Едукација на пациентот. на австриската работна група за саморегулација на орална антикоагулација. www.oeasa.at
Обука на пациенти од страна на австриската работна група за самоконтрола на орална антикоагулација www.oeasa.at 1
Центри за обука ÖАСА во Австрија приближно 35 000 пациенти со терапија Маркумар/Фенпрокумон/Синтром, вклучувајќи приближно 2 500 самоуправувачи Во моментов 18 центри за обука trainingАСА Во моментов приближно 600 обучени пациенти годишно Список на центри за обука на www.oeasa.at Брегенц Фелдикирх Велс Саалфелден Шваз Салцбург Шварцах Линц I + II Клагенфурт Фелбринг Свети Радегунд Мистелбах ÖАСА ја основа здравствената награда на градот Виена во 2001 година, здравствената награда на градот Линц 2002 Виена I + II Грац Баден Хочегг 2
Задачи на ÖASA Дисеминација на само-управување со орална антикоагулација во Австрија, како и развој и ажурирање на стандардите за квалитет Развој и ажурирање на материјал за обука за пациенти, лекари и медицински професионалци Собирање и ставање на располагање на научни трудови на тема само-мониторинг на орална антикоагулација. 3
Згрутчување на крвта Што се случува во случај на повреда? 1. Со договор, wallидот на крвниот сад може да даде само мал придонес во затворањето на дефектот. Сад = =ид со затворање на крвта 4
3 столба - за што? 2. Крвните тромбоцити (тромбоцити) ја препознаваат дупката и таму формираат приклучок (тромб). КРВ ОБЛЕКА КРВ = ПЛОЧКИ 5
3 столба - за што? 3. Факторите на коагулација формирани во црниот дроб се активираат и формираат мрежа на протеински нишки. Приклучокот е врзан и повеќе не може да се измие. КЛЕГАЕТО НА КРВОТ = ФАКТОРИ 6
Тромбоза = спонтано формирање на тромби без повреди на пр. На пр. Преку: Болести во системот за коагулација (на пр. Дефицит на АТ III, отпорност на АПЦ, недостаток на протеин Ц.) Промени во васкуларниот wallид Забавување на протокот на крв Површини кои се туѓи за телото (на пр. Вештачки вентили) 7
Емболија = ширење на згрутчување на крвта Ако тромб (тромб) се оддели од местото на потекло, може да затвори сад во друг орган на телото како т.н емболус и да предизвика штета таму, на пр. Тромбоза на вена на ногата белодробна емболија тромб во срцев удар 8
Ризик од тромбоемболизам кај: пациенти со вродени/стекнати нарушувања на коагулацијата или пациенти кои некогаш имале тромбоза/емболија (од која било причина). Пациенти со аневризма (испакнатина) на комората, срцева слабост Пациенти со атријална фибрилација Пациенти со вештачки срцеви залистоци Пациенти со венски бајпас на артериите на нозете
Заштита преку антикоагулација = намалување на способноста на крвта да згрутчи 10
Орални антикоагуланси Витамин К е потребен за производство на одредени фактори на коагулација во црниот дроб. Оралните антикоагуланси (Маркумар/Синтром) го инхибираат формирањето на овие фактори на коагулација во црниот дроб (фактори зависни од витамин К II, VII, IX, X). КАКО? 11
Тие го изместуваат витаминот К од црниот дроб. 12-ти
. и затоа се формираат помалку фактори на коагулација со Маркумар/Синтром/Фенпрокумон без Маркумар/Синтром/Фенпрокумон 13
Маркумар/Синтром обезбедуваат помалку витамин К во црниот дроб. со што се намалува производството на факторите на коагулација доведува до фактот дека е намалена коагулабилноста на крвта. 14-ти
Што можеш да направиш? Згрутчувањето на крвта не престана! Само 2-риот столб на зградата за коагулација е ослабен. ПЛОВ = WИДОВА ОБЛЕКА КРВ = ФАКТОРИ КРВ = ПЛОКА 15
Механизмот на дејствување на прв поглед X X X Маркумар/Синтром/Фенпрокумон X X 16
Антикоагуланси детално Трговско име Производител Активна состојка mg на таблета Почеток на дејство по * нормализирање на коагулацијата по завршувањето на терапијата по * полуживот во плазмата Маркумар, Phenprocoumon Roche, Ratiopharm Phenprocoumon 3 mg 48-72 h 7-14 дена 160 h Sintrom Geigy acenocoumarol 4 mg 36-48 ч 3-8 дена * Маркумар/Фенпрокумон/Синтром влијаат само на снабдувањето со фактори на коагулација од црниот дроб, а не на бројот на фактори кои моментално циркулираат во крвта! 8 ч 17
