Хронична кашлица Што треба да внимавате
Службеник, Јенс
Хронична кашлица е симптом со бројни можни причини за кои може да биде потребна широка диференцијална дијагноза.
Хроничната кашлица е еден од најчестите симптоми што доведува до лекарска дијагноза. Кашлицата која опстојува повеќе од 8 недели се дефинира како хронична. Ова нешто произволно разграничување првенствено се користи за да се разликува од симптомите на долготрајна кашлица, обично самоограничувачки во овој период, во случај на банални респираторни инфекции. Сепак, нема валиден доказ за овој временски рок (1).
Во сегашното упатство за Американскиот колеџ за физикали на градниот кош, постои поделба на акутна (до 3 недели), субакутна (4-8 недели) и хронична кашлица (> 8 недели) (2, 3). Сепак, дополнителната категорија на субакутна кашлица нема стекнато никакво практично значење и не беше земена предвид во соодветното упатство на Германското друштво за пневмологија и респираторна медицина (1).
Нема веродостојни податоци за преваленцата и инциденцата на хронична кашлица. Се проценува дека до 12% од вкупната популација пријавува такви симптоми. Womenените се почесто погодени од мажите. Хронична кашлица се јавува претежно во 5-та и 6-та деценија од животот (4). Бидејќи симптомите често траат со години, тие можат да имаат значителни психолошки и социјални последици (5).
Хроничната кашлица е претежно непродуктивна или се карактеризира со искашлување на спутум со малку слуз. Поголеми количини или гноење на спутум укажуваат на структурни промени во бронхиите, на пр. Бронхиектазии (5).
Кашлањето е заштитен рефлекс на респираторниот тракт. Преку стимулација на рецептори за кашлица и аферентни нервни трактати кои течат во вагусниот нерв, стимулите стигнуваат до стеблото на мозокот, од кои има врски со невроните во респираторниот центар. Ова е местото каде што се започнува сложениот одговор на кашлицата. Рецепторите за кашлица се наоѓаат и екстра- и интраторакални, поради што не само бронхопулмонарни, туку и вонсулодробни заболувања можат да бидат поврзани со симптоми на кашлање. Како резултат на централното нервно регулирање на рефлексот на кашлица, можни се и свесен тригер, но и супресија и психолошки влијанија врз овој симптом (6, 7).
Пациенти со хронична кашлица се населуваат
подели во две групи:
- Кашлица како симптом на белодробни или екстрапулмонални заболувања и
- Пациенти со идиопатска или огноотпорна хронична кашлица.
Без оглед на ова, бројни лекови, не само ACE инхибитори, кои се најпознат пример, можат да предизвикаат хронични симптоми на кашлица (табели 1 и 2) .
Основата на диференцијалната дијагноза е разграничување на долготрајните банални респираторни инфекции и исклучување на каузални болести. Дијагнозата на идиопатска хронична кашлица бара претходна соодветна етапна дијагноза (1, 5).
Спонтаниот тек на акутен бронхитис обично трае до 28 дена, симптомите на вирусни инфекции на горниот респираторен тракт може да траат до 8 недели, а инфекциите со Бордетела пертусис често значително подолго.
Ако симптомите продолжат и понатаму од овој период, треба да се започне со понатамошна дијагностика, бидејќи хронична кашлица може да биде симптом на скоро сите - вклучително и потенцијално сериозни и фатални - белодробни и некои екстрапулмонарни заболувања (5).
Најчестите причини за хронична кашлица во секојдневната клиничка пракса се бронхијална астма и хиперреактивност на бронхиите, хроничен бронхитис, гастро-езофагеален рефлукс (ГЕРД) и хроничен риносинузитис со „постназално патување“.
Комплетен опис на сите потенцијални причини за хронична кашлица не е можен во рамките на овој преглед, бидејќи бројни ретки заразни или незаразни болести, исто така, можат да бидат поврзани со соодветните симптоми. Табелата 2 дава преглед .
Анамнеза и фазна дијагноза
Дипломирана постапка се докажа во дијагностицирање на хронична кашлица. Првиот чекор е основната дијагноза, која е неопходна за секој пациент со овие симптоми. Вклучува детална анамнеза, клинички и белодробен функционален преглед и рендгенско испитување на градниот кош. Анамнезата вклучува:
- Времетраење и карактер на кашлица,
- Предизвикувачи на поплаки (ладен воздух, надразнувачи, физички стрес),
- Изложеност (пушење, нокси поврзани со работно место, алергени),
- екстрапулмонални симптоми (ГЕРБ, срцева слабост, ОСАС, итн.),
- Општи симптоми (губење на тежината, итн.) И
- Историја на лекови.
Испитување на белодробна функција (спирометрија), во специјализирана дијагноза плетизмографија на телото, овозможува откривање на опструктивни и/или рестриктивни нарушувања на вентилацијата.
Доколку има докази за опструктивно нарушување на вентилацијата, реверзибилноста мора да се провери со повторено мерење по примената на симпатомиметика со кратко дејство бета-2. Целосната реверзибилност сугерира бронхијална астма, додека делумната реверзибилност сугерира хроничен опструктивен бронхитис, при што астмата исто така може да се карактеризира со само делумно реверзибилна опструкција.
Ако функцијата на белите дробови е нормална, се проверува можна хиперреактивност на бронхиите, обично со помош на тест за метахолин. Бронхијална хиперреактивност е типична за бронхијална астма. Бронхијална астма се карактеризира со променлива диспнеа слична на напади, но исто така може да се манифестира преку симптоми на кашлање слични на напади („варијанта на кашлица астма“) (8).
