Апстракт Операција на дебелина на модулот ЦМЕ
Сл.1: Намалување на ризикот од смртност (изменето од [23]) БАХВАЛД и сор. беа во можност да покажат во мета-анализа: Околу 77% од пациентите со предоперативен дијабетес мелитус веќе не бараа лекови по баријатриска хирургија. Слични подобрувања беа забележани кај пациенти со хиперлипидемија (околу 70%), хипертензија (над 60%) и опструктивна апнеја при спиење (над 80%) (Слика 2 [26]). 5
Сл. 2: Елиминација и/или подобрување на коморбидитетите (во проценти по операција на дебелина, модифицирана според [26]) Долгорочниот успех на операцијата за дебелина е докажан со добро контролирана потенцијална шведска кохортна студија (судењето на шведските субјекти на дебели лица, СОС) ) Се споредувале 2.010 хируршки третирани пациенти со 2.037 контролни пациенти. По две години, тежината се зголеми за 0,1% во конзервативно третираната група на пациенти и се намали за 23% во хируршки третираната група. По десет години, тежината се зголеми за 1,6% во конзервативно третираната група и се намали за 16% во хируршки третираната група [27]. 6-ти
Сл.3: Резултати од СОС студијата (изменета од [27]) Според понатамошно истражување, 16% од пациентите биле во можност ефикасно да ја намалат својата тежина во рок од пет години по вертикална гастропластика. Во конзервативно третираната споредбена група, имаше само 2% губење на тежината [28]. 7-ми
Слика 4 го прикажува вмрежувањето на сите инволвирани. Слика 4: Како работи мултидисциплинарниот тим 9
во однос на неговата соодветност за постапката и изгледите за успех. Хирургот, меѓу другото, проценува мотивацијата и очекувањата на пациентот, избира соодветна постапка и го едуцира пациентот за можните ризици, компликации и живот потоа. Анестезиологот објаснува која постапка за анестезија е погодна за индивидуата и придружните ризици. Техничките барања за позиционирање на пациентот (тапацир, додатоци на маса) мора да обезбедат исклучување на оштетувањето на позиционирањето. Имајте на ум: Операцијата за дебелина е тимска работа на резидентни лекари, нутриционисти, интернисти, психолози, терапевти за движење, анестезиолози и, се разбира, хирурзи. Упатствата и препораките го формулираат квалитетот на структурата и процесот во соодветните центри. Индикации за баријатриска хирургија се: BMI 40 или BMI 35 ако има сериозни придружни болести. Подготовката за операцијата е обемна, бидејќи често се работи за високоризични интервенции кај мултиморбидни пациенти. Се упатува на упатствата за С3 на Хируршката работна група за терапија со дебелина (CA-ADIP), кои во моментов се доставени за објавување. 13-ти
Рестриктивните процедури вклучуваат: 1. Гастричен балон (ендоскопски) 2. Гастричен појас 3. Гастропластика (вертикална гастропластика, ВГБ) 4. Гастректомија на ракав (вертикална гастректомија) 1. Со гастричен балон, балон се става во стомакот под ендоскопска контрола исполнет со 400 до 750 ml раствор на метиленско сино. Создава чувство на ситост. Балонот мора да се отстрани по шест месеци. Постапката служи како тест за усогласеност на пациентот пред другите ограничувачки процедури и како алтернатива ако ризикот од операција е преголем. Може да се користи и за да се постигне губење на тежината со цел да се подобрат условите пред реалната постапка. 2. Со постапката на контролирана гастрична лента, се формира мала торбичка (шумски машина), која е поврзана со главниот стомак од стегачката стома. Внатрешната површина на ременот е надуена. Оваа варијабилност во внатрешниот дијаметар овозможува да се контролира преминот низ стегањето до главниот стомак. Системот е исполнет или испразнет со перкутана пункција на пристаништето (контролна комора). EWL е од 40% до 60%. Хируршката процедура е прикажана на сликите 5 до 7. Слика 5: Поставување на гастричен појас 15
Сл.6: Точно позиционирање и затворање на гастричната лента Сл.7: Делови од дното се зашиени во торбичката над гастричната лента. Се нудат различни видови на лента. Lap-Band и Schwedenband (SAGB: Swedish Adjustable Gastric Band) се користат најдолго. Нивната ефикасност и сигурност се најдобро документирани. Откако лентата е поставена и затворена, треба да се постават неколку шевови за да се спречи нејзиното лизгање (слика 7). 16
