Алкохолно заболување на црниот дроб (1) - Медицински живот
Посебна е поврзаноста помеѓу алкохолот и заболувањето на црниот дроб, бидејќи алкохолот е поврзан со појава на цироза на црниот дроб и хепатоцелуларен карцином, болести чија дијагноза се поставува во над 75% од случаите доцна и во напредна фаза.
Иако потрошувачката на алкохол во социјалниот контекст се смета за нездрава, неодамнешните податоци го покажуваат спротивното (3), особено кај младата и средовечна популација (15-49 години), каде што е водечка причина за смртност (приближно 12%). за мажи и 4% за жени). Покрај тоа што е вклучен како фактор на ризик за 23 болести, потрошувачката на алкохол е одговорна и за значителен број на насилство во семејството и заедницата и намалување на продуктивноста на трудот.
Болестите на црниот дроб се одговорни за 2,3% од сите смртни случаи (1,25 милиони луѓе умираат годишно), процент што е зголемен за повеќе од 50% во последните 30 години. Податоците на СЗО покажуваат за Романија најголем број на смртни случаи до заболување на црниот дроб на европско ниво (40/100.000 жители), но, од нив, повеќе од половина се класифицирани како неопределена етиологија. И моделот на потрошувачка на алкохол (умерено наспроти навредливо, постојано наспроти повремено) и видот (пиво, вино или јачина) и квалитетот на пијалоците влијаат на напредувањето во напредните фази на алкохолно заболување на црниот дроб ( БХА).
Недостаток на регулација, зголемена достапност на пијалоци (особено слаб квалитет) и домашно производство (поврзано со култура на пијанство) се елементи што ја објаснуваат високата инциденца и високата смртност на БХА во Романија и претставуваат што повеќе можни насоки за дејствување за здравствените политики. насочени кон намалување на негативното влијание на потрошувачката на алкохол.
Хепатално оштетување на потрошувачката на алкохол
Оштетувањето на црниот дроб зависи од количината на алкохол. Повеќето пациенти со напредно заболување на црниот дроб се насилни алкохоличари (> 120 единици алкохол/недела за мажи и> 80 единици за жени; 1 шише пиво 330 ml = 1,5 единици; 1 чаша (175 ml) вино = 2 единици; јачина на 25 ml = 1 единица) (7,8). Иако мажите страдаат и умираат почесто од жените поради болести поврзани со алкохол, не постојат јасни докази за демонстрација на генетски детерминизам поврзан со полот на пациентите. Сепак, жените изложени на иста потрошувачка развиваат пореметувања поврзани со алкохол почесто од мажите (1).
Написот продолжува по препораките
Арс Медичи
Срцева слабост кај хематолошки пациент: цена на антинеопластичен третман
Арс Медичи
Кардио-хепатален синдром
Патогенеза на БХА тоа е тесно поврзано со појавата на хепатална стеатоза. Потрошувачката на алкохол е одговорна за нарушување на сите процеси одговорни за одржување на липидна хомеостаза: изразување, оксидација и лачење на маснотии во црниот дроб (9). Хепатална стеатоза се јавува брзо кај сите субјекти со злоупотреба на алкохол и е реверзибилна состојба по прекинот (10).
Интрахепатоцитното таложење на липиди може да биде микро- или макровизикуларно, а неговиот интензитет може да укаже на вкупната сериозност и еволутивниот модел на БХА (11). Појавата на стеатоза во БХА е делумно последица на директниот ефект на алкохол (намалена бета-оксидација на масни киселини и зголемена синтеза на триглицериди), но исто така и последица на метаболички и клеточни процеси предизвикани од консумација на алкохол (9). Така, се засегнати следново:
а) молекули за транспорт на масни киселини (GA), пред сè, системот ЦД36/ФАТ (9,12);
б) синтеза на AG и триглицериди со (i) стимулирање на липогенезата преку SREBP-1c и ChREBP - контролен систем под влијание на потрошувачката на алкохол со активирање на TNF-алфа, PPAR-алфа и топлински шок протеини, (ii) инхибиција контрола на липогенезата со AMPK и SIRT1 и со (iii) инхибиција на синтезата на адипонектин и хепаталното изразување на неговите рецептори, заедно со инхибиција на синтезата на FGF15 во терминалниот илеум;
в) митохондријална бета-оксидација на ГА, со влијание врз транскрипциско или посттранскрипциско ниво на синтезата и активноста на карнитин-палмитоил трансфераза I (9).
