Хронична миелоидна леукемија (ХМЛ)

Хронична миелоидна леукемија или скратено ХМЛ е малигна болест на коскената срцевина во која се создаваат премногу бели крвни клетки. Според класификацијата на Светската здравствена организација, ХМЛ припаѓа на миелопролиферативните неоплазми (МПН), но има посебна улога поради генетската причина. Со развојот на лекови кои се прецизно прилагодени на причините за болеста, третманот е револуционизиран, така што пациентите денес обично можат да живеат сосема нормално секојдневие со добар квалитет на живот. Тековните студии во моментов испитуваат дали е можен и медицински лек.

Хронична миелоидна леукемија е чест подтип на миелопролиферативна неоплазија (МПН). МПН се група на разни хронични заболувања на клетките што формираат крв во коскената срцевина. Заедничко е за сите MPN дека одреден вид крвни клетки се произведува прекумерно. Во ХМЛ, одредени бели крвни клетки наречени гранулоцити се засегнати. Тие се размножуваат неконтролирано и поминуваат од коскената срцевина во крвта. При дијагностицирање, не е невообичаено да се измерат до 500 000 леукоцити на микролитар - за споредба: кај здрави луѓе, вредноста е помеѓу 4000 и 10 000 клетки на микролитар. Масивното формирање на нормални бели крвни клетки последователно може да предизвика разни компликации, како што се згрутчување на крвта или васкуларни оклузии.

Речиси кај сите пациенти со ХМЛ, може да се открие одредена генетска промена, хромозомот Филаделфија, што е каузално вклучена во развојот на болеста. Поради оваа промена, ХМЛ има посебна улога во однос на текот на болеста и третманот меѓу МПН.

Причини и фреквенција

ХМЛ не е наследна болест и, како и другите форми на рак, не е заразна ниту може да се пренесе на други луѓе. ХМЛ е предизвикана од типична генетска промена во клетките што формираат крв во коскената срцевина, што се стекнува случајно во текот на животот, поради одредени генетски предиспозиции или преку влијанија од околината. Таканаречениот хромозом во Филаделфија може да се открие кај скоро сите пациенти со ХМЛ. Тоа произлегува од размена на хромозомски делови (транслокација): Мало парче од хромозомот 9 и хромозомот 22 се распаѓа и двете парчиња ги менуваат местата. Генетските информации (гените) лоцирани на точката на прекин се исто така поделени и повторно поврзани со половина од другите скршени генетски информации. Ова создава модифициран ген BCR-ABL, кој се состои од дел од нормалниот ген на BCR и дел од нормалниот ген ABL.

ХМЛ е ретка болест. Годишно се дијагностицираат само околу 1-2 нови случаи на 100.000 жители. Оваа форма на леукемија може да влијае на сите возрасни групи, но повеќето нови случаи се јавуваат кај возрасни на возраст од 50 до 60 години. Мажите се разболуваат малку почесто од жените.

Симптоми

Симптомите на ХМЛ обично се развиваат многу бавно. Затоа, често се случува болеста да се открие како случајно откритие за време на рутински преглед пред првите јасни знаци на болеста. Симптомите се прилично неспецифични:

Анемија (анемија, намалување на црвените крвни клетки) доведува до бледило, замор, замор, намалена изведба, отежнато дишење, општа слабост и малаксаност
депресивно расположение
Губење на тежина
Треска без инфекција
Ноќно потење
кај напредна болест: чувство на притисок во левиот горен дел на стомакот поради зголемена слезина

Сите опишани симптоми се јавуваат и во контекст на други, релативно безопасни болести и во повеќето случаи немаат никаква врска со ХМЛ. Доколку симптомите продолжат, сепак, препорачливо е да ја разјасните причината од лекар.

Дијагноза на хронична миелоидна леукемија

Сомнежот за ХМЛ често се појавува случајно како дел од рутински тест на крвта од страна на матичниот лекар/интернист. Тука, на пример, може да се забележат многу високи нивоа на бели крвни клетки. Други траги може да вклучуваат незрели претходници на бели крвни клетки, анемија или тромбоцитоза (зголемување на бројот на тромбоцити во крвта).

