III фаза на астма под третман со омализумаб
Умерена-перзистентна астма кај деца - придобивки од омализумаб. Презентација на случај
Прво објавено: 28 март 2019 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Педи.53.1.2019.2352
Апстракт
Астмата е најчеста хронична болест на детето, честа причина за хоспитализација и морбидитет кај педијатријата. Контролата на симптоматологијата е терапевтска цел и лекарот треба да ги прилагоди препораките за третман на секој случај, со свои клинички и еволутивни особености. Омализумаб е хуманизиран анти-хуман имуноглобулин Е (човечки IgG) рекомбинантно моноклонално антитело што се користи во третманот на астма кај деца над 12-годишна возраст. Авторите ја истакнуваат придобивката од омализумаб во управувањето со астма со презентирање на клинички случај.
Резиме
Астмата е најчестата хронична болест кај детето, што претставува честа причина за хоспитализација и морбидитет кај педијатријата. Контролата на симптомите е терапевтска цел, а лекарот мора да ги прилагоди препораките за секој случај, со неговите клинички и еволутивни карактеристики. Омализумаб е хуманизирано рекомбинантно човечко анти-имуноглобулин Е (IgE) моноклонално антитело кое се користи во третманот на астма кај деца над 12-годишна возраст. Авторите го искажуваат примерот со презентирање на клинички случај на придобивките од омализумаб во управувањето со астма.
Астмата е комплексна патологија, која се карактеризира со хронично воспаление на дишните патишта. Вклучува историја на респираторни симптоми како што се отежнато дишење, диспнеа, стегање во градите и кашлица, симптоми кои се разликуваат во времетраењето и интензитетот и променлива опструкција на дишните патишта. Тие можат да поминат спонтано или по третманот и може да отсуствуваат со недели или месеци. Хиперреактивност на бронхиите и хронично воспаление на дишните патишта може да опстојува дури и во отсуство на симптоми или во случај на нормална функција на вентилацијата, но може да се контролира со третман. Алергиската астма е најчеста форма, поврзана со семејство и/или лична историја на алергиски болести (алергиски ринитис, алергиска уртикарија, алергии на храна или лекови).
Умерена до тешка алергиска астма (со посредство на IgE), која не е добро контролирана од инхалирана терапија со кортикостероиди, може да има корист од биолошки третман. Омализумаб е хуманизиран рекомбинантен моноклонален антитело анти-хуман имуноглобулин Е (IgE), кој го врзува Fc фрагментот од IgE молекулата со висок афинитет (истиот што природно се врзува за Fc RI), намалувајќи ја концентрацијата на IgE до 99% за само неколку часови Исто така, предизвикува намалување на рецепторите Fc RI на мастоцитите, базофилите, моноцитите и клетките што презентираат антиген, во рок од 8-12 недели, со што се спречува дегранулацијата на мастоцитите и сите нејзини последици. Во третманот на пациенти со алергиска астма, омализумаб го намалува бројот на егзацербации по пациент и ја намалува дозата на инхалиран кортикостероид потребен за добра контрола на болеста (1,2). .
Ви го претставуваме случајот на 16-годишна пациентка од рурална област, со дијагноза на алергиска астма во фаза III, за која се лекува со омализумаб (Xolair® 600 mg/месец), што се однесува на следниве обвиненија: прогресивна диспнеа, отежнато дишење, кашлица, променета општа состојба, симптоми кои започнале приближно две недели по приемот, по изложеност околу две недели на мувла, и кои не покажале подобрување по антибиотик, бронходилататор и системски третман со кортикостероиди инициран во за време на хоспитализацијата во Општинската болница за итни случаи од Рим, поради што е одлучено да се пренесе на Втората детска клиника - Ургентната клиничка болница за деца „Св. Марија “, Јаши.
Од наследните претходници забележуваме дека на мајката и е дијагностицирана есенцијална хипертензија, а таткото и сестрата се очигледно здрави; пациентот исто така негира контакт со лица со заразни болести и туберкулоза.
Лична патолошка историја открива фаза III бронхијална астма, дијагностицирана на 14-годишна возраст, со бројни егзацербации, за кои се потребни повторени хоспитализации во романската итна болница, како и преосетливост на разни пневмоалергени (грини од домашна прашина, мувла), трофоалергени (лешници, моркови, компири, глутен), потврдени со правење панел и цефтриаксон. Таа беше во евиденцијата на Втората клиника за детски болести Јаси од август 2018 година, кога отиде во тежок напад на астма.
Пациентот ги исполни критериумите за подобност за вклучување во биолошкиот третман со анти-IgE моноклонални антитела (omalizumab): возраст над 12 години, документирана дијагноза на астма над една година, алергија со посредство на IgE потврдена со специфична IgE присутна во повеќегодишна аероалергија - во овој случај, грини од домашна прашина, третман со високи дози на инхалирани кортикостероиди во комбинација со долго дејствувачки бета-2 агонист најмалку 6 месеци, според препораките на ГИНА, исклучување на други болести кои можат да имитираат астма, недостаток на контрола на астма (резултат на симптом АКТ
Во однос на условите за живот и однесувањето кон животната средина, забележуваме дека пациентот живее во рурална област, дома, повремено во куќата на баба и дедо, каде што има изложеност на мувла; контакт со домашни миленици (куче и мачка); непуши, но има пасивна изложеност на чад од цигари.