Други антикоагуланси: Инхибитори на тромбоцити се лекови кои ја нарушуваат функцијата на крвните тромбоцити (ацетилсалицилна киселина, на пример, во аспирин, не само што има антиинфламаторно и аналгетско дејство). Различен механизам на дејствување други области на примена (на пример, за профилакса на срцев удар) ОТВОР = ЗЕМАALLЕ НА ОБЛЕКАТА ОД ALLИДОТ = ФАКТОРИ КРВ = ПЛОК Нема замена на лекот! 18-ти
Други антикоагуланси: Хепарин делува веднаш, но може да се инјектира само директно во вена или под кожата. Друг механизам на дејство Други области на примена (на пример, третман на тромбози; спречување на тромбози за време на Маркумар/Фенпрокумон/Синтром = пауза или по операција) X X X Хепарин Хепарин Анти-тромбин Само ограничени лекови за замена! 19-ти
Контрола на терапија со орални антикоагуланси Крв (од вени или капиларна крв пр. Од врвови на прсти) + тромбопластин (дополнително) Активирање на коагулација Згрутчување на крвта Времето во секунди кога ќе се развијат се нарекува тромбопластинско време 20
Лабораториска опрема за хемостаза 21
% Вредности (брз, тромботест) Времето на тромбопластин одредено во секој случај е поставено во однос на времето на коагулација на крв кај лице кое не било антиагулирано. Ова резултира со процент од нормата: без Маркумар/Фенпрокумон/Синтром: околу 100%; со Маркумар/Фенпрокумон/Синтром: соодветно пониски% вредности Процентуалните вредности што беа утврдени со различни тромбопластини не се директно споредливи! ЗАТОА: 22
Меѓународен нормализиран сооднос = INR. употребата на INR беше препорачана од меѓународни комитети, што ги зема предвид разликите во тромбопластините преку фактор на корекција (ISI) INR = моментално време на коагулација на пациентот, измерено во секунди време на коагулација за 100% вредност, измерено во секунди ISI INR без Маркумар/Фенпрокумон/Синтром: околу 1 INR со Макумар/Фенпрокумон/Синтром: соодветно повисоки вредности 23
Предупредувачки ризик од крварење при формулирање на мојата вредност е висок или низок 12 INR 1% терапевтски% вредност целен опсег 100% ризик од тромбоза 24
INR = INR? 2,00 INR разлика 1,50 1,00 0,50 0,00-0,50-1,00 Тест А Тест Тест Б Тест Ц Тест Д Тест Е Тест F Средна средна + 0,5 средна - 0,5-1, 50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 просек INR Во пракса се покажа дека INR вредностите што се одредуваат со различни методи на тестирање не се совпаѓаат точно! Затоа, тестот за INR-бројач е корисен само со споредливи уреди. 25-ти
Која INR вредност е оптимална? Целната вредност на INR и опсегот на толеранција (терапевтски опсег) ги поставува лекарот што посетува за секој пациент индивидуално, во зависност од основната болест. Низок опсег на INR: 2,0-3,0 INR (цел 2,5) Среден INR опсег: 2,5-3,5 INR (цел 3,0) Опсег на висок INR: 3,0-4,0 INR (цел 3.5) 26
Појава на компликации * Безбедниот опсег на INR е релативно голем. Сепак, на двата краја, ризикот од тромбоза или крварење се зголемува. * Според: Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR et al. Оптимална антикоагулантна терапија кај пациенти со механички срцеви залистоци. N Engl J Med. 1995 јули 6; 333 (1): 11-7. 27
INR - зголемен ризик од крварење Предупредувачки знаци: масовно крварење од нос или непца екстензивно крварење со модринки во зглобови кафеава промена на бојата на урината, црна столица повраќање со крв необична главоболка, исто така, во врска со нарушувања на видот, вртоглавица или симптоми на парализа (церебрална хеморагија)
Крварење Крварење може да се појави дури и ако вредноста INR е непроменета. Обично повредата (на пример, чир на желудник) е причина за крварење. Затоа е од суштинско значење да се разјасни причината за крварењето! 29
INR - зголемен ризик од тромбоза Предупредувачки знаци: нарушувања на видот или говор Сензорни нарушувања, слабост или парализа на екстремитетите Ненадејна силна болка во рацете, нозете, бубрезите или цревата Ненадејна физичка слабост со расипувачко срце Ненадејна тешкотија при дишењето 30
