Карцином на дебело црево - Процес на нега во општа хирургија - општи податоци за нега во
Клиничките симптоми на рак на дебелото црево зависат од повеќе фактори: локацијата, големината и макроскопскиот изглед на туморот или дали пациентот итно се појавува (перфорација, стеноза, крварење) или изборно. Хеморагијата е ретка, квантитативно намалена, не забележана од пациентот, доведува до појава на анемија. Крварењето може да биде и обилно, се манифестира во форма на мелена (десен и попречен дебело црево) или ректорагија со свежа крв (сигма, ректосигмоиден спој), што го плаши пациентот и го тера да оди на лекар, алтернацијата на запек со дијареја е последица наизменична евакуација на фекалните материи акумулирани над туморската бариера; Отстранувањето на слуз е чест симптом, може да се оддели или да се меша со столица. Болката во раните фази е нејасна и не е многу прецизна во локацијата, се перципира централно или во долниот дел на стомакот или длабоко во еден од абдоминалните квадранти; станува повремено и во форма на грчеви во субкоклузивно-оклузивните состојби. Често, пациенти со колика во абдоминална болка имаат гадење и надуеност. Постојаната болка е знак на локално проширување и приврзаност на туморот кон соседните органи.
Рак на дебелото црево: десниот дебело црево има широк лумен, тенок wallид, малку растеглив и содржината е течна. Туморите лоцирани овде се обемни, вегетативни, меки во конзистентност, понекогаш ронливи и со некротични-улцерирани области, ретко предизвикувајќи промени во цревниот транзит. Во клиничката слика доминира анемијата секундарна на окултни крварења, преведена од физичка астенија, намален капацитет за вежбање, диспнеа, губење на апетит. Навидум необјаснета анемија кај пациент над 40 години треба да се смета за можна неопластична етиологија во дигестивниот тракт.
Попречен карцином на дебело црево - се однесува на попречната јамка, со исклучок на аглите. Макроскопски, најчесто се манифестира како волуменски, улцеративен, лесно опиплив тумор. Клинички, таа често претставува симптоматологија на заем како резултат на интимните односи со желудникот, панкреасот и жолчното кесе. Диспептичните нарушувања може да се сметаат како израз на гастродуоденитис, билијарна дискинезија или колитис, сè додека не се појават еволуциони компликации на туморот. Овие можат да бидат оклузивни, крварења (окултни и постојани крварења) и инфективни. Може да се појават гастроколонски или јејуно-колонични фистули, кои се манифестираат со дијареја, фекално повраќање со сериозна промена на општата состојба. Наводнувањето ја потврдува дијагнозата (4).
Општ клинички преглед - во асимптоматскиот период, како и некое време по почетокот на клиничките манифестации, општата состојба и изгледот на пациентот остануваат непроменети. Со еволуцијата на туморот, се појавуваат општи и локални знаци. Пациентот е апатичен, астеничен, со специфичен бледило; во напредни форми станува кахектичен (сугерира присуство на метастази), со перитонеална карциноматоза и асцит. Присуството на жолтица го привлекува нашето внимание кон метастазите во црниот дроб.
Третманот на рак на дебелото црево е сложен, хируршки и адјуванс. Хируршкиот останува основен третман, зависи од еволутивната фаза на туморот, од постојните компликации и од општата состојба на пациентот, сите пациенти мора да имаат корист од хируршкиот третман.
Предоперативна подготовка - метод Фортранс - растворот не се апсорбира во цревата, не привлекува вода и електролити во цревниот лумен, не предизвикува едем во ofидот на дебелото црево или мезоните, неразградлива и не-метаболизирана цревна флора, обезбедува удобна и брза подготовка. Три или четири вреќи Fortrans се раствораат во 3-4 литри вода и се внесуваат во попладневните часови пред операцијата. Јасно отстранување на столицата укажува на ефективна подготовка. Антимикробна профилакса - тоа беше направено истовремено со механичката подготовка со администрација на антибиотици (неомицин, еритромицин, метронидазол, итн.) Орално, со цел да се намали бројот и вируленцијата на микробите. Антикоагулантна профилакса има за цел: намалување на активноста на протромбин (антагонисти на витамин К: варфарин, деривати на фениндион), сузбивање на функцијата на тромбоцитите (Декстран, аспирин, мефинпиразон) и ниски дози на хепарин или други антикоагуланси (клексан, кливарин, итн.).
Хируршки третман на рак на дебело црево:
Операции на лекување (намерно радикални) се изведуваат во врска со топографијата на крвните и лимфните садови и се состојат од ексцизија на туморот со сегмент на црево, заедно со територии на лимфна дренажа. Тие можат да се класифицираат на следниов начин:
група А: туморот е ограничен на цревниот wallид, без лимфни метастази;
група Б: туморот се протега надвор од цревниот wallид (сопствен мускул), без лимфни метастази;
група Ц: присуство на лимфни метастази;
палијативни операции поради присуство на далечни метастази (во моментов може да се оперира туморот, како и 1-2 метастази истовремено оператор);
палијативна хирургија поради присуство на неоперативен примитивен тумор или постоперативно резидуално локално туморско ткиво.
Целта на палијативната хирургија е да се подобри удобноста на пациентот, да се спречат акутни компликации и да се подобри прогнозата.
