Клиничка карактеризација и проценка на ендоскопска дијагноза и терапија кај пациенти со
Од медицинската клиника А на универзитетската болница во Универзитетот Ернст-Мориц-Арндт-Грајфсвалд Клиничка карактеризација и евалуација на ендоскопска дијагностика и терапија кај пациенти со наследен панкреатит Инаугурална дисертација за да се добие академска диплома доктор на медицина. Поднесено од Алин Брокман од Гутерслох 2007 г.
Декан: професор др. рер. нат Heyo K. Kroemer Прв известувач: проф. Д-р. медицински Маркус М.Лерч 2. Известувач: проф. Д-р. медицински Клаус-Дитер Хајдек ден на дискусија: 2 јуни 2008 година
Содржина 1 Вовед 1.1 Етиологија и патогенеза на наследен панкреатит 1 1.2 Клиничка карактеризација на пациенти со наследен панкреатит 6 1.3 Морфологија и наоди на слики кај наследен панкреатит 7 1.4 Дијагноза на наследен панкреатит 10 1.5 ERCP кај наследен панкреатит 12 1.6 Дополнителни фактори на ризик за наследен панкреатит 15. 1.7 Дополнителни фактори на ризик 1.7 кај наследен панкреатит 16 1.8 Цел на оваа студија 17 2 Методи 2.1 Собирање на анамнестички и клинички податоци за пациенти 18 2.2 Избор на пациенти во студијата 21 2.2.1 Учесници во студијата со сомневање за наследен панкреатит 21 2.2.2 Учесници во студијата со хроничен панкреатит поврзан со алкохол 21 2.3 Собирање примероци 22 2.4 Молекуларен биолошки Методи 22 2.4.1 Екстракција на ДНК 22 2.4.2 Полимеразна верижна реакција (PCR) и ДНК секвенционирање 22 2.4.3 Откривање на мутации со ограничено варење 24
Содржина 3 Резултати 3.1 Презентација на студиските групи 26 3.1.1 Пресметка на пенетрацијата на мутациите во генот PRSS1 28 3.1.2 Возраст и полов дистрибуција во студиските групи 29 3.2 Морфолошки промени во наследен панкреатит 31 3.3 Ендокрина и егзокрина панкреатична инсуфициенција 33 3.3.1 Дијабетес мелитус 33 3.3.2 Егзокрина инсуфициенција 34 3.4 Резултати од ERCP прегледите 35 3.4.1 ERCP резултати во двете споредбени групи 35 3.4.2 ERCP резултати во тек на наследен панкреатит 36 3.5 Терапевтски интервенции 39 3.5.1 Ендоскопска интервентна терапија 39 3.5.2 Хируршки интервенции 41 3.6 Хоспитализации 44 3.7 Егзогени фактори на ризик 45 3.8 Компликации 46 3.8.1 Компликации на релапси на панкреатит 46 3.8.2 карцином на панкреас 47 3.9 компликации на ERCP 48 4 Дискусија 4.1 Карактеристики на наследен панкреатит 52 4.1.1 Пенетрација и значење на индивидуалните мутации 52 4.1.2 Клиника за наследен панкреатит 54
Содржина 4.1.2.1 Возраст на почеток и дијагноза 54 4.1.2.2 Морфолошки промени 54 4.1.2.3 Панкреасна инсуфициенција 55 4.1.3 Проблеми на долгорочни прегледи 56 4.2 ERCP и ендоскопија кај HP 58 4.2.1 Резултати по ендоскопска терапија 59 4.2.2 Рано откривање на малигни заболувања на панкреасот ERCP 61 4.2.3 Компликации на ERCP 62 4.3 Тек и терапија на HP 65 4.3.1 Долгорочен тек на HP 68 4.3.2 Фактори на ризик на HP 69 5 Резиме на работата 6 Библиографија 7 Додаток 7.1 Листа на слики I 7.2 Список на табели II 7.3 Доверба III 7.4 CV IV 7.5 Признание V
1 Вовед 2 Во следната година, најпрво беше опишана мутацијата N29I во егзонот 2 на генот трипсиноген (11). Ова доведува до размена на бази од А до Т, што доведува до размена на аминокиселини од аспарагин (N) до изолеуцин (I) во позиција на амино киселина 29. Последица на овие размени на аминокиселини е изразување на функционално изменет трипсин, што ин витро доведува до зголемено авто-активирање или побавна деградација на трипсин (12). Друга мутација поврзана со HP, мутацијата R122C, доведува до размена на бази од C до T, при што аргининот (R) се разменува за цистеин (C) во положба на амино киселина 122. Резултатот е, од една страна, намалено автоматско активирање и, од друга страна, зголемена стабилност на трипсин (13). До денес, идентификувани се бројни други поретки мутации во катјонскиот трипсиноген (A16V, D22G, K23R, N29T, P36R, E79K, G83E, K92N, D100H, L104P, R116C, V123M, C139F, видете исто така база на податоци: www.uni- лајпциг.де/ панкреасмутација/дб.html) (14.15). Секој од нив покажува ниско ниво на пенетрација и е претежно пријавено во одделни случаи. Локацијата на некои мутации во катјонскиот ген трипсиноген е прикажана на слика 1.