г) нутриционистичката рамнотежа, со замена на енергетскиот супстрат со етанол во процент од 50% и со генерирање и одржување на нарушувања на малапсорпција, пред се карнитин (9);
д) синтеза и секреција на холестерол (9);
ѓ) стимулација на липокалин-2 (13) и нарушување на автофагијата (14);
е) индукција на дисбаланс на цревниот микробиом (15).
Природна историја и патогенеза на алкохолно заболување на црниот дроб
Хепаталната стеатоза е задолжителна последица од потрошувачката на алкохол и е 100% реверзибилна при прекин на потрошувачката (10). Оваа ситуација го претставува почетниот BHA (16). Приближно 30% од пациентите, преку постојана потрошувачка, преминуваат во алкохолен стеатохепатитис (SHA), состојба која се карактеризира со воспаление и фиброза, со почеток во перивенуларната област и прогресија во порталните простори (17).
Приближно 20% од пациентите со SHA напредуваат во напреднат БХА, концепт кој вклучува алкохолен хепатитис (ХА) и алкохолна цироза, со познати компликации: асцит, крварење од варикси или хепатоцелуларен карцином (16). Напредувањето кон напредните фази е под влијание, покрај потрошувачката на алкохол, од генетски фактори (женско, шпанско потекло, варијанти на гени PNPLA3) или фактори на животната средина (асоцијација на вирусна инфекција, дебелина, пушење, оптоварување со железо или потрошувачка на кафе) ( 18).
Прогресија во SHA и BHA со напредна фиброза, како и појава на ХА се резултат на вклучување на повеќе клеточни популации, меѓусебно поврзување на неколку патишта на дејствување од различни органи и системи (19).
Евалуација на пациентот и дијагностицирање на БХА
Проценката на штетната потрошувачка на алкохол треба да биде постојана грижа на хепатологот при консултација со пациент со променети тестови на функцијата на црниот дроб. Пациентите со голема потрошувачка на алкохол (> 3 единици/ден за мажи и> 2 единици/ден за жени) се изложени на зголемен ризик од развој на напредна БХА (16). Така, употребата на прашалникот АУДИТ (Тест за инвентар на нарушувања на алкохолот - http://auditscreen.org/using-audit) може да избере луѓе со висок ризик да имаат БХА и се препорачува како метод за скрининг и во примарната медицина и од хепатолози (16.20). Како алтернатива на контрабалансираната потрошувачка на време, се препорачува да се користи АУДИТ-в, што вклучува проценка на само првите три точки од прашалникот:
1) колку често ви се случува да консумирате алкохолни пијалоци;
2) колку единици обично консумирате кога пиете;
3) колку често ви се случува да пиете повеќе од 5 единици.
Оценка над 5 на АУДИТ-в бара пополнување на целиот прашалник и евалуација за БХА.
Скрининг тестови и дијагностичка проценка
За проценка, се прават рутински тестови за да се потврди функцијата на црниот дроб - билирубин, ALT, AST, GGT, алкална фосфатаза, хемолеукограм и коагулограм. Од нив, AST, ALT, над-единичниот однос AST/ALT, GGT и VEM може да бидат директни обележувачи на потрошувачката на алкохол, но со мала специфичност, особено во споредба со безалкохолниот стеатохепатитис (NASH) (21). За попрецизна диференцијација на BHA од NASH, предложен е модел кој вклучува однос AST/ALT, VEM, индекс на телесна маса и пол (22). Се разбира, неопходно е да се исклучат други причини за заболување на црниот дроб, така што ќе се тестираат: HBsAg, antiHCV, антинуклеарни антитела, антимитохондрија, анти-мазен мускул, анти-ЛКМ, церулоплазмин, трансферин, алфа-1 антитрипсин.
