Акутен холециститис Раната операција е супериорна во однос на конзервативниот пристап
Зилка-Менхорн, Вера
Контроверзиите решени: Германската студија ACDC покажа дека лапароскопската холецистектомија во рок од 24 часа е значително подостапна од примарната антибиотска терапија во однос на морбидитетот и трошоците.
Акутниот холециститис, со повеќе од 64 000 болнички пациенти и непознат број амбулантски случаи годишно третирани, е дел од „секојдневната работа“ на лекари што практикуваат и клинички се активни. „Дотолку повеќе е зачудувачки што доказите за терапија на жолчни камења се ограничени“, коментира претседателот на германското здружение за хирургија (ДГЦХ), проф. медицински Јоаким Јдне, сè уште во мартовското издание на „Хирургот“.
Раната или непосредната холецистектомија се чини дека има предности во однос на првично конзервативниот пристап со антибиотска терапија и операција во интервали. Како резултат на ограничениот број на пациенти и нехомогеноста на достапните студии и мета-анализи, сепак, сè уште нема резултат заснован на докази. Раната холецистектомија беше исто така фаворизирана во меѓународните упатства, рече тогаш Јдне.
Сепак: Европската асоцијација за ендоскопска хирургија само ја препорачува операцијата без да се прецизира времето. Упатството на Здружението на американски гастроинтестинални ендоскопски хирурзи гледа придобивки од раната лапароскопска холецистектомија во рок од 24 до 72 часа од дијагнозата. Упатствата во Токио исто така се залагаат за рана хируршка процедура, но разликуваат форми на курсот и, исто така, вклучуваат перкутана пункција во нивниот концепт за тешките форми.
Соодветната терапија во раната фаза е многу контроверзна со години. Додека гастроентеролозите обично преферираат антибиотска терапија првично, со цел да се интервенира во - честопати неизбежната - холецистектомија откако ќе се намалат симптомите и знаците на инфекција, хируршкиот пристап е рано на лапароскопската хирургија.
Интердисциплинарен германски медицински тим ја прифати оваа полемика. За да може да се заснова практиката на лекување на акутен холециститис на валидни податоци, во 2006 година под раководство на проф. Маркус В. Бахлер, универзитетска болница во Хајделберг, ја започна студијата ACDC (Акутен холециститис - рана лапароскопска хирургија наспроти антибиотска терапија и одложена изборна холецистектомија). За таа цел, 618 пациенти (АСА I до III) биле оперирани во рок од 24 часа по приемот во болница (n = 304), или примиле антибиоза со моксифлоксацин (400 мг еднаш дневно iv) најмалку 48 часа, проследено со изборна лапароскопска холецистектомија помеѓу седмиот и 45-тиот ден (n = 314).
Примарната крајна точка на студијата беше морбидитет 75 дена по вклучувањето. Следното беше поставено како секундарни крајни точки: предефиниран резултат на морбидитет (Судења 2007; 8:29) на 75-тиот ден, стапка на конверзија, промена на антибиотска терапија поради недоволна ефикасност или толеранција на моксифлоксацин, смртност по 75 дена, времетраење на хоспитализација (целосна и постоперативна ) како и ефективноста на трошоците на режимот на лекување.
Морбидитетот значително се намали
Како прв автор проф. Д-р. медицински Карстен Н. Гут, во меѓувреме главен лекар на клиниката за општа, висцерална, васкуларна и торакална хирургија на клиниката Меминген, објавена во „Анали на хирургија“ (2013; 258 (3): 385–93/дои: 10.1097/SLA.0b013e3182a1599b), морбидитетот со рана операција беше значително помал (11,8 проценти) отколку со првичниот конзервативен пристап (34,4 проценти). Спротивно на тоа, стапките на конверзија и смртност не се разликуваат помеѓу двете групи.
Од економски аспект, исто така, има многу да се каже за рано отстранување на жолчното кесе: во просек, пациентите остануваат само 5,4 дена во клиниката, за разлика од пациентите кои беа оперирани подоцна, кои престојуваа во просек 10 дена - што на крајот се претвора во значително пониски болнички трошоци (2.919 евра наспроти 4.262 евра) (табела).
За прв пат, студијата ACDC успеа детално да демонстрира дека лапароскопската холецистектомија во рок од 24 часа е поевтина од примарно конзервативниот пристап во однос на морбидитетот и трошоците. „Затоа, веруваме дека непосредната лапароскопска холецистектомија треба да стане третман на избор за акутен холециститис кај пациенти кои работат“, велат авторите.
Проф. медицински Маркус В. Бахлер, директор на хируршката клиника на Универзитетот во Хајделберг, виш автор на студијата ACDC
Која е вредноста на резултатите од студијата ACDC?
Бахлер: Го поздравувам фактот дека долгогодишната полемика за терапијата со акутен холециститис конечно заврши. Бидејќи различните мислења честопати доведоа до фактот дека упатувањето на пациент на интерна медицина или хируршки оддел одлучи само за формата на терапија, а не за научните докази. Ова сега е создадено.
Исто така, треба да се одбележи дека интерната медицина и хируршките колеги ја составија студијата на нозете заедно.
Резултатите ќе влијаат на упатството за терапија на акутен холециститис?
Бахлер: Да, сигурен сум во тоа. Дури и ако ажурирањето на упатствата генерално се одложува, се надевам дека резултатите од студијата ќе бидат вклучени во секојдневната клиничка работа сега.
Студијата ACDC сè уште остава важни прашања без одговор, така што е неопходна последователна студија?
Бахлер: Да, навистина. Според неговиот дизајн, студијата ACDC испитувала само пациенти со лесни и умерени општи болести (АСА I до III), но биле исклучени сериозно болни пациенти со висока стапка на коморбидитет.
Овие се малцински во секојдневната клиничка пракса, но одговорот на кој облик на терапија треба да се претпочита во овие случаи би бил важен за сите специјализирани области.
Патем: Јас не би бил зачуден ако за оваа група на пациенти не е корисна првенствено хируршката, туку интерната терапија.