Целијачна болест кај деца
здравје
СЛИЧНИ ДОКУМЕНТИ
Целијакијата е честа болест која е предизвикана од изложеност на пченичен глијадин и има изразен генетски детерминизам, докажано со асоцијација со HLA-DQ2. Целијачна болест е хронично заболување, предизвикано од нетолеранција на глутен, се карактеризира со: малапсорпција, вилозна атрофија и криптична хипертрофија. Од многуте екстраинтестинални манифестации на целијачна болест, најчест е херпетиформниот дерматитис. Елиминацијата на глутен од исхраната доведува до ненадејна ремисија на клинички симптоми и до подобрување на анатоматолошкиот аспект.
Целијачна болест (синоними: глутено-индуцирана ентеропатија - EG; целијачна спру) е трајна нетолеранција на глијадинот и сродните протеини, се карактеризира со присуство на карактеристични хистолошки абнормалности во проксималното тенкото црево. Глиадините се протеини содржани во пченицата, кои заедно со 'ржниот секалин, јачменото млеко и овесната овес се проламини, кои се сметаат за токсични протеински фракции, за пациенти со целијачна болест. Карактеристична, но неспецифична лезија е атрофија на јејуналната мукоза.
Епидемиологија. Целијачна болест преовладува кај кавкаското население, има поголема преваленца во Западна Европа, со инциденца кај општата популација 1: 300-1: 1000 жители, што е почеста кај жените. Има два врвови на инциденца: целијачна болест на детето (возраст ПАТОГЕНИЈА)
Факторите вклучени во производството на целијачна болест може да се класифицираат во фактори за одредување и фактори на фаворизирање.
Фактори за одредување се факторите на животната средина, имено: проламини, наречени така поради нивниот состав богат со пролин, се протеинска компонента на тревите, нерастворливи во вода, но растворливи во алкохол. Најпознат е глијадинот (глутен) со ГМ 30-75, kDa; има 4 ELF фракции, b g d сите токсични, за пациентот со целијачна болест. Постојат и нетоксични треви: пченка, ориз, просо, сорго.
Фаворизирање фактори се претставени со генетски фактори, докажани со: постоење на семејна агрегација (1); зголемена преваленца (10%) кај роднини од прв степен на пробанд; висока стапка на согласност (70%) помеѓу монозиготни близнаци. Тие се претставени со: асоцијација со одредени хаплотипи ХЛА: DQA1 * 0501, B1 * 0201, A1-B8-DR3-DQ2 и поврзаност со специфични не-ХЛА гени, како што се: гени на рецептори, а на површината на Т-лимфоцитите = гени на TCR (, гег што создаваат пептиди гени) = гените за кодирање на молекулите вклучени во обработката на протеинските антигени и нивниот транспорт во близина на HLA молекулите, имунитет-модулирачки гени = молекули на адхезија со кодирање на гени, цитокини, рецептори на цитокини и други слични молекули, кои влијаат на големината на имунолошкиот одговор, дејствувајќи како неспецифични имунолошки регулатори (2).
Механизмот на производство е варење на проламини/глијадини во цревниот лумен и премин во мукозните меѓуклеточни простори, каде што тие се однесуваат како егзогени антигени, кои се фагоцитизираат од макрофагите. Со обработка на антигените вградени во макрофагите и нивно прикажување на клеточната површина, во компанијата DQA1 * 0501, B1 * 0201, се формира комплексот „Глиадина-DQ“ лимфоцити T помошник CD4 +, што иницира производство на медијатори: IL-2 и IFN, TNF.
IL-2 ги активира Б-лимфоцитите, со последователна синтеза на: антиглиадински антитела (IgA, IgG) и анти-ретикулински антитела, со активирање на комплементот и лимиза на ентероцитите зависни од комплементите.
IFN a и TNF активираат ЦД8 + супресорни Т-лимфоцити (исто така наречени интраепителни d g лимфоцити) и подмножеството) b a (нормално малцинство во споредба со (3,4)), произведува независност на комплементот на ентероцитите.
Дијарејата кај целијачна болест е предизвикана и од лошо варење, со промена на лачењето на холецистокинин и секретин, како одговор на диетата и со глобална малапсорпција, со последователно зголемување на осмоларноста на цревната течност (осмотска компонента). Други механизми, вклучени во дијарејата, се: производство на масни хидрокси киселини, со дејство на бактерии врз неразладени липиди, со стимулирање на лачењето на вода и електролити (секреторна компонента) и дејство на не апсорбирани конјугирани жолчни соли, стимулирање на лачење на вода и електролити во дебелото црево (секреторна компонента).