Во случај на компликации Во зависност од тежината на симптомите: Измерете ја INR вредноста! или: Контактирајте го вашиот матичен лекар! или: Повикајте брза помош/лекар за итни случаи! 31
Заштита од компликации I Со одржување на INR вредностите што е можно поконстантни во рамките на терапевтскиот целен опсег! Ризик од крварење INR висок Терапевтски целен опсег INR низок ризик од тромбоза 32
Заштита од компликации II 4,5 4 3,5 INR 3 2,5 2 1,5 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 недела неделно месечно терапевтска област Сл.: Очигледна стабилност на INR во месечни тестови на интервали () Преку редовни, неделни INR контроли! (максимум двонеделен интервал на мерење со постојани INR вредности во рамките на терапевтскиот опсег во текот на 6 месеци) 33
Заштита од компликации III Минималниот ризик од страдање од церебрална хеморагија може дополнително да се намали со: Редовна контрола на INR Редовна контрола на крвниот притисок Избегнување на инхибитори на тромбоцити 34
Несакани ефекти од опаѓање на косата, кршливи или кршливи нокти, гастроинтестинална нетолеранција (губење на апетит, гадење, повраќање, дијареја); Зголемување на вредностите на црниот дроб (исклучително редок, реверзибилен) Нема долгорочно оштетување! 35
INR разлики според: Нема препознатлива причина (честа). Пред сè, не бидете вознемирени од флуктуациите на INR на почетокот! Со текот на времето, најдобро е да откриете сами што го менува вашиот INR. Различни методи на испитување (може да се избегнат) Контра-тестови со споредлив уред за тестирање! Интеракции со лекови Промена на диета, консумирање алкохол Нарушувања 36
Интеракции Многу лекови можат да ги намалат ефектите на антикоагулансот на пр. со конкуренција за истите средства за транспорт во крвта или механизмите за деградација/екскреција во црниот дроб и бубрезите да ослабат или зајакнат. Ова исто така важи и за лекови кои се достапни од аптеките без рецепт. 37
Затоа: Нема неовластено користење на лекови; Секогаш консултирајте се со вашиот лекар/фармацевт за можни интеракции! Размислете за земање нови лекови, прекинување или промена на дозата на лекови што редовно се земале досега како причина за можна промена на INR и доколку е потребно, прилагодете ја дозата Маркумар/Фенпрокумон/Синтром! 38
Посебно внимавајте со инхибитори на тромбоцити! Тие често се наоѓаат во антиинфламаторни лекови за ублажување на болката и лекови за намалување на треската. Вежба: Што се случува со INR ако сè уште земате анти-тромбоцитен лек? ПОСТ = WИДОВА ОБЛЕКА КРВ = ФАКТОРИ КРВ = ПЛОКИ Ништо! 39
Инхибиторите на тромбоцити ја зголемуваат тенденцијата за крварење со непроменет INR! ПЛОВА = OИД Г ФЛОГИРА GЕ = ФАКТОРИ ПЛОСТ = BLИДНО КРВ = ПЛОК БП Ризик од колапс кога се комбинира со Маркумар/Фенпрокумон/Синтром! 40
Дозволени лекови против болки Apa, Mexalen, Tonopan, Novalgin, Tramal, Celebrex (само под контрола на INR) 41
Исхрана Секој пациент со Маркумар/Фенпрокумон/Синтром силно реагира на внесот на витамин К. Витамин К е содржан во многу храна во различна количина. Затоа е невозможно и бесмислено да се избегнува храна што содржи витамин К во целост! 42
Содржина на витамин К
Диета Секоја промена во исхраната (диета, лек, годишен одмор, стрес, болест, итн.) Може да резултира со промена на вредноста на INR. Во овие случаи, дозата Маркумар/Фенпрокумон/Синтром мора соодветно да се прилагоди. 44
Вежбајте: менување на вашата исхрана Јадете многу зеленчук од еден на друг ден. Неколку дена по промената на вашата исхрана, ќе ја одредите вашата INR вредност. Овој е можеби. Објаснување: Повеќе внесување на витамин К значи поголемо производство на фактори на коагулација зависни од витамин К и со тоа намалување на вредноста на INR! Можеби е потребно да се зголеми дозата на вашиот антикоагуланс. 45
