Хепатит Ц - дијагноза и терапија - ажурирање • општ лекар преку Интернет
Хронична инфекција со хепатитис Ц може да доведе до сериозно оштетување на црниот дроб или до болести надвор од црниот дроб и со тоа претставува значителен товар на здравствената политика.Во просек, цироза на црниот дроб се развива до 20% од случаите во рок од 20-30 години; ризикот од карцином на црниот дроб кај цирротични пациенти е 1-5% годишно (1). Хронична терапија со хепатитис Ц оствари значителен напредок во последниве години. Со моменталните достапни опции за терапија, се постигнуваат многу високи стапки на лекување, додека истовремено се скратува времетраењето на терапијата и се подобрува толерантноста. Бидејќи хроничниот хепатитис Ц често трае многу години без специфични симптоми, болеста не се дијагностицира или дијагностицира доцна кај многу од погодените и затоа често не се лекува на време. Целта на овој модул за обука е да му се даде ажуриран преглед на општите лекари за најважните дијагностички процедури и тековните опции за третман на инфекција со хепатит Ц.
Епидемиологија и пренесување на хепатит Ц.
Околу 170 милиони луѓе ширум светот се хронично заразени со вирусот на хепатит Ц (ХЦВ) [2]. Над 350.000 луѓе годишно умираат како резултат на болеста [3]. Во Германија, преваленцата на ХЦВ кај општата популација е околу 0,3% [4], иако бројот на непријавени случаи е многу поголем. Во 2013 година, Институтот Роберт Кох (РКИ) прими вкупно 5 156 случаи на ново дијагностициран хепатитис Ц. Ова одговара на национална инциденца од 6,3 први дијагнози на 100 000 жители. Мажите биле погодени многу почесто од жените. Возрасниот врв беше од млада до средна зрелост. Пациентите со позната инфекција не беа вклучени во анализата. Разликата помеѓу акутен и хроничен хепатитис Ц обично не е можна врз основа на лабораториски тестови, но може да се претпостави дека поголемиот дел од дијагностицираните пациенти биле веќе хронично заразени [5].
Во моментов се познати седум различни генотипи на ХЦВ и најмалку 67 подвидови на вирусот на хепатит Ц [6]. Генотипите покажуваат поинаква географска дистрибуција. Во Германија, генотипот 1 е најраспространет со приближно 62%, проследен со генотип 2 и 3 со вкупно приближно 35% [7]. Генотипите се важни затоа што бараат поинаков терапевтски пристап и пациентите реагираат различно на терапијата во зависност од генотипот [8].
ХЦВ главно се пренесува директно или индиректно преку крвен контакт. Сепак, начинот на пренесување е нејасен кај значителен дел од пациентите. Затоа, другите патишта за пренос, на пр. Б. болнички, можно. Генерално, само 26% од првичните дијагностицирани со ХЦВ пријавени во РКИ во 2013 година обезбедија веродостојни информации за преносот. Интравенозната употреба на дрога е наведена како најверојатен начин на пренесување во 87% од овие случаи. На второ место, со 7,5%, беше пренесувањето преку штетни сексуални практики кај мажи кои имаат секс со мажи (МСМ). Приемот на крвни производи пред воведувањето на скрининг на антитела за ХЦВ во 1991 година беше наведен како најверојатен начин на пренесување во 3,8% од случаите. Преносот со дијализа (2,6%) или перинатално (0,5%) е релативно редок. Патеката за пренос беше непозната во 74% од пријавените случаи [5].
Хепатитисот Ц во никој случај не се сведува на маргинализирани групи, може да влијае на секого. Важна ризична група се луѓето кои се родени во земји со висока преваленца на ХЦВ. Преваленцата на ХЦВ кај луѓето со миграциско потекло во општите медицински практики и внатрешните амбуланти во Германија е околу 6% [9].
Тек и симптоми на инфекција со ХЦВ
Акутната инфекција со ХЦВ е асимптоматска во повеќето случаи или е поврзана само со неспецифични симптоми, како што се симптоми слични на грип, и затоа често не се препознава. Во приближно 50 до 85% од случаите, нема елиминација на вирусот во првите шест месеци по инфекцијата, а со тоа нема хронична инфекција со ХЦВ [10].
Хроничната инфекција со ХЦВ е исто така често клинички некарактеристична; повремено, неспецифични симптоми како што се Б. умор, непријатност во горниот дел на стомакот, болка во зглобовите, губење на тежината или тешкотии во концентрацијата. Цироза на црниот дроб се развива кај 20% од пациентите со хроничен хепатитис Ц во рок од 20-30 години [1]. Во почетната фаза, функцијата на црниот дроб е сè уште доволна (компензирана цироза на црниот дроб) така што нема специфични симптоми. Во подоцнежниот тек на болеста, функцијата на црниот дроб се влошува сè повеќе (декомпензирана цироза на црниот дроб). Карактеристичните наоди за физички преглед кај цироза на црниот дроб вклучуваат, меѓу другите. Пајак нееви, медуза капут, лакови усни или лак јазик и формирање на асцит и/или периферен едем.
