Јазол на црниот дроб
Спангенберг, Ханс Ц. Тим, Роберт; Блум, Хуберт Е.
вовед
Напредокот во техниките за сликање го олесни откривањето на промените во паренхимното ткиво на црниот дроб, т.н. нодули на црниот дроб.
Методи
Селективна обработка на литературата.
Резултати/заклучок
Јазлите на црниот дроб можат да се поделат на епителни, мезенхимални и мешани тумори и лезии слични на тумор, кои можат да бидат бенигни или малигни, засновани на нивниот развој. Најчести бенигни нодули на црниот дроб се цистични лезии, аденоми на клетките на црниот дроб, фокално-нодуларна хиперплазија и кавернозен хемангиом. Малигни нодули се метастази или примарни малигни заболувања на црниот дроб (вклучувајќи хепатоцелуларен карцином [HCC] и холангиоцелуларен карцином). ХЦЦ е петти најчест тумор ширум светот со зголемена инциденца (од 10 до 30 нови случаи на 100.000 жители/годишно). Асимптоматските бенигни фокуси не бараат терапија. Ресекцијата досега беше единствената можност за лекување кај холангиоцелуларниот карцином, додека терапијата за HCC зависи од бројот, големината и локацијата на туморските фокуси, како и од клиниката. Во случај на метастази во црниот дроб, индициран е соодветен пристап во фаза и зависи од примарниот тумор.
Клучни зборови
фокална нодуларна хиперплазија, аденом на клетките на црниот дроб, хепатоцелуларен карцином, сонографија, компјутерска томографија
Промените во паренхимното ткиво на црниот дроб, т.н. нодули на црниот дроб, стануваат сè поочигледни во дијагностиката. Причините за ова се напредокот во процедурите за сликање и сеприсутната достапност на сонографијата. Цртежите на црниот дроб се класифицираат врз основа на нивното биолошко однесување. Еден разликува:
- бенигни фокуси како што се цисти, хемангиоми, фокални нодуларни хиперплазии и аденоми на клетките на црниот дроб
- малигни тумори, на пример, хепатоцелуларен карцином, холангиоцелуларен карцином, метастази во црниот дроб) (Табела 1 gif ppt).
Написот претставува епидемиологија, симптоми, како и дијагностички и терапевтски аспекти на клинички најважните јазли на црниот дроб. Интердисциплинарната природа на темата е особено земена во предвид.
Бенигни нодули
Кавернозен хемангиом
Кавернозен хемангиом (KH) е најчестиот бениген тумор на црниот дроб со апсолутна фреквенција од 0,5-7% кај нормалното население (1, 2). Womenените го добиваат малку почесто од мажите. Растот на KH е предизвикан од естроген или прогестерон. KH се почести кај мултигените жени и се зголемуваат во големината за време на бременоста или при земање орални контрацептиви, иако хормоналната причина не е генерално докажана.
Аденом на клетките на црниот дроб
Аденом на клетките на црниот дроб (LZA) е редок бениген тумор на црниот дроб кој се јавува претежно кај жени на возраст од 15 до 45 години. Во повеќето случаи, на развојот на ЛТА му претходи орална контрацепција (3). Иако сè уште не е докажана директна каузална врска помеѓу развојот на LZA и оралната контрацепција, клиничко-епидемиолошките студии покажуваат дека растот е зависен од хормони. Ако хормоните се прекинат, LZA обично се повлекува, додека со континуирана употреба по ресекција на LZA, на пример, може да се појават повторувања или зголемување на големината на LZA за време на бременоста. LZA се забележани и кај метаболичките хепатопатии. Болестите за складирање на гликоген I и III овде се од особено значење.
