Досие Паразитски дијарејални заболувања - ретки, но упорни
До шест проценти од сите што се враќаат на патување - особено од Африка и Азија - имаат цревни паразити како ламблија или амеба по долг престој во странство. За разлика од бактериските и вирусните патогени, тие имаат подолг период на инкубација. Особено во случај на хронична дијареја, паразитските патогени треба да се земат предвид при диференцијалната дијагноза. Ајрин Млекуш
Во споредба со бактериските и вирусните патогени, патогените паразитски дијареи имаат подолго време на инкубација и повеќе хронични или повторливи курсеви. „Особено со болести на црви, дијарејата се јавува само многу подоцна и само по претходниот период“, објаснува Унив. Проф. Хервиг Коларич, раководител на Центарот за патничка медицина во Виена. Инфекциите со црви имаат тенденција да доведат до неспецифични абдоминални поплаки или вонтеинтестинални симптоми и на тој начин играат во голема мера подредена улога како патоген на дијареја. Протозои кои се патогени за луѓето, како што се амебите, ламблијата или криптоспоридијата, како и повремено Sarcocystis suihominis и бовихоминис, Isospora belli, Blastocystis hominis и Balantidium coli се во фокусот на интерес кај хронична дијареја. „Со исклучок на ламблија, протозоалните болести обично се многу ретки кај патниците“, вели експертот. Од друга страна, потребна е брза акција доколку некој дојде со дијареја и треска, бидејќи „дијарејата често може да се појави како придружен симптом на системски инфекции“. На пример, околу 20 проценти од оние кои страдаат од маларија во тропика, исто така, можат да покажат симптоми од ваков вид во почетната фаза.
Цревни паразити како што се ламблија и амеба се особено важни при акутна и хронична дијареја по престој во тропски или суптропски регион. Четири до шест проценти од оние кои се враќаат да патуваат по долг престој во странство - особено од Азија или Африка - се заразени со овие протозои. Таканаречените „посети на пријатели и роднини“, т.е. луѓето кои го посетуваат своето (поранешно) семејство во нивната оригинална татковина, исто така, имаат поголема веројатност да бидат заразени. Giardia lamblia (исто така Giardia intestinalis) се јавува ширум светот со значително поголема преваленца во потоплите региони, во кои преовладуваат лоши хигиенски услови и само ограничено снабдување со вода.
Во многу земји во развој, се претпоставува домородна преваленца до 50 проценти, а децата се особено погодени. Мали деца, патници, имуносупресивни лица, пациенти со цистична фиброза и членови на одредени професионални групи, како што се канализатори, се сметаат за ризични групи. Во индустриски развиените земји, епидемиите се документирани и во дневни центри, како што се градинките, бидејќи џардиозата е типична инфекција со контаминација и размачкување. Се пренесува фекално-орално, но главно преку контаминирана вода за пиење и храна. Десет цисти се доволни за пренесување; тие се дури и отпорни на хлор. Animивотните дејствуваат како резервоар и обично самите не покажуваат никакви симптоми; со тоа џардиозата се смета за зооноза. Познато е дека дабар е носител на џардиоза кај планинари кои пијат од вода во дивината која не била правилно филтрирана, третирана или зовриена.
Дијагнозата се поставува преку директно откривање на патогенот во столицата; сепак, честопати се потребни неколку прегледи. Коларич препорачува три прегледи на бактериолошки и паразитски столици за долготрајна дијареја без треска. Гетрингер гледа јасна предност во двојниот дијагностички пристап, во кој микроскопскиот преглед на столицата е комбиниран со откривање на антиген. Коларич исто така нагласува: „Откривањето на антигенот секогаш мора да се направи“. Многу од достапните имуноанализи се почувствителни од конвенционалното микроскопско испитување. Микроскопскиот преглед бара големо искуство, нагласува Гатрингер. И понатаму: „Откривањето на антигенот Gардија е супериорен во однос на прегледот на столицата. Покрај тоа, достапни се комбинирани тестови на антиген со криптоспоридија и микроспоридија, бидејќи други патогени микроорганизми често се наоѓаат во примерокот на столицата во случај на фекално-орална контаминација. "
Асимптоматската инфекција всушност не бара никаква терапија. Од друга страна, симптоматските пациенти треба да се третираат веднаш во врска со можни компликации или малапсорпција. Значително подобрување на симптомите може да се очекува во рок од неколку дена по почетокот на третманот. Лек по избор е метронидазол, алтернативно тинидазол и нитазоксанид. Доколку се дијагностицира ламблија, Коларич советува погодената личност да се упати на експерт за тропска медицина, бидејќи мора да се претпостави отпорност, што може да го отежне лекувањето. Во секој случај, има смисла да се следи успехот на терапијата.
