Белодробна хеморагија - Енциклопедија Алтмајерс - Одделение за интерна медицина

Автор: Д-р медицински С. Леа Шредер-Бергман

алтмајерс

Последно ажурирање на: 08.01.2019

Синоним (и)

дефиниција

Белодробно крварење е истекување на крв од белодробните садови во белодробното ткиво.

Појава/епидемиологија

Годишната инциденца на белодробно крварење е околу 0,1% од амбулантите и околу 0,2% од стационарните. Болеста е потенцијално опасна по живот вонредна состојба и има висока стапка на смртност.

Се јавува претежно кај пациенти со просечна возраст од 62 години. Односот на полот е 2 спрема 1 (маж и жена).

Сериозно пулмонално крварење опфаќа само околу 10% од случаите. Со таква хемоптиза, смртноста со конзервативен третман е помеѓу 50-100%. Смртта главно се јавува од асфиксија многу пред да се појави хеморагичен шок.

Стапката на смртност кај масовно пулмонално крварење е помеѓу 7,1% и 18,2% со хируршка терапија и се зголемува на 40% доколку операцијата се изведува како итна постапка.

Полесна хемоптиза се јавува во приближно 90% и е самоограничена до 90%.

Интересно исто така

Супстанции од различни класи на активни супстанции кои имаат антинеопластично дејство. Во тесна смисла.

Етиопатогенеза

Ангиографски и бронхоскопски студии покажаа дека приближно 90% од пулмоналното крварење потекнува од бронхијалните артерии и приближно 5% се снабдува од белодробни артерии или од небронхијални системски артерии.

Во западните земји околу 50% се криптогени, а другите 50% се предизвикани од болести од различно потекло.

Од страна на белодробни заболувања условно:

  • воспалителни респираторни заболувања 25,8%, од кои туберкулоза со 2,7% и аспергилоза со 1,1%
  • Рак на белите дробови или метастази во белите дробови 17,4% (најчеста причина за хемоптиза кај мажи пушачи> 45 години)
  • Бронхиектазии 6,8%
  • Белодробен едем, митрална стеноза 4,2%
  • Васкулитис (на пр. Грануломатоза со полиангитис, синдром на Гудпастуре, болест на Беце) приближно 0,2% и други.

од страна на кардиоваскуларни заболувања условно:

  • Емболија на пулмонална артерија 2,6%
  • васкуларни малформации 0,2%
  • идиопатска белодробна хемосидероза 0,1%, меѓу другото.

од страна на други причини условно:

  • јатрогена (по катетер на десното срце, по биопсија на белите дробови, по ендоскопска операција на белите дробови, антикоагулациона терапија или третман со тромболиза) 3,5%
  • Траума 0,7%
  • Странски тела 0,1% и други.

Надвор од западниот свет, хемоптизата и хемоптизата се убедливо најчестите причини за туберкулоза и бронхиектазии.

Клиничка слика

Главниот симптом на пулмонално крварење е хемоптиза (100 ml крв за 24 часа) со или без слуз. Други симптоми се типични:

  • светло-црвена, пенеста крв се празни од искашлување
  • Тешкотии при дишење до масивна диспнеа (150-200 мл крв може брзо да доведе до значително нарушување на размената на гасови)
  • торакална сензација на топлина

Слики

Компјутеризирана томографија со повеќе линии со контраст е супериорна во однос на ангиографијата со дигитална одземање за откривање на бронхијални и небронхијални артерии. Причината за крварењето успева во 60% - 77% од случаите. Покрај тоа, крварењето може да се додели на соодветната размавта во 63% - 100% од случаите.

Мулти-линија компјутерска томографија може да ја намали дозата на зрачење, времето на интервенција и количината на контрастно средство во случај на последователна емболизација на бронхијалната артерија.

Препорачливо е да се изврши реконструкција во прозорецот на белите дробови и меките ткива (5 мм) и во тенки слоеви реконструкции (1 мм) за да се лоцира остијата на бронхијалните артерии.

Со бројни техники за пост-обработка (на пр. Повеќепланарни реконструкции (MPR), тродимензионални (3Д) волуменски и површински слики („засенчен површински приказ“ (SSD) или проекции со максимален интензитет [MIP])) се подобра визуелизација патолошки структури на белите дробови и подобро планирање на терапевтски интервенции како што се бронхоскопија, емболизација на бронхијална артерија или хирургија.