Лекот во позадина администриран пред хоспитализација е инхалиран кортикостероид - флутиказон пропионат 500 μg 1 долу x 2 на ден, антагонист на рецепторот на леукотриен - монтелукаст 10 mg на ден, анти-IgE моноклонални антитела - omalizumab 300 mg на секои две недели. За време на хоспитализацијата во римската болница, беа администрирани бронходилататори и системски кортикостероидни антибиотици.
Клиничкиот преглед извршен при хоспитализација открива: општа состојба со умерено влијание, свесна, кооперативна, афебрилна, струк од 167 см, тежина од 60 кг, БМИ = 21,5 кг/м2; бледа, еластична, топла кожа; прегледот на респираторниот систем објективизира: отежнато дишење, продолжено издишување, генерализирана циркулација, аускултација - грчењето и подсвиркнување во двете области на белите дробови, SpO2 = 93% во амбиентниот воздух Инаку, БП = 110/60 mmHg, HR = 111 отчукувања во минута, ритмички срцеви звуци, еластичен стомак, безболен, декларативен - две столици на ден, полу-конзистентен во последните денови пред хоспитализација.
Биолошки, ги детектираме следниве патолошки промени: хемолеукограм со неутрофилија и лимфопенија, лесна хипохромна анемија, неспецифичен воспалителен синдром (ESR = 79 mm/1 час, фибриноген = 618 mg/dl, CRP = 31 mg/L), зголемено вкупно ниво на IgE во серумот ( 3287 IU/ml). Микробиолошки преглед на спутум покажува присуство на Streptococcus pneumoniae.
Тестовите за респираторна функција покажуваат опструктивна дисфункција на вентилаторот, со 31% реверзибилност по администрација на бронходилататор (Слика 1).
Електрокардиограмот покажува синусен ритам со отчукувања на срцето од 62 отчукувања во минута, средна QRS оска, нормална морфологија на комплекси.
Радиографијата на градите извршена при хоспитализација открива билатерален нагласен белодробен модел, со мрежест изглед, слободни костодијафрагмални синуси; кабел, нормален радиолошки медијастинум.
Поради постојаноста на симптомите, и покрај извршениот третман, се прави КТ на градниот кош, кој опишува: во основата на левиот долен лобус, бројни микронодуларни и поголеми непроирности, некои слични, со појава на „мат стакло“ и „пупкано дрво“ ”Перилезионална (сугерирајќи оштетување на алвеоларна и бронхиоларна), сегментални бронхии со задебелени, неправилни wallsидови, мал калибар во споредба со десниот хемиторакс, со секрети внатре, задебелување на интерлобуларните септи, лев долен лобус со намалена вкупна радиолуценција и големина (, отсуство на излив на плеуро-перикардна течност, отсуство на забележлива медијастинална лимфаденопатија при природен преглед, торакален скелет со КТ изглед во нормални граници.
Се бара пневмофтизиолошка консултација за да се испита сомневањето за белодробна туберкулоза, препорачано е да се направат ИДР и QuantiFERON тестови, кои беа негативни.
За време на хоспитализацијата следеа антибиотици, глукокортикоиди, адјувантна кортикотерапија и антихистамински третман, со полека поволна клиничка еволуција. Тој е отпуштен со подобрена општа состојба, без знаци на респираторна инсуфициенција и со следниве препораки: третман со антибиотици дома според антибиограм (амоксицилин + клавуланска киселина), продолжување на хроничен третман со: инхалиран кортикостероид (флутиказон пропионат), антагонист на рецепторот на леукотри ), антихистамин (деслоратадин) и омализумаб во доза од 225 mg на секои две недели; вакцинација против пневмококи на секои 5 години; мерки за отстранување на алергени.
Особеноста на случајот е претставена со зголемено ниво на вкупен серумски IgE (3287 IU/ml - нормален опсег 0-100 IU/ml) 4 месеци по започнувањето на третманот против IgE. Бројни студии објавија намалување на нивото на циркулирачки IgE кај пациенти подложени на третман. Понатаму, намалување на IgE е забележано и кај пациенти кои не реагирале на омализумаб, и затоа циркулирачките IgE вредности не може да се користат како маркер на одговор на третманот (1). .
Омализумаб е хуман IgG1 капа склоп кој содржи 5% региони за одредување на комплементарност (ЦДР) во антитела на глувци (MW
Индикациите за омализумаб при третман кај деца (2009 г. Конгрес на Европско респираторно друштво во Виена) се следниве: дополнителна терапија за подобрување на контролата на астма кај пациенти од 6 години, тешка постојана алергиска астма, позитивни тестови на кожата за повеќегодишни аероалергени, дневни симптоми или чести ноќни, чести тешки егзацербации на високи дози на инхалирани кортикостероиди (ЗНД) во комбинација со агонисти со долго дејство со 2-дејства (BALD), присуство на намалена функција на белите дробови кај пациенти над 12 години.