Со постојната цироза, ризикот од развој на хепатоцелуларен карцином (HCC) е 1-5% годишно [1]. Бидејќи, покрај времетраењето на инфекцијата, разни други фактори можат да влијаат на прогресијата на заболувањето на црниот дроб (Табела 1), податоците дадени за текот на хронична инфекција со хепатит Ц се само референтни вредности.
Често во текот на болеста се јавуваат и екстрахепатични манифестации, како на пр Б. криоглобулинемија (често со васкулитис и/или гломерулонефритис), порфирија кутанеа тарда или лишаи планус. Пролиферативните болести, особено не-Хочкиновите лимфоми, се исто така многу почести кај хроничен хепатитис Ц. Овие манифестации можат да бидат првите знаци на хепатитис Ц и треба итно да доведат до дијагностичка работа.
Дијагностицирање на инфекција со ХЦВ
Општата дијагноза на хепатитис Ц вклучува медицинска историја, физички преглед, абдоминален ултразвук, серолошки и, доколку е потребно, молекуларна генетска лабораториска работа, анализа на крвна слика и разни лабораториски тестови центрирани на црниот дроб (Преглед 2).
Трансаминазите АЛТ (ГПТ) и АСТ (ГОТ) се од особено значење во основните клинички-хемиски тестови. Додека зголемувањето на AST може да биде предизвикано и од (кардио) мускулни фактори, зголемувањето на ALT е многу специфично за оштетување на ткивото на црниот дроб. Сепак, вредностите на трансаминазата можат силно да флуктуираат во текот на хепатитисот Ц [10] (Слика 1). До 40% од пациентите, нема зголемување на трансаминазите [11]. Затоа, дури и ако трансаминазите се во нормален опсег, инфекцијата со ХЦВ не може да се исклучи. Одредувањето на трансаминазите не е соодветно за скрининг на HCV поради недостаток на специфичност.
Затоа, ако постои сомневање за инфекција со ХЦВ (клинички знаци на хепатитис или хронично заболување на црниот дроб од нејасно потекло, нејасно покачување на трансаминазата) или ако спаѓате во ризична група (Табела 3), треба да се спроведе посебна дијагноза за ХЦВ. Скринингот за ХЦВ исто така се препорачува за сите луѓе кои експлицитно сакаат соодветно испитување.
Ако постои сомнителна медицинска историја или клинички знаци на хепатитис или хронично заболување на црниот дроб, антителата против HCV протеините треба прво да се детектираат со помош на ензимска имуноанализа (ЕИА) (анти-ХЦВ) [14]. Ако може да се детектираат анти-HCV антитела, индициран е PCR-тест за HCV-RNA со користење на високо чувствителна анализа [14]. Ако постои сомневање за акутна инфекција со ХЦВ или кај пациенти со имунолошки компромис, тест за ХЦВ РНК треба секогаш да се спроведува истовремено со тестот за антитела на ХЦВ [14], бидејќи во овие случаи се формираат анти-ХЦВ антитела (сепак ) може да недостасува (дијагностички алгоритам види слика 2). Сите потребни лабораториски тестови (основна и специјална дијагностика) за пациенти со хепатит Ц или осомничен хепатитис Ц се исклучени од буџетот (број на исклучок 32006).
Акутна или хронична инфекција со ХЦВ се докажува со позитивен HCV-RNA-PCR, т.е. со директно откривање на вирусна РНК во серумот. Ако тестот за антитела на HCV е позитивен, а HCV RNA е негативен, ова укажува на тоа дека инфекцијата е залечена. Ако анти-HCV имуноанализата е негативна и HCV-RNA е позитивна, ова укажува на рана акутна HCV инфекција или редок случај овие антитела да не можат да се формираат, на пр. B. кај имунокомпромитирани пациенти. Ако двата теста се негативни, инфекцијата со ХЦВ е добра колку што е и невозможна (слика 3). Бидејќи анализите за ХЦВ исто така можат да дадат лажни позитивни резултати поради нивната висока чувствителност, секогаш се препорачува да се проверат резултатите во случаи на сомнеж. Со потврдена дијагноза за ХЦВ, треба да се направи контакт со специјалист и понатамошна грижа за пациентот треба да се спроведе во соработка помеѓу матичен лекар и специјалист.
Пред да започнете со антивирусна терапија со ХЦВ, мора да се докаже каузалната врска помеѓу инфекцијата со ХЦВ и заболување на црниот дроб [14]. За таа цел, треба да се разјаснат други причини за хроничен хепатитис или други коморбидитети (Табела 4) [14].
Терапија за хроничен хепатитис Ц.
За разлика од хепатитис Б, хепатит Ц може да се третира со терапија. Ова се должи на различните животни циклуси на вирусите: Вирусот хепатитис Б складира копија од своите генетски информации, ccc-DNA, во јадрото на секоја заразена клетка. Генетскиот материјал на вирусот на хепатитис Ц, РНК, реплицира исклучиво цитоплазматичен и не се чува во клеточното јадро, така што е можно трајно да се елиминира вирусот од клетката (слика 4) [8].