Испитувањето на коскената срцевина е од суштинско значење за да се потврди дијагнозата. Таквиот преглед се спроведува во специјализирана болница од специјалист за болести на крв и рак (хематолог/онколог). Тој ја зема коскената срцевина од колкот или градната коска со шприц под локална анестезија (пункција на коскена срцевина). Оваа кратка, амбулантска постапка може да биде малку непријатна за пациентот, бидејќи се потребни неколку минути за коскената срцевина да влезе во шприцот. Последователните лабораториски тестови на коскената срцевина вклучуваат надворешни и генетски карактеристики на погодените клетки. Откривањето на карактеристичниот хромозом во Филаделфија е доволно за да се потврди дијагнозата на ХМЛ. Со помош на современи методи, количината на абнормалниот ген BCR-ABL може да се одреди и како мерка за оптоварувањето на туморот.

По почетокот на терапијата, пункциите на коскената срцевина и другите прегледи се неопходни повторно и повторно. На пример, МРД дијагностика може да се користи за да се провери дали леукемијата целосно се повратила (ремисија).

Тек на болеста

Текот на хронична миелоидна леукемија може да се подели во три фази: хронична фаза, забрзана фаза и криза на експлозија. Ако не се лекува, по неколку години болеста се менува од бавно напредувачката хронична фаза во поагресивната фаза на забрзување и, конечно, во кризата на експлозијата. Бидејќи третманот на напредните фази е потежок, важно е да се започне со терапија веднаш по дијагнозата.

Како по правило, дијагнозата се поставува во првата фаза - хронична фаза - позираа. Со достапните лекови денес, болеста често може да се врати на границата на откривање во оваа фаза (ремисија) и многу од заболените пациенти можат да водат сосема нормален живот без симптоми.

Ако CML напредува, т.н. честопати се затвора забрзана фаза во која има влошување на крвната слика. Повеќе незрели претходници на крвни клетки (експлозии) може да се детектираат во крвта и дополнителни промени во генетскиот материјал може да се најдат во лабораториски тестови. Со прилагодување на третманот, ХМЛ често може да се врати во хронична фаза.

Третата фаза е тоа Експлозивна криза. Таа е многу слична на акутната леукемија, бидејќи се повеќе и повеќе експлозии се формираат во коскената срцевина. Овие изменети прогениторни клетки не можат да функционираат и исто така го попречуваат развојот на нормалните крвни клетки. Ова го намалува бројот на функционални клетки во крвта и пациентите можат да станат подложни на инфекција, да развијат анемија или да имаат тенденција да крварат. Кризата со експлозијата е сериозна болест која, ако не се лекува, доведува до смрт во рок од неколку недели.

третман

Како што сугерира името, ХМЛ е хронична болест која во моментов не може да се излечи со лекови. Целта на сегашните терапии е да се потисне болеста што е можно повеќе и да се спречи прогресијата во следната фаза. Успехот на третманот се проверува со помош на редовно следење. Колку подобро пациентот реагира на терапијата, толку е подобра прогнозата да може да се контролира болеста на долг рок.

Опциите за терапија со лекови вклучуваат инхибитори на тирозин киназа (TKI), интерферон-алфа (IFN-α) и хемотерапија. Ако лековите не работат или болеста е многу напредната, трансплантацијата на матични клетки исто така може да биде опција.

Одговор на терапија - хематолошка, цитогенетска и молекуларна ремисија

Ремисија е намалување на леукемијата. Тоа е мерка за одговор на третманот и се проверува со редовни тестови на крв и коскена срцевина. По почетокот на терапијата, оптоварувањето на туморот обично се намалува стабилно се додека, по неколку месеци или неколку години, не може да се открие повеќе леукемија. Континуираното опаѓање на болеста се следи со употреба на пресвртници кои укажуваат на тоа колку е силен (длабок) одговорот во одредена точка во времето на третманот. Лекарите и научниците се согласуваат дека раниот и длабок одговор на третманот е најважниот фактор за долгорочна прогноза.

Слика: Пресвртници во ХМЛ-терапијата
Идеален курс за третман со инхибитор на тирозин киназа.

