат последните две. Многу пациенти се жалат на дијареја. Почетното управување е сигмоидоскопија, но поради зголемено повторување, може да биде потребна хируршка интервенција [17].

дивертикулоза

Преваленцата на дивертикулоза значително се зголемува кај постарите лица и се јавува кај приближно 80% од пациентите постари од 85 години. Дивертикулите на дебелото црево се обично асимптоматски, но може да се воспалат (дивертикулитис) или да крварат [18].

Дивертикулитис се јавува кај 10-20% од пациентите со дивертикулоза и се повторува во 25% од случаите [19]. Класично, пациентите имаат треска, гадење, нарушувања на цревниот транзит (запек, дијареја, тенезми) и болка во долниот лев абдомен. Исто така, при палпација на абдоменот, може да се почувствува присуство на маса, но постарите пациенти можат да бидат афебрилни и да имаат абнормална крвна слика. Приближно 30% од нив може да бидат чувствителни на палпација [20,21]. Околу половина од случаите на дивертикулоза се недоволно дијагностицирани и збунети со инфекции на уринарниот тракт и ренална колика, со низа слични симптоми. Затоа, компјутерска томографија е неопходна за да се утврди точната дијагноза [22,23].

Дивертикулитисот може да биде комплициран со формирање на апсцеси или фистули, интестинална оклузија, перфорација или сепса. Постарата популација има зголемен ризик од развој на овие компликации, како и многу висок ризик од смртност кога ќе се појават. Се препорачува хирургија [24].

На млади возрасни лица, очигледно без други услови, може да им се препорача диета и антибиотици за 7-10 дена. Повеќето геријатриски пациенти имаат потреба од интравенска антибиотска терапија, диета и рехидратација, покрај лекови против болки и антиеметици. Постари пациенти со дивертикулитис треба да направат колоноскопија или сигмоидоскопија 4-6 недели по простување на симптомите за да се исклучи карциномот, кој може да биде присутен во приближно 15% од случаите [25].

Крварењето се јавува кај приближно 15% од пациентите со дивертикулоза, што е најчеста причина за крварење од долниот дел на гастроинтестиналниот тракт кај геријатриски пациенти. Крварењето обично е слабо. Поврзани се неколку фактори на ризик за крварење, како што се хипертензија, дијабетес и кардиоваскуларни болести [26].

Инциденцата на воспаление на слепото црево се зголемува кај постарите лица, а ризикот од смрт е многу поголем во споредба со младите возрасни лица. Зголемената стапка на смртност е предизвикана од нетипични и одложени презентации што доведуваат до недоволно дијагностицирање [27,28,29].

Иако медицината напредува, апендицитисот сè уште е недоволно дијагностициран во повеќе од половина од случаите кај постари пациенти, а за време на презентацијата на ургентниот центар повеќето имаат перфорација. Помалку од една третина имаат треска, анорексија, болка во десниот абдомен или леукоцитоза. Компјутеризирана томографија е потребна за да се утврди дијагнозата на воспаление на слепото црево кај постарата популација, особено поради неспецифични симптоми [30,31,32].

Акутен холециститис

Акутниот холециститис е една од главните хируршки итни случаи кај постарите лица. Причините се повеќекратни: промени поврзани со возраста, повеќе придружни заболувања и зголемена инциденца на жолчни камења. Дијагнозата можеби не е директна во оваа возрасна група. Покрај тоа, ризикот од компликации е поголем [33,34].

Кај млади возрасни лица, клиничката слика на акутен холециститис вклучува треска, болка во горниот дел на стомакот, гадење и повраќање. Геријатриските пациенти обично ги немаат овие симптоми. Иако скоро половина може да страдаат од абдоминална болка, многумина се фебрилни. Абдоминален ултразвук се користи за почетна дијагноза, со добра чувствителност и специфичност кај геријатриски пациенти [35,36].

заклучоци

Абдоминални медицински итни случаи кај геријатриски пациенти можат да бидат предизвик за медицинскиот персонал, со оглед на неспецифичните и нетипични симптоми. Поддијагностицирање на овие состојби е честа појава и, како резултат на поврзаноста со присуството на повеќе коморбидитети, смртноста е зголемена во оваа возрасна група. Абдоминален ултразвук и компјутерска томографија се главните методи за дијагностицирање и исклучување на карцином во абдоминални медицински итни случаи.

Библиографски препораки:

1. Итни случаи во стомакот кај геријатриски пациент, Туј Ван Фам, Дања Хоџа и Josephозеф П Мартинез. Меѓународен весник за итна медицина 20147: 43;

2. Гринвалд Д.А., Брантт Л., Реинус ЈФ: Исхемична болест на цревата кај постари лица. Гастроентерол Клин Норт Ам 2001, 30: 445-473;

3. Руотоло Р.А., Еванс СРТ: Мезентерична исхемија кај постари лица. Клин Геријатр Мед 1999, 15: 527–557;

4. Мартинез Ј.П., Хоган Г.Ј .: Мезентерична исхемија. Emerg Med Clin North Am 2004, 22: 909–928;

5. Микелсен WP: Цревна ангина: нејзино хируршко значење. Am J Surg 1957, 94: 262–269;

6. Boley SJ, Sprayregen S, Siegelman SS, Veith FJ: Првичните резултати од агресивниот рентгенолошки и хируршки пристап кон акутната мезентерична исхемија. Хирургија 1977, 82: 848–855;

7. Сисе МЈ: Акутна мезентерична исхемија. Surg Clin North Am 2014, 94: 165–181;