Бронхијалното воспаление со еозинофилни гранулоцити (EOS) може да се објективизира со мерење на концентрацијата на NO во издишаниот воздух (FeNO) и квантифицирање на EOS во спутумот. По исклучувањето на астмата, зголемувањето на EOS е типично за еозинофилен бронхитис, кој обично реагира добро на инхалирани глукокортикостероиди (ICS) (5, 9).
Врската помеѓу гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ) и хронична кашлица е комплексна. Упатствата препорачуваат 3-месечно испитување со инхибитори на протонска пумпа (ППИ). Мерењето на рН и мерењето на импедансата имаат само мала предвидлива вредност во однос на ефективноста на киселинско-супресивната терапија за хронична кашлица. 3-месечна пробна терапија е оправдана само ако е исклучена малигнитет (9-13).
ЕНТ прегледот е неопходен како дел од дијагнозата на кашлица, особено во однос на хроничен риносинузитис. Сепак, дури и промените во ушниот канал (на пример, церумозни графтови) се опишани како причина за хронична кашлица. Отстапувањето на носната преграда е исклучително чест феномен и е бесмислено за дијагностицирање на хронична кашлица.
ЕНТ-прегледот главно вклучува клинички-инспекторален статус и - во зависност од индикацијата - понатамошна дијагностика на слики (рентген, КТ на параназалните синуси) со соодветна анализа на ризик-корист. Често опишаниот феномен на задниот ларингитис како индикација за ГЕРБ е контроверзен во однос на неговата чувствителност и специфичност, бидејќи хроничната кашлица може да предизвика воспалителни промени во гркланот сам по себе (14).
Бидејќи срцевите заболувања со белодробна конгестија можат да предизвикаат хронични симптоми на кашлица, понатамошна дијагноза е неопходна доколку постои сомневање. Доколку се сомневате во респираторни нарушувања поврзани со спиењето (особено синдром на опструктивна апнеја), индицирана е медицинска дијагностика за спиење (1, 5).
Во случај на потенцијални предизвикувачки лекови (табела 2), пауза во терапијата, евентуално преминување во активна состојка од различна класа на супстанции (!) И проценка на ефективноста на овој период на чекање (времетраење од приближно 8 недели) може да го посочи патот - и да му заштеди на пациентот понатамошна дијагностика. Сепак, кашлицата требаше целосно да се смири до овој пат.
Ако основната дијагноза не доведе до каузално објаснување, се наведува проширена дијагноза. Ова вклучува компјутерски томографски преглед и ендоскопска дијагноза на централниот бронхијален систем .
Вториот се спроведува како дел од дијагнозата на хронична кашлица како флексибилна бронхоскопија под локална анестезија. Вредноста на овој метод за разјаснување на кашлицата досега е тешко систематски истражена досега. Докажано е во серии случаи дека промените во централниот бронхијален систем може да се детектираат кај 10% од пациентите, иако мора да се остави отворен во одделни случаи дали овие промени се причина за симптомите. Бидејќи пациентите постојано се забележани во клиничката пракса кај кои ендоскопијата покажала релевантни наоди - од тумори до мукозна туберкулоза - не е спорна важноста на овој преглед при дијагностицирање на хронична кашлица (5).
КТ на торакалните органи се изведува со употреба на технологија со висока резолуција (HR). Меѓу другото, овој метод може да открие рани болести на белодробниот паренхим, на пример, белодробна фиброза, бронхиектазии, чиј првичен симптом може да биде мачни симптоми на кашлање (5). Сепак, овој метод има толку голема моќ на резолуција што често може да се детектираат минимални промени, чие значење може да биде сомнително. Во овие случаи може да биде индициран КТ следен преглед.
Патолошките наоди во рамките на опишаната дијагностика обично доведуваат до соодветна понатамошна дијагностика, на пример, алерголошка дијагностика во случај на доказ за бронхијална астма, чиј опис ќе биде подалеку од опсегот на овој напис.
Проценката на ефектот на соодветна терапија, на пример, инхалирани кортикостероиди (ИКС) кај астма, е корисна за проценка на каузалноста помеѓу докажаните откритија и симптомите на пациентот.
Идиопатска/огноотпорна кашлица: Доколку не може да се открие ниту еден веродостоен орган во врска со симптомите во рамките на оваа дијагноза базирана на упатства, присутна е идиопатска или огноотпорна кашлица. Нема веродостојни податоци за неговата фреквенција. Во специјализирани установи, не се пронајдени органски причини кај 12-42% од пациентите со хронична кашлица.
Променетиот праг на кашлица се дискутира како причина. Ентитетот на психогена кашлица и „навика на кашлица“ исто така се дискутира во литературата. Бидејќи не е докажана чисто психогена генеза, овој термин е проблематичен, честопати и во комуникација со пациенти.
Одредување на прагот на кашлица (на пр. Тест за инхалативна провокација со капсаицин) сè уште не е широко користен (5, 16–19).
- Хронична кашлица е симптом со бројни можни причини за кои може да биде потребна широка диференцијална дијагноза. ▄
Проф. медицински Јенс Шрајбер
Универзитетска клиника за пневмологија, Универзитет во Магдебург
Конфликт на интереси: Авторот изјавува дека нема судир на интереси.