Амебијазата се јавува и ширум светот, особено во тропските и суптропските области со лоши хигиенски услови. Во некои региони, преваленцата на инфекцијата со Ентамоеба е до 50 проценти. Поголемиот дел од инфекциите најверојатно се предизвикани од Ентамоба диспер, непатоген вид кој не предизвикува симптоми. Од друга страна, ентамеба хистолитика е одговорна за цревна и инвазивна амебијаза. За Entamoeba moshkovskii се смета дека се повеќе има патоген потенцијал. Инфекцијата се јавува фекално-орално преку ингестија на контаминирана вода или храна; можна е и контаминација од муви. Носач на амеба може да пролее до 40 милиони цисти годишно; Голтањето на една циста е доволно за инфекција.
Периодот на инкубација се движи од една недела до неколку години, но симптомите обично се појавуваат во рок од три недели. Фактори на ризик за сериозен тек на болеста се млада возраст, бременост, кортикостероидна терапија, малигна болест, неухранетост и алкохолизам. Симптомите се движат од кашеста столица со или без мешавина на слуз или крв, до малаксаност и фулминантен некротизирачки колитис. Сепак, дури и умерените форми постојано доведуваат до улцерации на ректумот, исто така познати како чиреви на вратот од шише или менза, што последователно може да доведе до опструкции. Во ретки случаи, хематогената дисеминација може да доведе до екстраинтестинални манифестации - особено амебни апсцеси - во црниот дроб. „Овие можат да се појават независно од какви било претходни епизоди на дијареја до неколку години по вистинската инфекција, што значи дека анамнестичката врска со патувањето често се занемарува“, вели Коларитш. Други ретки компликации се перианална кожна амебијаза и ректовагинални фистули.
Ентамеба може да се открие со микроскопско испитување на свежи, топли примероци на столче. „Не е можно да се разликуваат различните видови на Ентамоба под микроскоп“, објаснува Гатрингер и советува методи на молекуларно биолошко испитување или тестови на антиген за да се направи разлика помеѓу дистарката „Ентамоба хистолитика“ и „Ентамоеба“. „Во однос на диференцијалната дијагноза, хронично повторувачката дијареја кај имуносупресивни лица или пациенти на кои им е потребна ваква терапија треба внимателно да се проверат за протозои поради ризикот од егзацербација опасна по живот“, нагласува Коларитш. Амебната дизентерија мора - како известувачка болест - да се третира во секој случај: системски со метронидазол проследено со паромомицин луминален.
Криптоспоридија со околу 20 различни видови предизвикува гастроинтестинални заболувања кај цицачи, птици, влекачи и риби. Kryptosporidium parvum и Kryptosporidium hominis се главно одговорни за криптоспоридиозата кај луѓето. Иако болеста се јавува во сите возрасни групи ширум светот, најмногу ги погодува децата. Во индустријализираните земји преваленцата е од еден до три проценти кај имунокомпетентни пациенти со дијареја, додека во земјите во развој се опишани стапки на преваленца до десет проценти. Повисоки стапки на преваленца се среќаваат кај деца, лица заразени со ХИВ и луѓе кои имаат чест контакт со домашни миленици и одгледувалишта, како што се земјоделци и ветеринари. Пренесувањето на ооцистите се одвива фекално-орално од човек на човек, од животно на човек или преку контаминирана храна или вода во базени, коцки мраз или вода за пиење. Преносот со лебарки и домашни муши е исто така можен.
Периодот на инкубација се дава во просек од десет дена, со ID50 - дозата на инфекција при која се заразени 50 проценти од изложените - се проценува на десет до 132 ооцисти. Клиничката слика варира од асимптоматски инфекции до изразена водена дијареја со значително губење на течност до 25 литри водена столица на ден. Луѓето исто така може да страдаат од грчеви во стомакот, треска, гадење, повраќање и главоболки. Кај имунокомпетентни пациенти, симптомите се намалуваат во рок од дванаесет дена; Хронични или фулминантни курсеви може да се појават кај доенчиња и имунокомпромитирани лица, особено со намален број на Т-клетки. Тежината и времетраењето на болеста зависи од степенот на имунодефициенција. Исто така, може да се појават и екстраинтестинални манифестации со вклучување на системот на жолчните канали или, поретко, панкреатитис, апендицитис, отитис или вклучување на белите дробови.