Квантификацијата на фиброзата на црниот дроб е релевантна бидејќи таа е главниот елемент на прогресијата на болеста и може да биде присутна дури и кога тестовите за функцијата на црниот дроб остануваат непроменети. За оваа цел имаме на располагање серолошки или сликовни тестови. Серолошките тестови што се применуваат на БХА се сумирани во Табела (20). Дијагностичката изведба на тестовите е слична, а изборот на еден над друг зависи од локалното искуство и придружните трошоци.
Фиброзата на црниот дроб исто така се проценува со користење на методи на сликање, а најкористена е ултразвучна еластографија, користејќи или техника на минлив импулс или смолкнување на бранови со висок интензитет. Ова ја пресметува вкочанетоста на црниот дроб, силен параметар поврзан со фиброза. Интерпретацијата на резултатите мора да го земе предвид присуството на фактори на грешка, како што се воспаление на црниот дроб, балонирање на хепатоцити или бизарна биза, што може да генерира лажно високи вредности (23,24). Треба да се има на ум дека еластографијата е поефикасна во исклучувањето на напредната фиброза или цироза и точноста на методот е помала во присуство на средна или намалена фиброза (25).
Поради ова, се препорачува еластографско преиспитување по период на апстиненција (обично две недели) за правилна квантификација на фиброза кај пациенти со БХА (26). Вредност> 8 kPa по повторното тестирање го покренува сомневањето за напредна фиброза и бара специјализирана проценка; вредности> 12 kPa го зголемуваат сомневањето за напредна болест, а вредностите> 20 kPa бараат скрининг за варикси на хранопроводот (27).
Биопсија на црн дроб
Стандардот за дијагноза на БХА останува морфолошки, затоа биопсијата на црниот дроб мора да се одржува меѓу истражувачките опции. Тоа е индицирано кога другите тестови се неубедливи или кога постои сомневање за друга етиологија на заболување на црниот дроб (и). Индикацијата е поважна во случај на сомневање за алкохолен хепатитис (16,20). Ризиците од трудот се претставени со интрахепатично крварење и пневмоторакс, со нивна инциденца од 2% (28). Биопсијата може да се изврши перкутано или трансјугуларно за пациенти со висок ризик од крварење.
Хистолошките карактеристики на БХА се присуство на стеатоза (макро-, микровезикуларна или мешана), балонирање и клеточна некроза, присуство на инфламаторен инфилтрат (претежно неутрофилна), перивенуларна фиброза, интра- или перидуктуларна холестаза, мегамитохондрија или хијалински тела. ) (29). Хистолошките аспекти се предвидливи фактори за долгорочно и краткорочно преживување на пациентите и за одговор на кортикостероидна терапија (30,31).
Фиброзата е единствениот независен фактор што предвидува долгорочно преживување кај пациенти со БХА (32). Особено, во случај на алкохолен хепатитис (ХА) се користи квантификација на хистолошки резултат на алкохолен хепатитис (AHHS), кој ги комбинира и бодира споменатите хистолошки елементи, така што оценката> 7 е дијагноза за тешка ХА и е предиктор за смртност на 90 денови (33).
Неинвазивна проценка
Кога биопсијата не е достапна или не може да се изврши поради поврзаните зголемени ризици, треба да се користат сурогат неинвазивни методи. За проценка на стеатозата, располагаме со методи на сликање, при што најчесто се користи абдоминален ултразвук (УС), кој, поради својата неинвазивна, повторувачка природа и зголемената достапност, е првиот начин да се проценат пациентите со сомневање за БХА. Чувствителноста и специфичноста за откривање на стеатоза се добри, се движат од 60% до 94% и 88% и 95% соодветно (34).
