Цревни инфекции на дијарејата на патниците во модерната доба преку окото на лекарот
Цревни инфекции на модерната ера: дијареја на патници преку окото на лекарот
Прво објавено: 16 април 2016 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
Апстракт
Резиме
Во исто време, во однос на епидемиолошките податоци, посетената област може да му сугерира на лекарот и е можно Етиологија, некои микроорганизми се почести во одредени региони (8). На пример, ентеротоксигените E. coli (ETEC) и ентероагрегативните E. coli (EAEC) произведуваат половина од сите DC случаи дијагностицирани во Латинска Америка и Африка, додека во Азија Campylobacter jejuni, Shigella spp. И салмонелата се идентификувани почесто. spp. (8,9), а во Непал - Giardia lamblia (10). Без оглед на областа на ризик, епидемиолошките податоци покажаа дека бактериската етиологија е далеку најчеста (80-90%) (10,11), додека вирусните (особено норовирусите) и паразитските етиологии се инкриминирани кај - многу помал број случаи (9,10,12) .
Најчесто, изворот на инфекција е лоша хигиена на рацете, вода за пиење и проголтана храна (3) DC често се поврзува со потрошувачката на вода од чешма што не ги исполнува стандардите за пиење и коцки мраз за кои се користи несоодветен извор на вода, како и со употреба на храна во ризик, како што се оние што лесно се менуваат (млеко, риба, морски плодови, кавијар) или оние што се недоволно зготвени или оние кои обично се користат свежи, но за кои не се почитуваат санитарните услови (зеленчук, овошје) (1,7) .
За многу подобра точност на дијагнозата, клиничарот мора да ја спроведе анамнезата на таков начин што ќе го испита постоењето на предиспонирачки или фаворизирачки фактори во појавата на ДК (12). Возраст се чини дека е еден од предиспонирачките фактори, при што ДК е почеста кај мали деца или млади на возраст помеѓу 21 и 29 години (7) . Крвна група може да се смета за предиспонирачки фактор, болеста е почеста кај пациентите од групата 0I (12). Главно, треба да се споменат фактори на фаворизирање коморбидитет (7) На пример, некои студии покажуваат поголема инциденца на ДК кај луѓе со ахлоридија, кај гастректомизирани лица или кај оние кои моментално користат инхибитори на протонска пумпа (7). Меѓу пациентите со висок ризик за ДК поради хронични основни патологии, не треба да се изостават патувања со имунодефициенција или следење на одредени имуносупресивни третмани (7). .
Најмногу „бучни“ клинички форми на ДК се типот дупна форма произведени од вируси (често, норовируси и ротавируси), кои се карактеризираат со брз почеток, голем број на водена дијареја, асоцирана со гадење, повраќање, масивна дехидратација и ретко треска (10). Со инхибиција на гастричната подвижност, вирусите го инхибираат празнењето на желудникот, со што се фаворизира појава на гадење и повраќање (9,10). Доцниот почеток, подолгото траење на не многу бучна симптоматологија во која главното место е окупирано од подригнување, гадење и повраќање, како и незадоволителниот одговор на вообичаените мерки на третман го насочува лекарот наместо кон етиологија. паразитски, Инфекцијата со џардија ламблија е најтипичен пример (10). Во околу 2% од случаите се забележува DC постојаност на симптомите за две или повеќе недели, ситуација почеста кај луѓе под 60 години, симптомите се слични на оние опишани кај пациенти со синдром на нервозно дебело црево (9). Неодамнешните студии покажуваат дека помеѓу 10% и 31% од пациентите со историја на инфективна дијареја/ДЦ развиле синдром на нервозно дебело црево со текот на времето (6) .
Со оглед на тоа што спецификацијата на состојбата мора да се заврши што е можно поскоро, со навремено воспоставување на терапевтски мерки за враќање на удобноста и здравствената состојба на пациентот што е можно поскоро., дијагнозата на ДК може да биде само клиничка, во која анамнезата е еден од најважните столбови (1). Покрај тоа, во 24-50% од случаите на DC не може да се идентификува предизвикувачкиот агенс, што ја прави етиолошката дијагноза на точност практично невозможна, со препорака на соодветните специфични терапевтски решенија (12,13). Покрај тоа, се чини дека патогените бактерии кои доведуваат до појава на ДК често не можат да се детектираат со класични методи (13). Овие размислувања, заедно со предолго време вклучени во процедури за изолација и микробни процедури, доведоа до клиничарите да не вклучуваат микробиолошки преглед на измет (со соодветниот антибиограм) како неопходна параклиничка истрага во ДК, лекарот повикан да го суди случајот во контекст на епидемиолошки карактеристики, добро спроведена историја и клинички преглед (12) .