АНАТОМОПАТОЛОГИЈА Лезиите се наоѓаат специфично во мукозата на тенкото црево, со максимално оштетување на проксималното ниво. Типична лезија (карактеристична, но не специфична) е субтотална/тотална вирозна атрофија, поврзана со хиперплазија на криптата и инфламаторен лимфоплазмацитичен инфилтрат од ламината проприја.
Постојат и други болести кои асоцираат на вилозна атрофија: тропски спру, паразитски наезда, цревен лимфом, синдроми на имунодефициенција, марасмус, разни алергии на храна (млеко, јајце, месо).
Поврзаноста на вилозна атрофија со криптална хипоплазија е карактеристична или за целијачна болест, огноотпорна на диета без глутен или за други болести (цревен лимфом, пернициозна анемија, хипофизна инсуфициенција).
Велоцитична атрофија (АВ) се квантифицира во 4 степени, во зависност од сериозноста на оштетувањето на мукозата: степен 0 = нормална мукоза; одделение 1 = светло AV; степен 2 = субтотален AV; степен 3 = вкупно AV.
Клиничката слика тој е неспецифичен и променлив. Главните гастроинтестинални манифестации се: дијареја и прекумерно надуеност.
Дијареата се карактеризира со: обемна столица (тие исто така привлекуваат внимание кај пациенти кои страдаат од запек), полуконзистентна/водена, светло во боја, со сјаен, пенлив изглед, лепење на theидовите на тоалетот.
Екстраинтестинални манифестации се полиморфни: слабеење, анемија, парестезии, атаксија, неплодност.
Клинички знаци исто така се полиморфни: слабост, клабинг, едем, асцит, модринки, глоситис, Chvostek +, издржан стомак и тимпаничен.
Така, при прием, обично е претставено хипотрофично дете, многу иритирано, со „синдром на трошење“, со изразен стомак и тенки екстремитети, со специфичен изглед на пајак.
Има многу придружни услови, најчесто се среќаваме: повеќето автоимуни заболувања се поврзани со хаплотип HLA B8-DR3, дијабетес тип I, автоимуно оштетување на тироидната жлезда, болест на Адисон, недостаток на IgA, автоимуна тромбоцитопенична пурпура, автоимуна хемолитичка анемија, криптоген фиброзен алвеолитис. Асоцијации може да се појават и со: егзокрина панкреасна инсуфициенција, воспалително заболување на цревата, колаген колитис, хроничен хепатитис, примарна билијарна цироза, примарен склерозирачки холангитис, гастроинтестинални неоплазми: лимфоми> аденокарциноми, епилепсија, дегенеративни болести на ЦНС, ментална болест ), полимиозитис, ревматоиден артритис, саркоидоза, Сјогренов синдром, системски еритематозен лупус.
Типична асоцијација е со херпетиформен дерматитис (DH). Сите пациенти со ДХ имаат лезии на цревната лигавица, а лезиите на кожата се лекуваат само со диета без глутен. DH е специфична кожна манифестација на целијачна болест, која може да претходи на почетокот на дигестивните манифестации.
Кај децата, може да се разгледаат неколку ситуации при презентирање на лекар, но значајно е постоењето на одреден латентен период, помеѓу воведувањето житни култури во исхраната и појавата на специфични манифестации на целијачна болест.
Класична варијанта, со почеток помеѓу 9-18 месеци: се манифестира со појава на нарушувања во растот, кај дете со нормален претходен развој, со абдоминална дистензија, хронична дијареја, со изобилство, мека и бледа столица.
Во раниот почеток (пред возраст од 9 месеци), се забележува повраќање, тешка дијареја, кај интеркурентни заболувања, но без значителна абдоминална дистензија.
Формите манифестирани со запек обично се појавуваат кај дистрофични деца и се придружени со изразена абдоминална дистензија.
Доцниот почеток е придружен со: џуџест раст, анемија отпорна на терапија со железо, нарушувања на личноста, генерално без други изразени гастроинтестинални манифестации.
Исто така, постојат атипични форми, манифестирани со неспецифично оштетување на гастроинтестиналниот тракт: болки во стомакот, грчеви, хипоплазија на забната глеѓ, интракранијални калцификации.
Латентната форма на целијачна болест значи ретки случаи во кои погодените деца претходно немале промени во цревната лигавица. Дијагнозата, во овие случаи, е комплексна и се состои од генетска анализа, идентификација и мерење на антитела во цревната течност.