Вежба: Диета Вие сакате да изгубите неколку килограми. Што се случува со вредноста INR? Тој веројатно. Мал внес на храна значи и мал внес на витамин К. Вашиот антикоагуланс може да има посилен ефект од вообичаеното.Помалку фактори на коагулација се произведуваат и вредноста на INR се зголемува. Можеби ќе треба соодветно да ја намалите дозата на вашиот антикоагуланс. 46
Потрошувачка на алкохол Поголеми количини на алкохол доведуваат до зголемување на вредноста на INR (сепак, ова варира од личност до личност). Опасност особено поради дополнителен зголемен ризик од повреда! Повремено консумирање на мали количини алкохол не влијае значително на INR вредноста. 47
Болести Акутните болести можат да ја променат INR вредноста на пр. промена со земање нови лекови (на пример, антибиотици) или намален внес на витамин К (гастроинтестинална инфекција), и затоа е потребно прилагодување на дозата на Маркумар/Фенпрокумон/Синтром. 48
Вежба: Болест Вие сте болни, но не земате нови лекови. Јадете малку. Што прави INR? Тој веројатно. -Објаснување: Јадете малку и затоа внесувате малку витамин К. Вашиот антикоагуланс може да има посилен ефект од вообичаеното.Помалку фактори на коагулација се произведуваат и вредноста на INR се зголемува. Можеби ќе треба соодветно да ја намалите дозата на вашиот антикоагуланс. 49
Тестирајте ја дозата еднаш неделно (истиот ден, приближно исто време) Избегнувајте грешки при изведување на тестот Повторете го тестот веднаш ако моменталниот INR отстапува за повеќе од 1 од INR минатата недела. Доколку вредноста на коагулацијата е надвор од терапевтскиот целен опсег, дозата мора да се смени. 50
Дозирање Корекција на дозата со мали чекори! (Силните промени во дозата доведуваат до зголемени флуктуации на вредноста на коагулацијата!). Промената во дозата треба да биде само 10-15% од неделната доза и нејзиниот успех треба да се провери по една недела! 51
Неделна доза? Неделна доза (ЗБ) е бројот на Маркумар/Фенпрокумон/Синтром = таблети што се земаат неделно. на пр.: Пон 1 Втор 1/2 СД = 5 Неде 1 Поне. 1/2 1/2 1/2 10% од ВД = 0,5
½ таблета Маркумар/Фенпрокумон/Синтром, со која треба да се промени неделната доза. Петок, сабота, 52
Вежба: Неделна доза Вежба: Мојата неделна доза Пон. Втор Нет. Чет. По Саб. Недела? 10% од WD =?
? Таблети (и) Маркумар/Фенпрокумон/Синтром 53
Распоред на дозирање INR> 5 Потребна консултација со лекар INR 5.0 Намалување на дозата Намалување на неделната доза за 10-15% (на пр. Прескокнување на следната дневна доза еднаш) INR 3.0 (3.5) Терапевтски целен опсег Без прилагодување на дозата INR 2.0 (2.5) Зголемување на дозата Зголемување на неделната доза за 10-15% (на пример, двојно зголемување на дневната доза еднаш на денот на мерењето) INR 1,5 INR 5,0 Вајзер Б, Пизо Б, Кринингер Б, Спејзер В, Рајхл Г, Зетмајер С, Вацке ХХ. Истражување на квалитетот на терапијата на орална антикоагулација во четири различни модели на нега. Наскоро. 76
Зошто само-управување? помалку компликации: и помалку тромбоемболиски компликации и помалку крварење во групата за само-управување (вкупно 14 студии) * * Хенеган Ц, Алонсо-Коело П, Гарсија-Аламино М и сор. Само-следење на оралната антикоагулација: систематски преглед и мета-анализа. Лансет 2006; 367: 404-11 77
Зошто само-управување? висок квалитет на терапија дури и надвор од контролираните услови за студирање и по години на самоуправување *. % INR> тер. Опсег% INR 5,0 Споредба на фреквенциите на тестот 12% 8% 20% 24% 68% 68% surveyASA истражување неделно на секои две недели поретко 79
Зошто само-управување? Задоволство од висока терапија *: Повеќе безбедност/контрола (42%) Повеќе флексибилност/независност (36%) Помалку посети на лекар (20%) Други (4%) и подобар квалитет на живот! Забавувајте се и успевајте со самостојно управување со пациентот! * Пизо Б. Вајзер Б, Кринингер Б, Вацке Х.Х. Квалитет на само-управување со орална антикоагулација надвор од контролирани услови за истражување (истражување). Наскоро. 80