Во случај на DC, диференцијалната дијагноза може да се постави со други патологии кои предизвикуваат дијареја, инфективна или незаразна (10). Меѓу инфективните патологии се наоѓаат треска од треска, маларија, грип или ХИВ инфекција, а меѓу неинфективните се дијарејата предизвикана од ферментирање храна, ендокриниот (хипертироидизам) или оние предизвикани од администрација на лекови (10) .
Поради своите симптоми, ДК може да предизвика (не ретко!) Неспособност за работа во значителен временски период (најмалку 2-3 дена), ако сметаме дека тоа се јавува кај луѓе кои патуваат релативно кратко време. време (деловни, мини-празници) (6). Околу 40% од погодените патници треба да го сменат распоредот на патувања, 20% од нив завршуваат во кревет и скоро 1% дури имаат потреба од хоспитализација (7). Затоа, дијагнозата мора да се разјасни што е можно поскоро и веднаш да се воведат терапевтски мерки, дури и ако се многу емпириски често, но користејќи ефикасни, широки решенија (12). .
Принципите при изборот на третманот се насочени кон причината (бактерии/бактерии/патогени инкриминирани), главните симптоми (дијареја, болка во колика и надуеност), како и корекција на последиците (загуба на вода и електролити), сите заедно можат да го скратат страдањето на пациентот и да го забрзаат неговото заздравување. 1) Сепак, треба да се стави до знаење дека исклучиво симптоматскиот третман може да го ублажи страдањето на пациентот со ДК, но не може да го забрза неговото закрепнување (14). Единствениот третман кој обезбедува скратување и лекување на болеста без среднорочни и долгорочни последици (ризик од пост-инфективно нервозно дебело црево) е етиолошки третман, претставен во повеќето случаи со антибиотска терапија (2) .
рифаксимин- е утврдена како главна опција за антибиотици што се препорачува емпириски кај пациенти со ДК кои немаат сериозни клинички манифестации на инвазивност на цревна инфекција (крв во столицата, постојана/растечка треска) (16). Рифаксимин е бактерициден антибиотик со апсорпција од широк спектар кој обезбедува оптимални концентрации низ целата должина на цревниот тракт и, покрај тоа, има минимален ризик од развој на специфична отпорност поради неговиот механизам на дејство во бактериската РНК полимераза (17). Само помалку од 1% од администрираната доза се апсорбира во плазмата и 97% се излачува непроменета во столицата (17). Поради ниската концентрација во плазмата, системските интеракции со други лекови се намалуваат (4). Рифаксимин има бактерицидно дејство врз ентеротоксигените E. coli, enteroaggregative E. coli, Salmonella, Shigella и Campylobacter, овие се, како што беше прикажано претходно, некои од главните причини за DC (4) .
Постојат многу студии кои покажаа дека рифаксимин кај пациенти со ДК:
значително го скратува (2 до 3 пати) времето до последната неформирана столица (во споредба со плацебо) (13,18);
значително го скратува времетраењето на болеста (во споредба со комбинацијата на антибиотик триметоприм/сулфметоксазол) (14);
има супериорна ефикасност во однос на симптоматскиот третман со лоперамид (16);
е безбедна и ефикасна алтернатива на ципрофлоксацин (11), со максимално ниво (1А) докази и препораки (2);
мора да биде првата терапевтска опција, поради нејзината ефикасност, толеранција и извонреден безбедносен профил (16) .
Во сите клинички испитувања, рифаксимин - докажана идентична подносливост на плацебо, сугерирајќи дека овој антибиотик што не се апсорбира, за разлика од антибиотиците кои се апсорбираат, може да има минимален ризик од развој на системски несакани реакции .
азитромицин треба да се користи како системски третман со антибиотици ако се утврди дека кај пациент со ДЦ има крв во столицата, поврзана со висока и постојана треска, што укажува на инвазивност на цревната инфекција (9). Во овие ситуации, рифаксимин може да се користи само како додаток на контролата на бактериска инфекција на влезот (2). Како апсорбирачки антибиотик, кој исто така може да претставува ризик наведен погоре за флуорохинолони, азитромицин треба да се користи со голема претпазливост и одговорност кај пациенти со ДК (2). .