Како механизам на дејствување, омализумаб (анти-IgE моноклонално антитело) забрзува и го намалува циркулирачкиот слободен IgE (скоро 99% за неколку часа), елиминирајќи го преку ретикулоендотелијалниот систем. Преку оваа акција успева да го намали таложењето на IgE на клеточните рецептори. Ефекторните клетки (мастоцити) повеќе не го препознаваат алергенот и се избегнува дегранулацијата на мастоцитите и нејзините последици. Бидејќи омализумаб не се врзува за IgE молекулите кои веќе се прицврстени на рецепторот, анафилактогениот ефект на ова моноклонално антитело е минимален (Слика 3).
Студиите објавени во литературата покажуваат дека долготрајниот третман со омализумаб (кај пациенти третирани и третирани шест години) продолжува да ги намалува симптомите на астма и имунолошките маркери дури и по три години прекинување (Nopp A et al.), 2007 година). Три години по прекинот на третманот со омализумаб, 12 од 18 пациенти вклучени во студијата имале подобрени симптоми или повеќе не биле асимптоматски. Повеќето од нив, соодветно 16 од 18, не пријавиле напади на ноќта, а 14 од нив не треба да ги прилагодуваат дозите на лековите со лекови. Така, поголемиот дел од пациентите вклучени во таа студија одржуваа контролирано ниво на симптоми три години по крајот на шест години терапија со омализумаб (3). .
Терапевтскиот одговор на омализумаб кај алергиска астма се добива во 60-70% од случаите, станува очигледен по 12-16 недели од третманот. Не постои строга корелација помеѓу сериозноста на астмата и нивоата на IgE (4) и нема цврсти критериуми за предвидување на терапевтскиот одговор на омализумаб. Податоците од седум рандомизирани студии покажаа дека нема доволно докази за да се предвиди улогата на вкупните нивоа на IgE како одговор на третманот со омализумаб кај астматични пациенти. Добиени се осцилирачки вредности на IgE, од кои некои не беа во согласност со клиничкиот и терапевтскиот одговор, поради што авторите препорачуваат клинички податоци и клинички преглед (најмалку 16 недели по започнувањето на терапијата) како начини за проценка на одговорот на третманот.
За разлика од концентрацијата на циркулирачки IgE, вкупниот IgE (вкупен IgE и IgE-омализумаб комплекс) ќе покаже зголемени вредности (во просек, 2-5 пати повисоки од горната граница на нормалниот опсег) како резултат на забавениот клиренс на IgE комплексите -Анти-анти-IgE (5) .
Едно објаснување за зголемувањето на нивото на IgE во серумот може да биде продолжување на полуживотот на слободниот имуноглобулин Е со формирање на анти-IgE IgE-Ac комплекс: полуживотот на IgE е два до три дена, а полуживотот на анти-IgE Ac ( од класа IgG1) е 26 дена (6). Други педијатриски студии покажуваат дека изложеноста на самата мувла би го зголемила вкупното ниво на IgE во серумот преку стимулирање на производството на IgE, дури и кај деца кои немаат специфична IgE против мувла (7). .
Постојат бројни студии кои потврдуваат на безбедноста и ефикасноста на третманот со анти-IgE моноклонални антитела (омализумаб), среднорочни клинички испитувања (минимум една година) со вклучени приближно 7.500 пациенти со астма или алергиски ринитис или за четири години, во во случај на дијагностицирани со тешка астма (8). Анализирани се ризици од оштетување на имунитетот, реакции на преосетливост, неоплазми, малигни заболувања, инфекции и дискразии на крвта, како што е тромбоцитопенија. Резултатите укажуваат на добар профил на безбедност и толеранција на омализумаб, одржуван во текот на четирите години на студии. Инциденцата на анафилакса беше 0,14% кај пациенти третирани со омализумаб и 0,07% кај пациенти во контролната група. Ниту еден пациент вклучен во студијата не синтетизирал антитела против омализумаб во мерливи титри. За време на студијата и по него, исто така, не беа пријавени аберни реакции на имунитет, ниту пак имаше зголемен ризик од малигнитет поради третманот со омализамуб. Како заклучок, кај пациенти со умерена до тешка или тешка алергиска астма, третманот со анти-IgE моноклонални антитела (омализумаб) има висок профил на безбедност, ефикасност и подносливост (8) .
Затоа, треба да се разгледа можноста да се воведе анти-IgE терапија со антитела кај педијатриски пациенти со умерена до тешка или тешка алергиска астма кај кои контролорот не успева да спречи егзацербации. За време на терапијата, клиничкиот и биолошкиот одговор на третманот треба да се следи преку редовни прегледи, што вклучува зголемена усогласеност од страна на пациентот и роднините. Високата ефикасност и профил на безбедност загарантирана од студиите препорача на омализумаб како идна терапија кај астма и алергиски коморбидитети кај деца.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.