Во случај на роднини на пациенти со целијачна болест, се следи нивниот раст и развој. Ако постои сомневање за целијачна болест, се дозираат HLG и серумски фолати и еритроцити. Во случај на ензимски или имунолошки дефицит, ќе се изврши биопсија на цревната лигавица.
Компликации. Кај децата, најважната компликација е нарушување на нормалниот раст и развој.
Во повеќето случаи, постојат: хипопротеинемија, како резултат на губење на ентерал, анемија поради недостаток на Fe или поретко, како резултат на недостаток на фолати, хиппротромбинемија поради недостаток на витамин К, имунолошки недостатоци.
Исто така чести се: улцеративен јејуналитис (што може да доведе до: перфорации, стеноза, дигестивно крварење) и рефракторна целијачна болест. Најважните долгорочни компликации (поради што тие не се јавуваат кај деца) се оние од малигна природа: лимфом на тенкото црево и аденокарцином на тенкото црево.
Биолошки и хуморален, Може да се појават екстремно варијабилни промени, од нормална биохемиска слика до длабоко изменета, секундарна на малапсорпција. Кај децата, поважни се: прекумерна загуба на протеини на цревно ниво, корекција на PT промената, со администрација на витамин К1 (Колер тест +), хипохромна микроцитна анемија, како резултат на недостаток на Fe; поретко, мегалобластна анемија, како резултат на недостаток на фолати и намалено производство на соматомедин, намалено ниво на IgA и/или IgM.
радиолошки, до Пансдорф испит (неспецифично) забележано: проширување на јамките и задебелување на мукозата, поврзано со фрагментација на бариумската колона, продолжување на транзитот.
Ендоскопија и биопсија цревниот тракт е метод на избор за дијагноза. Појавата на ендоскопија е сугестивна (карактеристична хистолошка тријада) за оштетување на вили, се состои во отсуство на кружни набори со мозаичен изглед на мукозата и добро видлива васкуларизација.
Т.естри на малапсорпција (Табела I).
Малипсорпција на липиди се тестира со: Суданско боење (квалитативно), стеатореја (> 6 gr/ден) покажува малапсорпција на липиди, респираторен тест со C14 - триолеин.
Значајни за малапсорпција на јаглеводороди се: pH на столицата
За малапсорпција на жолчни киселини, се вршат тестирања на холил-глицин и тест 75Se-HCAT (селен 75 означени со тауро-хомохолна киселина).
За малапсорпција на витамин Б12, се практикува тест Шилинг (стандарден/коригиран со различни фактори - антибиотици, суштински Ф, ензими на панкреас, глутен-диета) = променет кај илеални заболувања.
Загадувањето на бактериите е докажано со: бактериски култури, од свеж интестинален аспират и респираторни тестови со C14 и D-ксилоза/холил глицин.
Имунолошки, очигледно е: антиглиадински антитела (5), антиретикулински антитела, антиендомисиум антитела (6). Повеќето деца со целијачна болест имаат IgA антиглиадински антитела, но тие не се специфични, а може да се појават и кај Кронова болест или алергии на храна. Поспецифични се антителата на антиендомисиум, но дури и во овој случај има многу лажно позитивни резултати (7). Овие определувања се корисни и за следење на усогласеноста на пациентот и за скрининг на популацијата кај роднини од прв степен. .
Критериумите ESPGAN (8) (Европска група за студии за гастроентерологија и исхрана) за позитивна дијагноза се: абнормална мукоза на тенкото црево (обично рамна), постоење на клинички одговор на диета без глутен, постоење на хистолошки одговор на диета без глутен и клинички и/или хистолошки релапс, при повторно воведување на глутен во исхраната (обично, овој терапевтски тест се практикува во случаи со почеток по 2-годишна возраст или во случај на несигурна дијагноза и само по биоптички аргумент за подобрување на изгледот на цревната лигавица ) Позитивниот клинички одговор на диетата без глутен се состои од зголемување на телесната тежина, намалени симптоми и подобри резултати од тестовите за малапсорпција (9).
Позитивната дијагноза во зависност од клиничките форми на целијачна болест бара (10):
- клинички очигледна (клиника + пост хистологија + одговор на диета без глутен);
- асимптоматска или субклиничка (отсутна клиника + позитивна хистологија);
- моносимптоматска (моносимптоматска клиника + позитивна хистологија);
- комплицирано (клинички компликации + хистологија pos + отсуство на одговор на диета без глутен).