Ако се појават повеќе од 10 аденоми, се зборува за хепатоцелуларна аденоматоза (HCA). HCA е подеднакво честа кај двата пола и не е поврзана со употреба на контрацептивни средства. Пациентите со аденоматоза имаат вродени васкуларни аномалии во 50% од случаите. Аденоми на црниот дроб или хепатоцелуларни аденоматози и хепатоцелуларни карциноми можат да бидат поврзани едни со други. Аденомот на клетките на црниот дроб може јасно да се класифицира со употреба на современи молекуларни биолошки прегледи на ткиво на црн дроб, како што е флуоресценција in situ хибридизација (FISH) (4). Не е претходник на хепатоцелуларен карцином. Аденом на клетките на црниот дроб е чест кај жените во менопауза.
Фокално-нодуларна хиперплазија
Фокално-нодуларна хиперплазија (FNH) се јавува околу двапати почесто од аденомот на клетките на црниот дроб. Како и кај аденомот на црниот дроб, претежно се погодени жени на возраст помеѓу 20 и 50 години (90%) (5). Фокално-нодуларна хиперплазија се развива кај 60% од пациентите кога земаат орални контрацептиви (6). Како и кај аденом на црниот дроб и кавернозен хемангиом, растот на туморот е зависен од хормони според клиничко-епидемиолошките податоци (7). Запирање на хормонската терапија може да доведе до регресија. Покрај зависноста од хормони, причините за фокално-нодуларна хиперплазија можат да бидат: неоплазија, хамартома, резултат на исхемија или фокусна повреда или како хиперпластична реакција на веќе постоечка артериска малформација. Се разбира дека Хамартома е промена на ткивото што се смета како непожелен развој со локален вишок на ткиво. Ваквите промени во ткивата се сметаат за бенигни. За разлика од конвенционалните бенигни тумори, тие немаат автономија на раст.
Два аспекта зборуваат во прилог на хипотезата за васкуларна малформација: од една страна постојаното наоѓање на артерија во разгранување во форма на starвезда без придружни портални структури во вената или жолчниот канал, од друга страна честото истовремено присуство на други васкуларни и невроендокринолошки аномалии како хемангиоми, астроцитоми и астроцитоми.
Цистични лезии на црниот дроб
Цистичните лезии на црниот дроб припаѓаат на малформациите на дукталната плоча. 3 главни цистични лезии на црниот дроб се цисти, билијарни цистаденоми и комплекси на Вон Мејенбург. Цистите се јавуваат осамени или повеќекратни. Фреквенцијата кај нормалното население е од 1 до 20%. Во диференцијалната дијагноза треба да се земе предвид ехинококозата, која може да се исклучи со помош на серологија. Билијарни цистаденоми се мултилокуларни цисти кои се јавуваат претежно кај жени на средна возраст (9). Познати се две хистолошки варијанти, редок серозен тип и почест муцинозен тип. Опишана е дегенерација во билијарни цистаденокарциноми. Комплексот Фон Мејенбург е името што се дава на бенигни билијарни микрохамартоми, кои се состојат од цисти и сврзно ткиво. Овие мора да се диференцираат дијагностички од аденомите на жолчните канали или метастазите во аденокарциномот.
Повеќе бенигни нодули на црниот дроб
Ако нодулот на црниот дроб е нејасен, треба да се вклучи следново во диференцијалната дијагноза: хемангиоендотелиоми, аденоми на жолчните канали, воспалителни псевдотумори, липоми, ангиолипоми, миелолипоми и ангиомиолипоми.
Зголемената фреквенција на дебелина, нарушувања на метаболизмот на липидите и дијабетесот, како и придружната масна дегенерација на клетките на црниот дроб доведоа до фокални нарушувања на црниот дроб да стане водечки псевдотумор на црниот дроб во слики. Тие можат да се појават и како фокусно обезмастување и како вишок маснотии.
Малигни нодули
Хепатоцелуларен карцином
Хепатоцелуларниот карцином (HCC) е петти најчест малигнен тумор ширум светот. Неговата инциденца е значително зголемена во западните земји во текот на последните неколку децении и изнесува 10-30 нови случаи на 100.000 жители и година (10).