Оперативниот и опремата зависен од карактерот ги прави САД помалку ефикасни за откривање на лесна стеатоза (35), а методот не дозволува диференцијација на стеатозата од фиброзата. Магнетната резонантна спектроскопија е скапа алтернатива за проценка на стеатозата, но има предност да има висока точност (околу 90%, за полнење маснотии од најмалку 5%) и поголема дискриминаторска моќ (36).
Од вистинска употреба во пракса е употребата на параметарот за контролирано слабеење (CAP), достапен со импулсна еластографија во FibroScan. Се покажа дека CAP е супериорен во американската проценка на стеатозата кај пациенти со БХА и има висока специфичност (88%) за откривање на кој било степен на масно оптоварување при вредности> 290 dB/m (37).
Неинвазивната проценка на фиброзата се врши со серолошки методи или со еластографија, како што е детално опишано погоре. Треба да се напомене дека со цел да се избегнат потешкотии во толкувањето на покачените вредности на вкочанетост на црниот дроб во контекст на хепатоцитолиза, развиен е алгоритам за толкување на резултатите како експоненцијална функција на вредностите на AST (26).
За неинвазивна дијагноза на други хистолошки промени, опциите се поограничени. Една од нив е цитокератин 18 (епитепи М30 и М65), кој е поврзан со ХА и корелира добро со проширувањето на хистолошки докажаната некроза на црниот дроб, што е маркер на апоптозата (38). Покрај тоа, проинфламаторните цитокини (TNF-алфа, IL-8 или 1-алфа) се поврзани со хистолошки лезии на алкохолен хепатитис и варијации во микро-РНК во клетките на Купфер (зголемува miR-155), хепатоцити (намалува miR-122 ) или циркулацијата (зголемување на miR-192 и 30a) исто така може да сугерира специфична серолошка слика за ХА (39).
Проценка на потрошувачката на алкохол
Проценката и објективизацијата на потрошувачката на алкохол е важен аспект кај пациенти со негативна историја или со БХА за објективизирање на апстиненција. Најчесто користените тестови за објективизирање на потрошувачката на алкохол се ALT, AST, GGT и просечниот волумен на еритроцити, главно GGT има значително повисоки вредности кај пациенти со BHA отколку кај оние со патологија на црниот дроб од друга етиологија (40). Овие тестови се индиректни индикатори и не се специфични или чувствителни за откривање на потрошувачката на алкохол (41).
GGT може да има многу повисоки вредности во присуство на напредна фиброза, а употребата на односот AST/ALT не е соодветна во контекст на цироза (41,42). Друг метод е да се измери серумското ниво на трансферин со недостаток на јаглени хидрати (ЦДТ), но ова е индицирано само доколку се сомневате во масовно консумирање алкохол (50-80 г/ден од една до две недели за тестот да биде позитивен), а тестот може да биде лажно-негативен кај цирозни пациенти (41,43).
Директните методи за евалуација се етил глукуронид (EtG), етил сулфат, фосфатидил етанол и етанолни естри масни киселини. Тие се произведени од неоксидативниот метаболизам на етанол, се многу специфични и имаат предност да бидат откриени подолго од етанолот во крвта или истечениот воздух (44). EtG уринарниот, откриен до 80 часа по престанокот на потрошувачката, се користи како стандарден метод за следење на апстиненција во програми на пациенти зависни од алкохол, за пациенти запишани во списокот за трансплантација на црн дроб и во разни правни случаи.
Овој тест може да биде позитивен и во случај на случајно консумирање алкохол (чоколадо со ликер, миење на устата и сл.) (45). EtG може да се измери и во косата, метод што овозможува долгорочно следење на потрошувачката, но толкувањето мора да се направи внимателно ако анализираниот фрагмент е помал од 3 см (неодамнешната потрошувачка на алкохол може да даде лажно-негативни резултати) или повеќе од 6 см (нивото на EtG може да се намали со третман или сликање) (46).
Тагови: алкохолно заболување на црниот дроб БХА потрошувачка на алкохол заболување на црниот дроб патогенеза на БХА хепатална стеатоза фиброза на црниот дроб