Други третмани за причината на ДЦ, како што се цревни антиинфективни лекови како што се фуразолидон или хлорхиналдол, не се споменати во упатствата за патничка медицина или трактати, и поради премногу слаби и неубедливи докази, ограничена употреба и широко распространети реакции. системски несакани ефекти, некои дури и тешки (на пр. хемолитична анемија или агранулоцитоза во случај на фуразолидон, периферен невритис или оптички невритис во случај на хлоркуиналдол) кои можат да се појават како резултат на нивната интестинална апсорпција (2,19,20) .
Постојат загрижености во врска со употребата на одредени пробиотици кај пациенти со ДК, но студиите се малку и нивните резултати не покажуваат значителна разлика во скратувањето на периодот на еволуција на ДК во нивната употреба (10). Можеби нивната препорака по завршувањето на специфичниот третман би била посоодветна, со цел да се консолидираат неговите придобивки (1) .
Симптоматски лекови, како што се инхибитори на мотилитет/спазмолитици и аналгетици, може да се комбинираат со специфична антибиотска терапија од случај до случај (12). Комбинацијата на инхибитори на подвижноста ги подобрува симптомите, некои студии ги истакнуваат корисни ефекти на комбинирана употреба на антибиотик и инхибитор на подвижност, со што оваа комбинација ја подобрува состојбата на пациентот и го забрзува заздравувањето (21). Најдобро проучен и широко користен инхибитор на подвижност е лоперамид, кој исто така има и антисекреторни својства (2). Приближно 80% од пациентите со ДК реагирале позитивно (за помалку од 24 часа) на комбиниран третман со рифаксимин - а и лоперамид (4). Треба да се напомене дека инхибиторот на подвижноста треба да се користи само во комбинација со специфична антибиотска терапија и треба да се избегнува во случаи на дијареја што содржи крв (дури и ако е поврзана со антибиотик!) (10). Администрацијата на инхибитори на подвижноста треба да се запре доколку симптомите се влошат (10) .
Експертите од Меѓународното здружение за патничка медицина препорачуваат комбинација на рифаксимин (800 мг на ден) и лоперамид за фармаколошки третман на пациенти со ДК за 3-5 дена, што обезбедува најбрзо подобрување. на симптоми (2) .
Друг симптоматски лек што може да се користи во благи случаи е субсалицилат на бизмут (2). Субсалицилатот на бизмутот може да се користи во третманот на ДК како неспецифичен антисекреторен и антидијаресен агенс, но неговата употреба е тешка со оглед на високата доза и зголемената фреквенција на администрација, т.е. на секои половина час, сè додека не престане дијарејата ( 10) Друг недостаток е можната токсичност на салицилатот во случај на истовремена администрација на други медицински производи и кај одредени категории на пациенти (10). Покрај тоа, црната боја на јазикот и столицата може неоправдано да го алармира пациентот, што дополнително ја намалува усогласеноста на третманот (22) .
Хидро-електролитичко ребаланс се спроведува според сериозноста на дехидрираноста, во случај на блага, потрошувачката на течности или овошни сокови е доволна, додека за потешките форми се препорачува администрација на орални соли за рехидратација во количини што одговараат на загубите (10). Интравенозно ребалансирање е потребно само во многу тешки случаи кои бараат хоспитализација (1). Во исто време со ребалансот на електролитите, не се препорачува употреба на цревни адсорбенти како што се јаглен или хидрофилни глини, бидејќи тие можат да ја намалат цревната апсорпција на овие електролити со зголемување на нивната екскреција со измет (1). .
Заедно со хидро-електролитичко ребалансирање, се препорачува диета без важничене што дополнително ќе го забрза цревниот транзит (на пр. Влакна) или ќе промовира процеси на цревна ферментација (на пр. Полисахариди кои не се апсорбираат) .
Преку специфични едукативни програми, во моментов се обидува сите овие мерки на третман претставени погоре да бидат иницирани и применети од предметниот пациент од првите симптоми на болеста. Ако, пред заминување на такво патување, патникот е соодветно упатен од неговиот присутен лекар за мерките на лекување на болеста, тој може сам да ги примени во несреќен случај на појава на карактеристични симптоми со пристигнување до дестинацијата (2) .
Бидејќи модерната медицина вклучува не само „лекување“, туку и „спречување“, во следното издание ќе бараме да видиме како важи таков концепт за ДЦ, патологија во која ваквиот пристап е клучот за успешно патување .
Конфликт на интереси: Авторите наведуваат дека нема судир на интереси.