3. За време на гастропластика, се нанесува вертикална торбичка и лента или арматура за прстен. Гастричниот дно се стега без сечење. Сл.8: Гастропластика (од [1]) EWL е околу 50%. Со оваа постапка, не е можно прилагодување на ограничувањето и, за разлика од гастричното врзување, операцијата не е лесно реверзибилна. Покрај тоа, стапката на смртност од 0,87% е поголема од онаа на гастрични ленти со 0,3%. 4. Со постапката на гастректомија на ракавот (вертикална гастректомија), фокусот е на ограничувањето. Сепак, ресекцијата на фундусот, меѓу другото исто така го намали производството на грелин и со тоа го намали чувството на глад. 17-ти
Сл.12: Стомачен стомак по гастректомија на ракавот Комбинирани процедури за ограничување-малапсорпција Овие методи го комбинираат рестриктивниот со принципот на малапсорпција. Малапсорпција е термин што се користи за да се опише несоодветната апсорпција на подлогите од веќе претходно варената хима. Малдигестијата е несоодветна разградба на компонентите на храната. Денес, малапсорпција и малдегестија се сумирани под терминот маласимилација. Малапсорптивните процедури се засноваат на намалено искористување на хранливите материи. Ограничувањето на варењето на маснотиите се случува независно од сопствената волја со скратување на растојанието на минување. Овие постапки се особено корисни за пациенти со прекумерна тежина и за оние со ограничена усогласеност. 18-ти
Сл. 9: Шиење на гастро-ентеро-анастомоза и подготовка на ентеро-ентеро-анастомоза 20
Сл. 10: Ентеро-ентеро-анастомоза Сл. 11: Проксимален бајпас на желудникот Roux-en-Y 21
Сл.13: Пренасочување на билиопанкреасот според Scopinaro (од [1]) 4. Biliopancreatic пренасочување со дуоденален прекинувач (BPD-DS) е еквивалентно на biliopancreatic пренасочување според Scopinaro во однос на намалување на телесната тежина (EWL до 80%). Во BPD-DS, стомакот е делумно ресециран. Дуоденалниот прекинувач е развиен за третман на билијарен рефлукс. Поделбата на дуоденумот е неповратна. Како и кај билиопанкреатичната диверзија според Скопинаро, постои ризик од инсуфициенција на трупците на дуоденумот. Како и да е, постапката е популарна поради одличното намалување на телесната тежина и добриот квалитет на живот. Ако пилорусот е зачуван, нема синдром на дампинг (видете модул за следење за дополнителна нега). 23
Сл.14: Принцип на билиопанкреатична диверзија со дуоденален прекинувач (од [1]) 5. Дисталниот гастричен бајпас не е една од стандардните процедури во Европа. Долгорочниот морбидитет е поголем отколку кај проксималниот бајпас, особено поради недостаток на протеини и железо. Најчести процедури Разновидноста на методите покажува дека мора да се избере најдобрата индивидуална постапка за секој пациент. Четири години по формирањето на центар за баријатриска хирургија, процедурите кај WEINER et al. Се дистрибуираат на следниов начин [1]: Најчести се операциите за бајпас, проследено со LAGB (лапароскопско прилагодливо завојување на желудникот) и билиопанкреатична диверзија. 24
Литература Дополнителна литература/извор (особено за хируршката постапка на дебелеење): [1] Вајнер РА: Индикација за хирургија на дебелина и метод на терапија. 2006 година, УНИ-МЕД Верлаг АГ Бремен Лондон Бостон. Наведена литература: [1] Вајнер РА: Операција на дебелина, индикација и терапевтски метод. 2006 година, УНИ-МЕД Верлаг АГ Бремен Лондон Бостон. [2] DeMaria EJ: Баријатриска хирургија за морбидна дебелина. N Engl J Med 2007; 356: 2176-83. [3] Изјава на Американското здружение за дебелина пред Комитетот за реформи во владата, Претставнички дом www.obesity.org [4] Вајнер РА: Иднината на операцијата за дебелина во Германија. Chir Gastroenterol 2007; 23 (Додаток 1): 1-3. [5] Гортнер Д и сор.: Баријатриска хирургија: Отфрлање на претпоставката за трошоци и покрај медицинските извештаи. Dtsch Ges Chir Mitteil 2006; 35: 91-6. [6] Росак Ц, Вајнер РА: Хирургија на дебелина и дијабетес. Chir Gastroenterol 2007; 23 (Додаток 1). [7] Енгл Ј и сор.: Метаболниот синдром. Ефекти на изразено губење на тежината со хируршка интервенција. Виена Клин Воченшр 2005 година; 8: 243-54. [8] Sugerman HJ и сор.: Дијабетес и хипертензија во дебелината на серверот и ефекти на слабеење предизвикано од гастричен бајпас. Ен Сург 2003 година; 237 (6): 751-8. [9] Шауер ПР и сор.: Ефект на лапароскопски Roux-En Y гастричен бајпас врз дијабетес тип 2 26
[32] Дејтел М и сор.: Препораки за пријавување на слабеење. Хирургија на дебелина 2003 година; 13: 159-60. 29