Целта на HCV-терапијата е затоа искоренување на вирусот на хепатит Ц и придружна инхибиција на прогресијата, што доведува до спречување на цироза на црниот дроб и нејзините компликации, вклучувајќи хепатоцелуларен карцином и смрт [14]. Понатамошни цели се подобрување на квалитетот на животот и отстранување на инфективноста [11]. Крајната точка на HCV терапијата е одржлив вирусолошки одговор (SVR), кој се дефинира како недостаток на детекција на HCV RNA 12 (SVR12) или 24 недели (SVR24) по завршувањето на терапијата со користење на високо чувствителна анализа [14]. СВР генерално се смета како лек за хепатитис Ц [8].
Хроничен хепатитис Ц во основа е индикација за антивирусна терапија [17]. Диференцијалните терапевтски размислувања треба да ги земат предвид фазата на заболување на црниот дроб, гено- подтипот на ХЦВ и претходната терапија [17]. Покрај тоа, по давање информации за алтернативни терапии и нивните потенцијални несакани ефекти или шанси за успех, треба да се земат предвид желбите на пациентот [17].
Ретко која област од интерната медицина доживеа подинамичен развој во последниве години од терапијата со хроничен хепатитис Ц. Развиени и одобрени се различни директни антивирусни супстанции (ДАА), кои специфично интервенираат во различни точки од животниот циклус на ХЦВ. Точките на напад вклучуваат NS3/4A протеаза, која го раздвојува вирусот претходник на протеин, NS5B полимеразата, одговорен за реплицирање на геномот на вирусот, и NS5A протеинот, неопходен за репликација на HCV, неговите точни детали Сепак, функцијата сè уште не е разјаснета (Слика 5) [8].
Одобрувањето на двајца први генерации NS3/4A инхибитори на протеаза за инфекции со HCV генотип 1 во 2011 година се сметаше за пресвртница во развојот на HCV терапијата. Со оглед на новите, поефикасни опции за терапија, тројната терапија со први генерации инхибитори на протеаза, пегилиран интерферон алфа (Peg-IFN) и рибавирин повеќе не се препорачува како стандардна терапија во националните и меѓународните упатства [14, 17]. ДАА достапните денес вклучуваат класи на супстанции инхибитори на протеаза NS3/4A (-превир), инхибитори на полимераза NS5B (-бувир) и инхибитори на NS5A (-савир) (слика 5). Сите супстанции беа во можност да постигнат многу високи стапки на СВР за нивните индицирани/специфични генотипови во комбинација со Peg-IFN и рибавирин или во нивните соодветно одобрени комбинации едни со други ± рибавирин. Покрај тоа, во повеќето случаи е можно значително пократко времетраење на третманот отколку порано (од 12 до 24 недели). Толеранцијата е исто така значително подобра во споредба со старите опции за терапија, особено со режимите на терапија без интерферон (комбинирана терапија со неколку ДАА). Одобрување за понатамошно високо ефективни супстанции се очекува на крајот на 2014 година/почетокот на 2015 година.
Успехот на терапијата во голема мера зависи од придржувањето кон терапијата. Терапијата делува само доколку се земе - и што е можно поцелосно! Во случај на непочитување, ризикот од развој на отпор е особено висок, дури и кај современите ДАА.
Резиме и заклучок
Хепатитис Ц често не се дијагностицира или дијагностицира доцна заради често асимптоматскиот тек или неспецифичните симптоми. Интравенозната употреба на лекови е најчестиот начин на пренесување денес, но пациентите со непознат пат на пренесување се убедливо најголемата група на дијагностицирани пациенти. Ова појаснува дека хепатитисот Ц не е само болест на маргинализираните групи, туку може да влијае на сите. Ако не се лекува, хроничен хепатитис Ц може да доведе до цироза и хепатоцелуларен карцином, како и бројни екстрахепатични манифестации. Хронична инфекција со ХЦВ е генерално индикација за антивирусна терапија. Од 2014 година, во Германија се достапни високо ефикасни и добро толерирани ДАА, со кои може да се постигнат многу високи стапки на лекување во комбинација со Peg-IFN плус рибавирин или како комбинација на ДАА - рибавирин.
Во моментов сме сведоци на драматични подобрувања во опциите за антивирусна терапија. Додека се користеше Peg-IFN и рибавирин, стапките на SVR за генотип 1 беа околу 50%, денес можни се стапки на SVR од> 90% со комбинација на различни DAA. Меѓутоа, за да се постигне главната цел за искоренување на хроничен хепатитис Ц во земја како Германија, мора да се сврти сосема поинаков сет на завртки: Сè додека се дијагностицираат само околу 20% од заразените луѓе во Германија и стапката на третман не е значително зголемена, дури и со стапка на успех во терапијата од скоро 100%, искоренувањето не може да се постигне, како што импресивно документира слика 6.