Недостаток лежи во изложеноста на зрачење за пациентот и во неможноста да се детектираат ендобронхијални неоплазми во присуство на акумулации на крв. За таа цел, бронхоскопија се користи за надополнување.

КТ-ангиографијата треба да се изврши со следење на болус и инјектирање на контрастен медиум со употреба на техника на задржување на здивот. Артефактите на пулсирање може да се минимизираат со користење на активирање на ЕКГ. Во ретроспективни пристапи, ова бара релативно висока доза од 8,2 - 31,8 mSv кај возрасни. Со потенцијално активирање, вредностите помеѓу 2,1 - 9,2 mSv се доволни

дијагноза

  • Внимателна проверка на областа на устата и грлото за да се исклучи изворот на крварење во горниот дел од гастроинтестиналниот тракт
  • Лабораториски вредности (крвна слика, брза вредност или INR вредност, PTT, тромбоцити, крвни гасови и одредување на крвната група)
  • ако постои сомневање, лабораториска автоимуна дијагностика
  • Рентген на градите во 2 рамнини (доволен за лесна хемоптиза и јасна анамнеза)
  • Компјутеризирана томографија со повеќе линии со контраст со КТ ангиографија. Како што спомена Yoon W (види подолу), сега се препорачува да се изврши КТ пред бронхоскопија: „Многу истражувачи во моментов сугерираат дека КТ треба да се изврши пред бронхоскопија во сите случаи на масовна хемоптиза.“ (Yoon W et al (2002) Bronchial и небронхијална системска емболизација на артериите за опасна по живот хемоптиза: сеопфатен преглед.Радиографика 22. (РСНА) Радиолошко друштво на Северна Америка 1395-14099

На Бронхоскопија се спроведува и за дијагностичка и за терапевтска употреба.

Можете да користите флексибилна или крута технологија. Чувствителноста на овој преглед за локализација на извор на крварење што се наоѓа во бронхоскопски видливата област или на нејзината периферија е 73% - 93%. Разјаснување на причината за хемоптиза е можно само во 2,5% - 8% од случаите.

Сепак, бронхоскопски видливите извори на крварење во централните дишни патишта не само што можат да се идентификуваат, туку и навремено да се третираат локално.

Доколку изворите на крварење се наоѓаат во периферијата, бронхоскопијата може да помогне во локализирање на крварењето (белодробен сегмент, лобуси или лобуси) за следниве терапевтски мерки (како што се емболизација на бронхијална артерија или операција) и за отстранување на материјал за микробиолошки се спроведува хистолошка или цитолошка дијагностика.

Диференцијална дијагноза

  • Крварење од устата и грлото
  • Крварење на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт (симптомите тука вклучуваат: хематизирана крв, кисела pH вредност, какви било остатоци од храна, гадење, болки во стомакот)

Терапија воопшто

Во моментов нема упатства или мета-анализи за пулмонално крварење. Според литературата, се препорачува следната постапка:

  • Најважната прва мерка е администрација на кислород со цел да се обезбеди соодветна оксигенација на белите дробови
  • Поставете го пациентот на заболената страна (ако ова може да се утврди веднаш)
  • Мерење и контрола на виталните параметри
  • Доколку е потребно, непосредна интубација со цевка со голем лумен (овозможува брзо отстранување на крвта од дишните патишта) или со двојна цевка
  • или внимателна седација (поривот за кашлање не смее да се потиснува)
  • Замена на волуменот
  • Обезбедување на крв
  • доколку е потребно, консултации во торакална хирургија

во мало крварење:

  • Третманот на основните болести (на пример, инфекции) често е доволен
  • Оптимизација на статусот на коагулација на пр. Б. со терапија со антифибринолиза со трансексаминска киселина (првично 10-20 мг/кг телесна тежина; потоа 1-2 мг/кг телесна тежина на час)

во Крварење од централните дишни патишта:

  • Донесете извори на крварење до кои може да се стигне бронхоскопски преку интервентни мерки за да се запре крварењето (на пр. Ласерска коагулација, локална администрација на адреналин, доколку е потребно со помош на блокатор на бронх, оклузија на погодената клапица итн.)