Во оптимални услови, крвната слика се враќа во нормала за неколку недели по започнувањето на терапијата. Во овој случај, човек зборува за целосен хематолошка ремисија (Комплетен хематолошки одговор, CHR). Ако бројот на леукемични клетки со хромозом Филаделфија последователно падне под границата на откривање на цитогенетските методи, ова се нарекува целосна цитогенетска ремисија (Комплетен цитогенетски одговор, CCyR). Идеално, CCyR се постигнува по 6 месеци терапија.
После тоа, генот BCR-ABL може да се открие само со многу чувствителен метод, полимеразна верижна реакција (PCR). Следната пресвртница е постигната кога вредноста на BCR-ABL во анализите на PCR е помала од 0,1% од почетната вредност, односно на располагање е само една илјадити дел од оригиналната сума. Овој т.н. добра молекуларна ремисија (Голема молекуларна ремисија, ММР) треба да се постигне по 12 месеци ако одговорот е оптимален. Сепак, некои пациенти реагираат уште подобро на третманот, така што вредноста на BCR-ABL паѓа под 0,01% или дури и под 0,0032%. Во овие случаи постои длабока молекуларна ремисија што е скратено како MR4 или MR4.5.

Инхибитори на тирозин киназа

Првичниот третман на ХМЛ се одвива во согласност со сегашните упатства за терапија со лекови од групата на инхибитори на тирозин киназа (ТКИ). ТКИ се насочени лекови, што значи дека тие ја напаѓаат болеста од каде потекнува: во случај на ХМЛ, неисправниот протеин BCR-ABL, кој е формиран од хромозомот во Филаделфија. Ова ги стимулира клетките на леукемијата да се поделат на неконтролиран начин. TKI го инхибираат протеинот BCR-ABL и со тоа ја блокираат трајната клеточна делба. Активните состојки на TKI вклучуваат иматиниб, нилотиниб и дасатиниб. Тие се земаат секојдневно и во форма на таблети.

Интерферон α

Пред воведувањето на TKI, администрацијата на интерферон-α (IFN-α) беше стандардна терапија за ХМЛ. IFN-α е хормонска форма гласничка супстанција која го активира имунолошкиот систем на организмот многу ефикасно против клетките на леукемијата. За жал, третманот со IFN-α предизвикува многу несакани ефекти, така што терапијата често мора да се прекине или да се намали дозата.

хемотерапија

Со хемотерапија, на пациентите им се даваат лекови наречени цитостатски лекови кои го инхибираат растот на клетките. Тие можат да се даваат индивидуално или во комбинација со други лекови. Блага хемотерапија се користи првенствено за ХМЛ веднаш по поставувањето на дијагнозата, кога пациентот има многу висок број на бели крвни клетки. Третманот со цитостатици доведува до брзо намалување на бројот на клетки, но нема никакво влијание врз основниот тек на болеста. Посилна (интензивна) хемотерапија се користи само за напредни болести или за подготовка за трансплантација на матични клетки. Тие се даваат во форма на инфузии и обично се поврзани со сериозни несакани ефекти.

Трансплантација на матични клетки

Единствениот куративен (куративен) третман за пациенти со ХМЛ е трансплантација на матични клетки. Ова е стресна и ризична постапка во која заболената коскена срцевина се заменува со здрава. Спротивно на она што го сугерира името, трансплантацијата на матични клетки не е операција. Пациентот ги прима прочистените матични клетки во крвта од соодветен донатор преку инфузија. За успешна терапија, прво мора да бидат убиени сите заболени клетки на коскената срцевина. Ова се постигнува преку силна (интензивна) хемотерапија и зрачење, што ги уништува и заболените и здравите клетки во коскената срцевина. Ризикот од трансплантација на матични клетки е голем. Затоа, овој третман е погоден само за пациенти со напредна болест.

Студии за терапија

Во Германија, многу пациенти со ХМЛ се третираат како дел од студии за терапија. Тука, пациентот има пристап до најновите научни наоди и се третира со иновативни лекови и соодветно на тековните стратегии за третман. Медицинската нега како дел од студијата за терапија е обично посеопфатна отколку што би била со стандардната терапија надвор од студијата. Учеството во студија не значи дека употребата на употребените лекови е експериментална. Наместо тоа, целта е да се подобрат стратегиите за третман на ХМЛ во иднина. Одлуката за тоа која студија е погодна за пациент, мора да се донесе заедно со лекарот што посетува. Различни критериуми играат улога, на пример, карактеристики на болеста, фаза на болеста, предтретман, возраст и фактори на ризик. Конечната одлука за учество во студија секогаш ја носи самиот пациент.

Многу клиники низ Германија учествуваат во студиите на германската студија за ХМЛ. Тековните студии на овие студиски групи може да се најдат во Германскиот регистар за студии за леукемија.