1 Вовед 3 D100H C139F L104P P36R K92N R116C V123M R122H/C N29I/T E79K G83E Слика 1: Структурен дијаграм на катјонски ген трипсиноген со локализација на важни точки-мутации поврзани со HP Точната патофизиолошка позадина, поради што опишаните точки мутации во катјонските може да резултира е сè уште нејасно. Уште во 1896 година, Ханс Киари се сомневал дека панкреатичното само-варење е причина за панкреатит (16). Повеќето од познатите точки мутации во катјонскиот ген трипсиноген доведуваат до размена на бази во генот трипсиноген со последица на изменет израз на трипсиноген. Трипсин игра клучна улога во активирање на ензими за варење на панкреасот и може да ги активира и самиот и сите други протеолитички проензими во панкреасот (17). Панкреасот синтетизира и лачи трипсин како неактивен трипсиноген. Со разделување на активирачкиот пептид во цревата со помош на ензимот ентеропептидаза,
1 Вовед 13 и ја олеснува споредбата и комуникацијата помеѓу различни лекари: Терминологија Панкреатичен главен канал Абнормални странични гранки Нормално нормално ниедно Сомнително Нормално 3 гранки се менуваат Абнормално> 3 гранки се менуваат Абнормално> 3 гранки се менуваат Дополнителни промени Еден или повеќе знаци: шуплини> 10мм зголемување на органите > Каплацификации на интрадукталното полнење со 2 пати калцификации, стегања на канали во канали/абортуси висок степен на дилатација или неправилност Табела 2: Кембриџ класификација на панкреатограми кај хроничен панкреатит (54, 47) Класификацијата во Кембриџ претставува консензус што важи и денес за наодите на ERCP прегледите и ја опишува сериозноста и локализацијата на патолошките промени. Описот на панкреатограм не дозволува да се извлечат заклучоци за функционалниот статус на органот и исто така не е специфичен за дијагноза на наследен панкреатит (53, 55).
1 Вовед 14 Слика 4: Претставување на ERCP кај дете со наследен панкреатит со јасни неправилности во панкреатичниот канал.Индикации за спроведување на ERCP се акутен панкреатит, што е особено сомнително за опструктивна генеза, т.е. Б. опструкција на билијарниот тракт, болна колика или холецистолитијаза. ERCP исто така има диференцијално дијагностичко значење при проценката на стенозата на панкреасните канали за да се исклучи карциномот на панкреасот. Треба да се има на ум дека ERCP е преглед кој е подложен на компликации и дека пациентите мора да бидат преизбрани со употреба на неинвазивни процедури. Стапката на компликации по извршувањето на ERCP е околу 1-3% од испитаните пациенти. Често постои безболно зголемување на липазата или хиперамилаземијата и абдоминалната болка во врска со зголемувањето на споменатите лабораториски параметри. Значајно е што оваа клиничка слика може да се развие во манифестиран панкреатит. Други периинтервентни компликации вклучуваат инфекција на псевдоцисти и бактериемија (53).
2 Методи 23 ДНК секвенционирањето ги разјаснува низите на нуклеинските киселини на ДНК фрагменти и затоа е важен и сигурен метод за откривање на генетски промени. На почетокот, специфичен прајмер за секвенционирање се додава на ДНК секвенцата пред ДНК полимеразата да го надополни ДНК-сегментот што треба да се секвенционира со помош на dntps. Серијата содржи мала количина дидексиксирибонуклеозидни трифосфати (ddntps) кои, кога се вметнуваат во новоформираната ДНК молекула, доведуваат до прекинување на реакцијата на продолжување. Завршувањето на ланецот се одвива на специфичен базен начин, така што добиените ДНК ланци резултираат во карактеристична шема на ленти по одвојувањето во електрофореза на гел од полиакриламид. G A C AGTA AT CA ACGC C CRC GTGTCCAC Слика 5: Директно секвенционирање на ДНК на регионот за кодирање во катјонскиот трипсиноген ген (R122H во егзон 3)
2 методи 25 Контрола на див тип R122H R122C Див тип R122H R122C Контрола на Afl III BstU I Слика 6: Споредба на ограничувањето на варењето со Afl III и BstU I
3 Резултати 29 Овие точки мутации во PRSS1 генот се наоѓаат особено често кај испитаните пациенти, за разлика од другите мутации како што се D22G, K23R или A16V, кои не биле пронајдени кај испитаните лица. Во следното, опишаните две групи ќе бидат наведени како PRSS1-позитивни пациенти (хроничен панкреатит и потврдена мутација) и PRSS1-негативни пациенти (хроничен панкреатит без докази за мутација на генот трипсиноген) за подобра диференцијација. 3.1.2 Возраст и родова дистрибуција во студиските групи 65 лица кај кои можеше да се открие една од PRSS1 мутациите ја имаа следната родова распределба, подредени според индивидуалните мутации (Табела 5а), родовата распределба на PRSS1 негативната група е прикажана во Табела 5б Родова дистрибуција женски маж R122H позитивен 26 29 R122C позитивен 3 5 N29I позитивен 0 1 R116C позитивен 1 0 PRSS1 позитивен вкупен 30 35 Табела 5а: Родова дистрибуција на PRSS1 позитивна група Родова дистрибуција maleенски маж не е откриена мутација 46 52 СПИНК позитивен 2 1 CFTR позитивен 4 4 HFE позитивен 4 0 PRSS1 негативен вкупен 56 57 Табела 5б: Родова распределба на негативната група PRSS1