во Крварење од периферијата на белите дробови:

  • Во случај на крварење од периферијата на белите дробови, терапија од прва линија е емболизација на бронхијалната артерија. Ова значи дека крварењето може да се контролира во 75-98% од случаите. Ако ова е неуспешно, се наведува оперативна мерка.
  • Заштита на здравата половина од белите дробови од аспирација преку двојна цевка

Внатрешна терапија

Основната цел на терапевтската бронхоскопија е одржување на доволна размена на гасови. Ригидната бронхоскопија се покажа како најефикасна тука, бидејќи инструментите со голем лумен овозможуваат брзо отстранување на крвта од дишните патишта. Ако има згрутчување на крвта, тие можат да бидат замрзнати со помош на криопроб, а потоа да се извлечат.

На а постојано периферно крварење најважната цел е да се изолира погодената област со цел да се спречи крвта да влезе во соседните дишни патишта. Ова се прави преку оклузија, во кој погодениот дел од белите дробови е затворен со тампонади или катетри со балони.

Како тампонада, соодветни се стерилни брисеви со рендгенски ленти за контраст, кои се вметнуваат во бронхијалниот систем со форцепс додека не престане крварењето.

За оклузија со помош на катетер за балони, развиени се специјални модели кои можат да се вметнат преку флексибилен бронхоскоп и дополнително да овозможат примена на терапевтски течности преку лумен лоциран дистално од балонот. Бронхоскопот се отстранува преку завртка-вентил. Се препорачува да се отстранат тампонадата и катетерот за балони најдоцна по 72 часа, бидејќи во спротивно ризикот од пост-оклузивни инфекции значително се зголемува.

На а постојано крварење од централните дишни патишта најважната цел е да се запре крварењето преку бронхоскопски интервентни мерки.

Овие мерки вклучуваат ласерска коагулација и аргонска плазма коагулација.

Видливите васкуларни структури може да се третираат со точна прецизност со ласерот, додека аргонската плазма коагулација овозможува третман на извори на крварење кои не се ортогради во насока на катетерот за апликација.

Минимално инвазивна ендоваскуларна терапија

Методот на избор и за масивно и за рекурентно пулмонално крварење е минимално инвазивна емболизација на ендоваскуларната бронхијална артерија (BAE). Овој метод на третман треба да се спроведе веднаш по компјутерската томографија со повеќе линии со контраст и бронхоскопијата. БАЕ го намалува системскиот притисок на артериската перфузија во бронхијалните артерии на погодената област и со тоа го запира крварењето.

Во случај на малигна генеза на дури и умерено крварење, индикацијата за емболизација на бронхијалната артерија треба да се даде великодушно, бидејќи хемоптизата на малигната генеза има значително поголема стапка на смртност од 21% од бенигна хемоптиза (5%).

Невролошкиот преглед, кој често се спроведува пред почетокот на BAF, и следењето на моторните и сензорни функции на долните екстремитети при вршење на емболизација на бронхијалната артерија, сè уште се контроверзни. Една предност, сепак, е секако дека со следење на соматосензитивните евоцирани потенцијали (SSEP), 'рбетниот компликации (како што е исхемија) може да се детектираат во рана фаза.

При изведување на емболизација на бронхијалната артерија, мора да се земе предвид дека на пациентите со хронично белодробно заболување често им е тешко да ја толерираат лежечката позиција и дека постапката за кашлање на крвта може да биде прекината неколку пати. Во случај на масовна хемоптиза, доколку е потребно, засегнатиот бронх треба да се затвори пред реалниот БАЕ, а исто така се препорачува претходна интубација на пациентот.

Прво на сите, гранките на бронхијалната артерија се пребаруваат ангиографски и селективно прикажани за време на постапката. Кај хронични воспалителни белодробни заболувања и исто така кај пациенти со цистична фиброза, дијаметарот на овие артерии може да се зголеми на неколку милиметри.

Сепак, активното крварење може да се открие само во 3,6-10,8% од случаите.