ДИФЕРЕНЦИЈАЛНА ДИЈАГНОЗА Услови поврзани со вилозна атрофија и оние кои предизвикуваат малапсорпција на цревата може да се мешаат со целијачна болест.
Кај децата, посебно треба да се спомене синдромот на псевдоцелијак, предизвикан од масовна наезда на iardардија (столици слични на изгледот со оние на целијачна болест и кај кои имало оштетување на мукозата на вили), што исчезнува со исчезнувањето на паразитот. Овој синдром се јавува кај деца со стекната хипогамаглобулинемија или кај оние со селективен недостаток на IgA (11).
Карактеристични карактеристики на болести во диференцијалната дијагноза на целијачна болест:
1. Тропски спру - ендемски области (Индија, Јужна Африка, итн.)
2. Дифузен цревен лимфом - карактеристична биопсија
3. Нетолеранција на храна - специфична храна (кравјо млеко, соја)
4. Паразитски наезда - позитивни копрокултури
5. Кронова болест - карактеристична биопсија
6. Виплеова болест - „пенливи“ макрофаги PAS позиција во сопствената ламина - идентификација на микробите преку PCR/култури
7. Вирусен ентеритис - серолошка идентификација
Основниот принцип (12) е глутен/проламин диета безживотно. Секоја храна што содржи пченица, 'рж, јачмен, овес е исклучена. Дозволени се малај, ориз, компири или сорго, тапиока, леќата.
Клиничко подобрување се јавува прво (денови - недели), проследено со хистолошки (месеци - години).
Строгото придржување кон диета без глутен значително го намалува ризикот од малигни компликации на целијачна болест. Во тешки форми, дополнителна терапија за замена може да се комбинира (железо, фолна игла, витамин Б12, витамин А, витамин Д, итн.). Во огноотпорни форми на диета без глутен, може да се испробаат имуносупресиви.
1. Sollid LM, Thorsby E - HLA подложни гени кај целијачна болест: генетско пресликување и улога во патогенезата. Гастроентерол, 1993 година; 105: 910-922.
2. Мурч Ш.Х., Вокер-Смит Ј.А - Имунологија на целијачна болест. Аналес Нестл, 1993 година; 51: 59-65.
3. Спенсер Ј, Исаксон ПГ и сор. - Гама/делта Т-клетки и дијагноза на целијачна болест. Клин Експер Имунол, 1991 година; 85: 109-113.
4. Маки М, Холм К и сор. - Зголемување на рецепторите кои носат рецептори на гама/делта Т-клетки во нормална лигавица на тенкото црево кај латентна целијачна болест. Црево, 1991 година; 32: 1412-1414.
5. Андерсон РП, Дин П и сор. - Ин виво антиген предизвик кај целијачна болест идентификува еден пептид модифициран со трансглутаминаза како доминантен епитеп на Т-клетки А-глијадин. Нат Мед, 2000 март; 6 (3): 337-42.
6. Чан КН, Филипс АД и сор. - Скрининг на ендомизиски антитела кај деца. Ј Педијатр гастроентерол нутр, 1994 година; 18: 316-320.
7. Колин П - Нови дијагностички откритија кај целијачна болест. Ен Мед, 1999 декември; 31 (6): 399-405.
8. Франческо Стефанини Г, Реста Ф и др. - Prurigo nodularis (Hyde’s prurigo) открива целијачна болест. Хепатогастроентерол, 1999 јули-август; 46 (28): 2281-4.
9. Поланко I, Прието Г и сор. - Поврзани болести кај деца со целијачна болест. Во: Mearin ML, Muldre CJJ, eds. Целијак болест 40 години без глутен. Утрехт: Клувер академски издавачи, 1991: 123-131.
10. Вокер-Смит Ј.А., Гвандалини С и сор. - Ревидирани критериуми за дијагностицирање на целијачна болест. Арх Дис Дете, 1990 година; 65: 909-911.
11. Колин П, Каукинен К, Маки М - Клинички карактеристики на целијачна болест денес.Копа дис, 1999 година; 17 (2): 100-6.
12. Кели Д.А., Филипс АД и др. - Подемот и падот на целијачна болест. Арх Дис Дете, 1989 година; 64: 1157-1160.
РАСПОРЕДЕТЕ ДОКУМЕНТ
Прегледи: 1732 година
Важноста:
Коментар за документот:
Пријавете се или создадете сметка за да коментирате