8. Демир ЕД, eyејхан ГО, Фриес Х: Надвор од лактат: има ли улога за мерење на лактат во серумот при дијагностицирање на акутна мезентерична исхемија? Dig Surg 2012, 29: 226–235;

9. Barmase M, Kang M, Wig J, Kochhar R, Gupta R, Khandelwal N: Улога на мултидетекторска КТ ангиографија при проценка на сомневање за мезентерична исхемија. Eur J Radiol 2011;

10. ohansen K, Kohler TR, Nicholls SC, Zierler RE, Clowes AW, Kazmers A: Руптурирана аневризма на абдоминална аорта: искуство со Harborview. J Vasc Surg 1991;

11. Банерџи А: Атипични манифестации на руптурирани анеуризми на абдоминална аорта. Postgrad Med J 1993, 69: 6–11;

12. Марстон В.А., Ахлвист Р, sonонсон Г, Мејер АА: Погрешно дијагностицирање на ануресими на абдоминална аорта J Vasc Surg 1992, 16: 17–22;

13. Siegel CL, Cohan RH: КТ на аневризми на абдоминална аорта. AJR Am J Roentgenol 1994, 163: 17–29;

14. Brewer RJ, Golden GT, Hitsch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL: Болки во стомакот: анализа на 1.000 последователни случаи во собата за итни случаи на универзитетска болница. Am J Surg 1976, 131: 219–224;

15. Sanson TG, O’Keefe KP: Евалуација на болката во стомакот кај постарите лица. Emerg Med Clin North Am 1996, 14: 615–627;

16. Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD: Компаративна проценка на обични филмови, ултразвук и КТ при дијагностицирање на интестинална опструкција. Acta Radiol 1999,40 (4): 422-428;

17. Greenlee HB, Pienkos EJ, Vanderbilt PC, Byrne MP, Mason JH, Banich FE, Freeark RJ: Акутна опструкција на дебелото црево. Споредба на населението во округот, администрацијата на ветерани и болницата во заедницата. Arch Surg 1974, 108: 470-476;

18. Ferzoco LB: Акутен дивертикулитис [преглед]. N Eng J Med 1998,338 (21): 1521–1526;

19. Stollman N, Raskin JB: Дивертикуларна болест на дебелото црево. Лансет 2004, 363: 631–639;

20. Дикинсон М, Лео ММ: Итни случаи во гастроинтестиналниот тракт кај постари лица. Во геријатриска итна медицина: принципи и пракса. Уредувано од: Кан Ј.Х., Магуаран Б.Г. јуниор, Олшакер Ј.С. Универзитет Кембриџ Прес, Newујорк; 2014 година: 207-218;

21. Adedipe A, Lowenstein R: Инфективни итни случаи кај постари лица. Emerg Med Clin North Am 2006, 24: 443-448;

22. Понка Ј.Л., Велборн Ј.К., Четка БЕ: Акутна болка во стомакот кај возрасни пациенти: анализа на 200 случаи. Ј Ам Геријатр Соц. 1963, 11: 993–1007;

23. Американски колеџ за радиологија: Критериуми за соодветност на ACR: Болка во левиот долен квадрант. . Пристапено на 28.08.2014 г.,

24. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE: Интраабдоминална сепса кај постари лица. Clin Infect Dis 2002, 35: 62-68;

25. Место RJ, Simmang CL: Дивертикуларна болест. Најдобра практика Рес Клин Гастроентерол 2002, 16: 135–148;

26. Луис М: Крвавечки дивертикулум на дебелото црево. Ј Клин Гастроентерол 2008, 42: 1156–1158;

27. Omari AH, Khammash MR, Qasaimeh GR, Shammari AK, Yaseen MKB, Hammori SK: Акутен апендицитис кај постари лица: ризик фактори за перфорација. Свет Ј Емерг Сург 2014, 9: 6. 10.1186/1749-7922-9-6;

28. Каувар ДР: Геријатрискиот акутен абдомен. Клин Геријатр Мед 1993, 9: 547–58;

29. Гупта Х, Дупуј Д: Итни случаи во абдоменот: дали има нешто променето? Surg Clin N Am 1997, 77: 1245–64. 10.1016/S0039-6109 (05) 70616-2;

30. Storm-Dickerson TL, Horratas MC: Што научивме во изминатите 20 години за апендицитисот кај постарите лица? Am J Surg 2003, 185: 198–201;

31. Фројнд HR, Рубинштајн Е: Апендицитис кај возрасни лица: дали е навистина различно? Ам Сург 1984, 50: 573–576;

32. Мекнамара РМ: Акутна болка во стомакот. Во Итна помош на постарата личност. Уредено од: Сандерс А.Б. Публикации Беверли Креком, Св. Луис; 1996: 219-243;

33. Розентал Р.А., Андерсон Д.К .: Хирургија кај постари лица: набationsудувања на патофизиологијата и третман на холелитијаза. Exp Геронтол 1993, 28: 458–472;

34. Бедирли А: Фактори кои влијаат на компликациите во природната историја на акутен холециститис. Хепатогастроентерологија 2001, 48: 1275–1278;

35. Morrow DJ, Томпсон Ј, Вилсон СЕ: Акутен холециститис кај постари лица. Arch Surg 1978, 113: 1149–1152;

36. Шуман ВП: Ниска чувствителност на сонографија и холецинтиграфија кај акалкулозен холециститис. Am J Roentgenol 1984, 142: 531-534.