ГОРНО ДИГЕСТИВНО КРЕВЕДУВАЕ (HDS) - Клинички водич

Горно гастроинтестинално крварење

ГОРНО ДИГЕСТИВНО КРЕВЕДУВАЕ (HDS)

Горно гастроинтестинално крварење (HDS): крварење од дигестивните сегменти лоцирани помеѓу фарингоезофагеалниот спој и дуоденоејуналната раскрсница ограничена со лигаментот Треиц.

HDS активен: акутно крварење екстернализирано со хематемеза и/или мелена и/или хематохезија.

Од терапевтски причини, потребен е посебен пристап кон ХДС:

  1. HDS nonvariceală

ПРЕЕНДОСКОПСКО ОЦЕНУВАЕ ВО HDS

Пациентот со ХДС пристигнува во болницата во службата за итна медицинска помош. Тука е превземен и изведен:

  1. пристап до 1 или 2 венски пристапи;
  2. земање примероци од крв за хуморална биохемиска истражување (хемолеукограм, уреа, електролити, тестови на функцијата на црниот дроб, крвна група, Rh, протромбинско време);
  3. доколку е потребно, реанимација со обновување на БП и интраваскуларен волумен со администрација на кристалоидни раствори (солен раствор и рингер) и/или целосна крв и еритроцитна маса (доколку е потребно со интензивна нега).

Критериуми за сериозен шок по тешка HDS се: систолен БП 100/мин, хемоглобин 60 години;

  • тешки коморбидитети;
  • хемодинамичка нестабилност при прием;
  • црвената боја на назогастричниот аспират;
  • хематемеза или хематохезија;
  • потребна е трансфузија> 5U;
  • континуирано или повторливо крварење;
  • потребата за итна операција.

    • клинички

    По овие маневри, или за време на нив, се известува дежурниот лекар клиника за гастроентерологија што ќе го преземе пациентот.

    ЕНДОСКОПСКО ОЦЕНУВАЕ НА HDS

    Готово е во првите 16 часа по преземањето, во зависност од тежината на случајот: случаи со хемодинамичко влијание, хематемеза, хематохезија бараат евалуација што е можно поскоро; случаи без анемија без знаци на хемодинамичко влијание може да се одложат за ендоскопија до 16 часа (следниот ден). Ако гастроентерологот на повик не изврши ендоскопи, тој или таа ќе побара гастроентеролог од дома за да изврши терапевтска ендоскопија.

    Ендоскопија за итни случаи ќе се изврши само кога пациентот е хемодинамички стабилен, со или без анестезиолог.

    Ендоскопската класификација на неварикуларниот ХДС се прави според класификацијата на Форест - Анекс 10.1. Резултатот од карпа е корисен резултат за проценка на ризикот од крварење и смрт - Анекс 10.2.

    Третман со лекови на HDS е направено со PPI (инхибитори на протонска пумпа).

    Третманот со ППИ може да се започне веднаш по откривањето на ХДС, непосредно пред да се изврши ЕДС.

    Техниките за хемостатско ендоскопско лекување може да се поделат во 3 категории: со инјектирање, коагулација или механички техники.

    1. Инјекција на разни супстанции (солен раствор, адреналин 1/10000, склерозирачки супстанции, алкохол, тромбин, фибрин, цијаноакрилат) предизвикува локална тампонада, ткивна промена со тромбоза и локална склероза, а тромбинот и цијаноакрилат формираат бариера на местото на инјектирање.
    2. Хемостаза со коагулација вклучува електрокоагулација (моно, би и мултиполарна) термокоагулација и аргон плазма (АПЦ).
    3. Механички техники на хемостаза вклучуваат клипови и еластична лигатура и тоа со отстранливи петелки.

    Во пракса, препорачуваме комбинирање на два методи: започнува со инјектирање адреналин поврзан со биполарна коагулација или згрутчување на крвта. Ако тие не се ефикасни, третата техника може да се продолжи.

    Третман со лекови

    Препорачана доза: болус 80 мг, проследено со п.е.в. 8 мг/ч, 72 часа.

    По 72 часа, продолжете со орален ППИ.

    Во благи форми (без стомачна крв или стигми) може да се даде само орален PPI.

    Само ако ендоскопската хемостаза е неефикасна и пациентот е хемодинамички нестабилен, се одлучува да се пренесе на хирургија, за хируршка операција на хемостаза.

    1. HDS VARICEAL

    Во основа постојат истите чекори, освен што, од самиот почеток, лекарот од итна медицинска помош треба да бидат насочени кон сомневање за прекин на варикси на хранопроводот: познат цирозен пациент, пациент со цирозен изглед (жолтица, хепатален фетус…), хематемеза во големи количини со свежа крв.

    Претендоскопскиот чекор ги опфаќа истите чекори.

    Дежурниот лекар гастроентеролог мора да се објави во моментот на пристигнување на пациентот за да може да се организира хемостатска терапевтска ендоскопија што е можно поскоро. Пред ендоскопија, на пациентот треба да се даде антибиопрофилакса: норфлоксацин 2x400mg/ден 7 дена.

    Фармаколошки третман идеално започнува пред ендоскопија со

    Соматостатин 250ug во болус i.v. проследено со инфузија од 250ug/час, не помалку од 24 часа. Синтетички аналог на соматостатин - октреотид - 50ug in bolus i.v. потоа инфузија 25-50ug/час, 1-5 дена .

    Терлипресин болус (2 mg), а потоа инфузија (1-2 mg) на секои 4-6 часа.

    Ендоскопскиот третман во моментов се прави со ендоскопска лигатура.Алтернативната склеротерапија се користи поретко. Мора да се воведе што е можно поскоро од моментот на хоспитализација. Се смета неуспехот на терапијата:

    • 6 часа по приемот: хематемеза, намален систолен БП> 20mmHg и/или зголемен пулс ≥ 20 отчукувања/минута во споредба со 6-часовната точка, потребни се 2 или повеќе единици крв за да се зголеми Ht над 27% или Hb над 9g%.

    Во случај на неуспех на ендоскопска хемостаза, алтернативата е да се постави сонда со балон Blackemore, кој исто така може да биде ефикасен во случај на фундични проширени вени.

    НАПУШТЕН резултат

    ВИД I - АКТИВНО КРВАЕ

    Тип I а - пулсирачко крварење во млазот

    Тип I б - континуирано крварење во крпа

    ВИД ВИ - СТИГИ НА НЕВЕЕТО КРВАEDЕ

    Тип II в - хематин во основата на улкусот

    ТИП III: без стигми на крварење, се гледа само лезијата што можеше да искрвари