Покрај хроничен вирусен хепатитис Б, Ц и Д, наследни заболувања на црниот дроб и хемиски канцерогени, хронична хепатопатија предизвикана од алкохол е најчеста причина за ХЦЦ во западните земји (9).
Понатамошни фактори на ризик се отпорност на инсулин како кај дијабетес мелитус, безалкохолен стеатохепатитис (NASH) и дебелина кај мажи (11-13).
Преваленцата на ХЦЦ кај мажите е генерално 4-10 пати поголема отколку кај жените. Во клиничката пракса, секој пациент со хронична хепатопатија или цироза на црниот дроб има зголемен ризик од HCC. Нивото на ризик од ХЦЦ е во корелација со 3 фактори: етиологија, времетраење и активност на хепатопатијата.
Најголем ризик од ХЦЦ има пациенти со цироза со хроничен хепатитис Ц (приближно 60% „ризик за живот“), хроничен хепатитис Б (приближно 50% „ризик за цел живот“), хемохроматоза (приближно 40% „ризик за живот“) и Пациенти со цироза на црниот дроб предизвикана од алкохол (приближно 30% „ризик за живот“).
Пациенти со цироза на црниот дроб, што е предизвикано од примарна билијарна цироза или болест на Вилсон, имаат мал ризик од HCC (20 ng/mL, како и пониски, но вредностите со бавно зголемување се сериозна индикација дека постои хепатоцелуларен карцином (15) Вредности> 200 ng/mL се многу сомнителни или, доколку сликата е позитивна, дијагностицирање на хепатоцелуларен карцином Специфичноста на AFP определувањето зависи од етиологијата на хепатопатијата и е подобра кај HBsAg-позитивните пациенти (78%) отколку кај HBsAg-негативните пациенти (50%) Вредноста на AFP не е во тесна корелација со големината на HCC.
Со децении се трага по други специфични и чувствителни маркери за HCC. Истражани се разни алтернативни маркери (фракции на де-гама-карбоксипротромбин, глипикан-3, АФП), но тие сè уште не се користат во клиничката пракса (15).
Туморските маркери CA 19-9, CA 125 и карциноембрионскиот антиген (ЦЕА) се испитани за холангиоцелуларен карцином (ЦЦЦ).
Со вредност> 100 U/L, CA 19-9 има чувствителност на CCC од 89% и специфичност на CCC од 86% кај пациенти со примарно склерозирачки холангитис (PSC) и чувствителност од 53% кај пациенти без PSC ( 16, 17). Зголемени вредности на CA-19-9 исто така може да се појават кај холангитис и опструктивна жолтица.
Процедури за сликање
Достапни се следниве методи на сликање: ултразвук (САД) со и без контрастно средство, компјутерска томографија (КТ), магнетна резонанца (МРТ) и методи на нуклеарна медицина. За разлика од другите методи, ултразвукот засилен со контрастно средство (ЦЕУС) е метод во реално време што може многу чувствително да го разликува доаѓањето на болусот на контрастното средство во васкуларните територии на црниот дроб. Ова овозможува да се разликуваат хиперваскуларизираните тумори од хиповаскуларните тумори. Поради недостаток на синусоиди, метастазите не можат да го задржат или врзат контрастното средство.
Конвенционалните прегледи на нуклеарна медицина денес играат многу подредена улога во нодулите на црниот дроб. Сцинтиграфските методи како што се функцијата на црниот дроб, крвниот базен и колоидната сцинтиграфија овозможуваат проценка на специфичните парцијални функции на црниот дроб и можат да бидат корисни ако наодите се нејасни. Емитната томографија на позитрон со флуодеоксиглукоза (FDG-PET) на целото тело во комбинација со КТ (ПЕТ/КТ) претставува еден од најчувствителните методи на испитување за откривање на метастази во црниот дроб и манифестации на екстрахепатичен тумор.