Радикални операции - десна хемиколектомија се препорачува кога туморот е лоциран на контролната, асцендентна, десна хепатална флексура и проксимална 1/3 од попречното. Ова вклучува отстранување на последните 10 см од терминалниот илеум, проверка, искачување и проксимално 1/3 од попречното дебело црево по лигатура и пресек на илеоцеколичната артерија, десната колика артерија и десната гранка на средната колика (стандардна или класична десна хемиколектомија), извршена во на овој начин отстранување на епиколната, параколичната и средната ганглија, но не и на централните лоцирани на потеклото на горната мезентерична артерија. Затоа, за да бидеме навистина радикални, неопходно е да се лигатура и пресече артеријата на средната колика што е можно поблиску до појавата на горната мезентерична артерија, со што се проширува областа на лимфаденектомијата. Како резултат на овој маневар, должината на ресецираниот попречен дебело црево се зголемува до границата помеѓу 1/3 средна и дистална (зголемена десна хемиколектомија) (4).
Левата хемиколектомија е зголемена за да има безбедност на ресекција во границите на онколошката безбедност, долната мезентерична артерија е лигирана од самото потекло; инфериорна мезентерична вена под долната маргина на панкреасот; ресекција на колика над слезината флексија на ректумот, по што се прави анастомоза помеѓу проксималниот попречен дебелото црево и ректумот. Кај сигмоидните карциноми со еволуција без аденопатија, кај постари лица, катран или дебели, се врзани само сигмоидните гранки на горната мезентерија, проследено со сегментална сигмоидна ресекција со анастомоза помеѓу опаѓачкиот дебело црево и горниот ректум; Палијативната хирургија се однесува на неоперативни тумори, со локо-регионално проширување или далечна дисеминација, комплицирана од крварење, стеноза или перфорација. Решението на опструкцијата дадена од неоперативен карцином на дебело црево се постигнува со внатрешни или надворешни изводи (колостоми). На сите локации каде што има сегмент на дебело црево за анастомоза под неиспаслив и стенотичен тумор, се претпочита постапка на внатрешен бајпас: кај карциноми на десниот колон се изведува илеотранс-версо-анастомоза и кај опаѓачки карциноми на илеосигмоидо- или попречно сигмоидо-анастомоза.
Параклинички истраги. Едноставна абдоминална радиографија е корисна при испитување на пациентот кој дошол во собата за итни случаи за оклузија. Бариумската клизма дава податоци за морфологијата на ректо-дебелото црево, чие познавање е корисно при утврдување на хируршката техника, може да го објективизира истовремено постоењето на тумори на дебелото црево и опструкцијата предизвикана од супериорен ректален тумор. Ректосигмоидоскопија е едноставен метод за директно испитување на ректални тумори и за биопсија; дополнето со оптички влакна колоноскопија, степенот на информации се зголемува во случај на ректални тумори синхрони со други тумори на дебелото црево (4). Ултразвучно скенирање има 2 главни улоги во истражувањето на рак на ректумот, утврдување на степенот на локална инвазија и откривање на можни метастази во црниот дроб. Локалната инвазија се цени со интралуминално воведување на трансдуцери на сонда (ендоскопски ултразвук). Оваа техника овозможува детално испитување на ректалниот wallид и околните ткива. Користејќи ја оваа техника, може да се демонстрираат неколку добро дефинирани слоеви во внатрешноста на идот, неопходни за да се процени прогресијата на карциномот во ректалниот wallид и периректалните ткива.
Туморските маркери - карциноембрионичен антиген (ЦЕА) се покажа дека не е доволно чувствителен или специфичен маркер за да биде примен како примарен дијагностички маркер. Други серумски маркери што се користат се CA-19-9 и CA-50 (CA = антиген на јаглени хидрати). Ниту еден од овие маркери не е многу чувствителен во дијагностицирањето на примарните тумори и нивната улога во откривањето на рекурентни болести сè уште не е добро дефинирана. Во моментов се проценуваат други маркери: CA-72, CA-125 и TPA (ткивен полипептиден антиген) (4).
Т.медицинска инсуфициенција неинструментално вклучува:
хигиенско-диететски правила:
обезбедена локална хигиена по секое седиште;
хигиена на храна со исклучок на зачини, алкохол, силно кафе;
регулирање на цревниот транзит, борба против запек;
борбата против седентаризмот;
избегнување седење во време на криза;
третман со лекови: е позадински третман на хемороидна болест, има широки индикации и се однесува на функционалните манифестации на хемороидната болест:
а) орално - повеќето од препаратите содржат витамини од групата Б и/или индиско кафеаво, со васкулотропен ефект: Дафлол, Дифрарел, Франгивикс, Фраго-нал, Гинкор, Гливенал, Рустакол, Веинамитал. Извршените студии ја покажуваат нивната неоспорна акција и го оправдуваат нивниот рецепт. Треба да се напомене дека во време на криза, дозите треба да бидат двојно или тројно зголемени од вообичаената доза на одржување за краток период од 5-7 дена, и доколку е потребно, се гарантира симптоматски антиспазмодичен, антиинфламаторно лекување.
б) локално - хемороидните теми се користат во третман на компликации, болка, воспалителни реакции, во форма на супозитории или масти:
- Метод Милиган-Морган - се состои во отстранување на трите вообичаени хемороидни пакувања по дисекција и висока лигатура на васкуларниот педикул заедно со мукозата и сродната кожа. Постапката држи три кожни-мукозни мостови доволно широки за да се избегнат стенози;
- ласерска хемороидектомија - најкористените хируршки ласери се со СО2, аргон и неодимиум-итриум-алуминиум (Nd: YAG). Различните бранови должини на овие ласери имаат карактеристични ткивни ефекти што ги прават корисни во операцијата. СО2 ласерот го има првиот ефект на сечење, но не може да се користи ендоскопски. Напротив, аргонскиот ласер постигнува добра површинска коагулација на садовите, како и не-контактниот ласер NdYAG, кој може да се користи за длабоки садови.