Артериите често се извор на хемоптиза

  • Проширување на артерискиот дијаметар до> 2 мм
  • Аневризми
  • силно свртени бронхијални артерии
  • Шантови
  • хиперваскуларизирани области на белодробниот паренхим или
  • Екстравазии на агенси со контраст

Откако ќе се идентификува патолошки изменетата бронхијална артерија и ќе се исклучи дека нејзините гранки го снабдуваат рбетниот канал (снабдување на предната 'рбетна артерија!) И по дополнителна проценка на ризик за можна системска емболија во бронхијални артериско-пулмовенозни или пулмонални артерии, треба да се случи вистинската емболизација. Ова се изведува со микрочестички, намотки за емболизација, течни емболизации итн.

Ако хемоптизата опстојува, мора да се бараат аберантни бронхијални артерии (на пример, од внатрешната млечна артерија) и трансплевралните колатерали, исто така, мора да бидат исклучени како извор на крварење.

Ако не може да се најде причина за постојаност на хемоптиза, дијагноза на патот на пулмоналниот артериски проток за да се исклучат аневризмите на пулмоналните артерии (на пр., Аневризма на Расмусен) или потрагата по пулмонални артериовенски малформации (има приближно 5% - 10,5 % од случаите претходно), со цел да се исклучат со балони со емболизација или спирали.

Несакани ефекти на емболизација:

  • често минлива болка во градите
  • Дисфагија
  • Попречен миелитис (ова може да резултира од случајна емболизација на 'рбетните артерии) се јавува приближно 1,4% - 6,5% од случаите

Околу 75% - 98% од крварењето може да се контролира со емболизација на бронхијалната артерија.

Оперативна терапија

Хируршката терапија беше единствената можна форма на лекување до 80-тите години на минатиот век. Тоа беше поврзано со висока смртност. Во итна ситуација, ова беше помеѓу 37% - 42% и кога се продолжи во интервалот, сè уште беше 7% -18%.

Денес, смртноста со примарни ресекции е сè уште помеѓу 4% - 19%.

Затоа, Трансартрна емболизација на бронхијалната артерија како најбезбеден и најефикасен метод на лекување докажано во масивно или повторливо пулмонално крварење.

Хируршката терапија сега е ограничена на крварење

  • туберкуларни пештери
  • некротизирачко заболување на туморот
  • аспергиломи отпорни на терапија
  • трауматски или јатрогени повреди на белите дробови
  • по неуспешна емболизација на бронхијалната артерија

Бидејќи стапката на смртност е значително поголема при итни операции, се препорачува изборна хирургија со претходно детално планирање во врска со причината за крварењето и потребниот степен на ресекција.

Сепак, хируршкиот третман има свои граници во екстензивните карциноми со инфилтрација на околното ткиво, особено срцето, медијастинумот, големите садови, душникот итн. И кај пациенти со напредна белодробна фиброза, пулмонален емфизем и тешки коморбидитети.

Курс/прогноза

По емболизација на бронхијалната артерија, 1% до 27% од пациентите доживуваат релапси во првиот месец по операцијата.

Во првите 4 години, стапката на повторување се зголемува на 10% до 55%.

Се покажа дека ако крварењето е бенигна, стапката на повторување е значително помала отколку ако крварењето е малигна. Стапката на преживување кај пациенти без релапс со бенигни причини е 94% по една година, 87% по 5 години и 87% по 10 години. .

Со основните малигни заболувања, стапката на преживување кај пациенти без релапс е само 34% по една година.

Високата стапка на повторување секако се објаснува, од една страна, со фактот дека терапевтскиот пристап кон емболизацијата на бронхијалната артерија е само симптоматски, бидејќи соодветната каузална терапија досега немаше. Од друга страна, сепак, исто така, бидејќи основната болест на белите дробови напредува и затоа постои и ризик од обновена хемоптиза.

Кај пациенти со а Аспергилома постои особено висока стапка на повторување и морталитет. Ризикот од повторливо крварење е помеѓу 30% и 100%, а стапката на смртност по емболизација на бронхијалната артерија е околу 50% во првиот месец. Покрај повеќе емболизации на бронхијална артерија, треба да се спроведе и агресивно инфективно-хируршко санирање за оваа клиничка слика.

Хируршката ресекција е куративна постапка со отстранување на изворот на крварење Долгорочните резултати во однос на релапсот се соодветно добри - 2,2% - 3,4%. Сепак, мора да се земе предвид високата смртност со овој метод.