Хистопатологија
Хистолошкиот преглед на јазол на црниот дроб и понатаму е златен стандард во дијагностиката.Во клиничката пракса, мора да се измери дали методите за сликање овозможуваат јасна дијагноза и кои терапевтски последици може да се изведат од хистолошките наоди. Според препораката на „Европската асоцијација за проучување на црниот дроб (EASL)“, дијагнозата на хепатоцелуларен карцином може да се постави врз основа на снимање самостојно и со или без зголемување на AFP без да се добие хистологија (19).
Алгоритам за дијагностичка постапка е во случај на нејасен јазол на црниот дроб Графикон 4 (gif ppt).
терапија
Бенигни нодули
Аденоми на црниот дроб, кавернозен хемангиом и фокално-нодуларна хиперплазија покажуваат раст зависен од хормони, така што внесувањето на хормони мора да го запре ова. Со кавернозен хемангиом и фокално-нодуларна хиперплазија, ризикот од прекин, дури и за големи лезии или лезии близу до капсулата, е класифициран како прилично низок.
Аденом на клетките на црниот дроб се чини дека предизвикува почести поплаки во стомакот или спонтано интраабдоминално крварење. Точната инциденца е непозната, но аденомот на црниот дроб е аденом кај околу 15% од пациентите со интраабдоминално или интрахепатично крварење. Нема тенденција на дегенерација кај кој било од туморите, иако во случај на аденом на црниот дроб треба да се спроведе сигурна хистолошка и молекуларна биолошка карактеризација со цел да се исклучи хепатоцелуларниот карцином.
Хируршката интервенција е индицирана ако
- не е можна јасна хистолошка и молекуларна биолошка задача на лезијата на црниот дроб
- присутни се клинички поплаки, симптоми на компресија, значителен раст на големината (20).
- идентификувана е констелација на ризик (цироза, хепатитис, метаболички дисбаланс или генетски болести).
Во случај на големи аденоми на клетките на црниот дроб, лоцирани на површината на црниот дроб, треба да се дискутира за хируршко отстранување поради ризик од крварење. Трансплантацијата на црн дроб е реткост кај бенигните тумори на црниот дроб (на пример, синдром Касабах-Мерит = тријада на дисеминирана интраваскуларна коагулопатија, фибринолиза и тромбоцитопенија во случај на спонтано раскинување на хемангиом). Друга индикација за трансплантација може да биде аденоматоза или со повеќе аденоми на клетките на црниот дроб засновани на гликогеноза. Кога се отстранува црниот дроб, се елиминира постојниот ризик од дегенерација на аденом на клетките на црниот дроб и се коригира метаболичкиот дефект.
Едноставните цисти на црниот дроб не бараат терапија. Варењето на цистите или хируршкото отстранување на цистите може да се разгледаат во случај на големи, симптоматски цисти. Поради ризик од дегенерација, се препорачува хируршка интервенција кај билијарни цистаденоми, додека не се назначени понатамошни терапевтски мерки за комплексот Вон Мејенбург.
Малигни нодули
Терапијата на хепатоцелуларен карцином зависи од бројот, големината и локацијата, како и од клиничките аспекти. Различни хируршки (ресекција, LTx) и нехируршки тераписки методи и експериментални стратегии се достапни.
Нехируршки процедури се:
- локален аблатив, на пример, перкутана инјекција со етанол (PEI), термичка аблација на радиофреквенција (RFA)
- Локорегионални стратегии за терапија како што се транссеријална (хемо-) емболизација (TAE, TACE).
Сите овие постапки се користат за лековити или палијативни цели или како мост за трансплантација (21-23).
Во секојдневната клиничка пракса, таканаречената класификација BCLC се докажа за класификација на хепатоцелуларен карцином (Табела 2 gif ppt) (24), врз основа на кој може да се спроведе третман соодветно на фаза на хепатоцелуларен карцином (Графикон 5 gif ppt).
Трансплантацијата на црн дроб е најдобра опција за третман на хепатоцелуларен карцином, бидејќи туморот и цирозата на црниот дроб се отстрануваат како преканцерозна состојба со трансплантацијата. Ако таканаречените критериуми на Милан (1 шпорет