Директното микроскопско откривање на патогени во столицата по модифицираното боење на Ziehl-Neelsen често се надополнува со тестови на имунофлуоресценција и ELISA за откривање на AG. PCR е најчувствителниот метод за тестирање на криптоспоридија. Гетрингер препорачува формулирање на упатување и сомневање за дијагноза во лабораторијата што е можно поконкретно, бидејќи вообичаено не се спроведуваат тестови за крипто и микроспоридија. Најмалку три различни примероци на столче мора да се испитаат пред да се исклучи криптоспоридиозата. Досега нема ефикасна специфична терапија, па затоа третманот е пред сè симптоматски. Нитазоксанидите се користат успешно одново и одново, но замена на течности е неопходна. Пациентите со СИДА имаат најголема корист од високо активната антиретровирусна терапија. Важни се превентивни мерки како што се врела вода, внимателен контакт со заразени животни и луѓе, но и добра санитарна хигиена и ефикасна хигиена на рацете. „Личната хигиена на храната честопати не помага во странство, бидејќи храната е веќе контаминирана од добавувачите“, вели Коларич.
Детално паразитски дијареични патогени
Трофозоитите во форма на солза на Giaradia lamblia, кои се долги до 20 mcm и излегуваат во дуоденумот од апсорбираните цисти, можат да се прикачат на површината на цревниот епител со помош на вентрален диск за вшмукување. Точно е дека механичко оштетување на микровилијата и малапсорпција се јавуваат како резултат на прицврстувањето; самиот цревен wallид не е повреден, ниту пак се ослободуваат отрови.
Iardардија има четири пара flagella, кои се користат и за движење и се корисни при екстистирање. Ако трофозоитите мигрираат надолу со цревната содржина, повторно се формираат резистентни цисти поради алкалната pH вредност и жолчните соли, кои можат да се пренесат преку фекално-орален пат.
Криптоспоридиум парвум ослободува многу мали спорозоити од ооцистите во цревата, кои ги дислоцираат микровилите и индуцираат формирање на паразитофоричен вакуола. Во текот на два различни циклуса на развој, се развиваат 80 проценти дебели ledидови и 20 проценти тенки ledидови ооцисти, од кои првиот се излачува во столицата како многу отпорна форма. Ооцистите со тенки ledидови ослободуваат спорозоити во тенкото црево, што може да доведе до масовна автоинфекција.
Директно движење е можно за Entamoeba histolytica преку псевдоподија. Тетронуклеарните амеби излегуваат од цистите во долниот тенкото црево, а преку понатамошните поделби на јадрото и плазмата тие стануваат трофозоити, кои го колонизираат горниот дебел црево. Малите форми, исто така наречени минути, живеат како комесали во цревата, но можат да се развијат во таканаречени форми на магна и на тој начин да ги лизираат епителните клетки на дебелото црево, да навлезат во мукозата и да ги нападнат крвните садови. Можно е хематогено ширење на амебата и се јавува тешка, крвава дијареја. Формите Минута, од друга страна, можат да се трансформираат во екстремно еластични цисти веднаш штом престанат да јадат.
Инциденцата на џардијаза во развиените земји е околу шест до осум на 100.000 годишно, околу пет пати почеста од криптоспоридиозата. Kryptosporidium spp. и Giardia spp. рангиран на шестото и единаесеттото место во светот меѓу паразитите кои се пренесуваат преку храна. Случаи на криптоспоридиоза и џардијаза кај луѓе и животни се исто така регистрирани во рамките на Европската унија - на пример во Унгарија, Бугарија, Чешка и Полска. Бројот на случаи варира во различни земји. Малку е познато за појавата и генетската варијабилност на овие паразити во природниот воден биланс на одделните земји.
Меѓутоа, во постарите студии од САД, цисти на ардија се пронајдени во 80% од примероците на сурова вода. Неодамнешниот преглед на глобални епидемии на паразитски заболувања поврзани со вода за пиење, забележа вкупно 381 случај помеѓу 2011 и 2016 година, скоро половина од нив во Нов Зеланд. 41 процент се регистрирани во Северна Америка; во Европа девет проценти. 63 проценти од епидемиите биле предизвикани од криптоспоридија и џардија биле одговорни за болестите кај 37 проценти.
Особено во 1970-тите, имаше мала масовна дијареја поврзана со вода за пиење предизвикана од iardардија ламблија во САД и Европа. Соодветната документација од погодените тропски и суптропски региони во светот во голема мера недостасува.