Коморбидитети за време на бременоста

Третман на болести кои се јавуваат во бременоста

Болц, Мајкл; Кцбер, Сабине; Ример, Торалф; Букман, Јоханес; Шобер, Ханс-Кристоф; Бризе, Волкер

предмети
Автори
Бројки и табели
литература
Писма и коментари
статистика

Позадина: Кога се грижите за бремени жени, постојат несигурности во третманот на болести кои не се поврзани со бременоста.

Метод: Во однос на стандардите за дијагностицирање и терапија на петте придружни заболувања астма, мигрена, хипотироидизам, хипертироидизам и варикоза, беше извршено пребарување база на податоци во PubMed и соодветните национални и меѓународни упатства на здруженијата специјализирани (германско друштво за гинекологија и акушерство, Американски конгрес за акушери и гинеколози и Кралски колеџ за акушери и гинеколози) за периодот 2007-2016 година.

Резултати: За време на бременоста, потребни се едноставни и ефективни дијагностички мерки. Изборот на лекови е ограничен. Честопати нема сомневање за ембриотоксични и тератогени ефекти, но доказите се малку.

Заклучок: За време на бременоста, мора да се забележат особеностите на текот на болеста, како и можните несакани ефекти на лекот врз фетусот, со цел да се избегнат сериозни компликации кај мајката и детето.

Болестите кои не се поврзани со бременоста претставуваат важен аспект во (интердисциплинарната) грижа за бремените жени.И покрај тоа, честопати постојат несигурности во однос на дозволените дијагностички или терапевтски последици, како и можните ембриотоксични или тератогени несакани ефекти на лековите. Следниот напис дава преглед на пет важни и вообичаени мајчини коморбидитети. Симптомите поврзани со бременоста, од кои некои имаат поголема преваленца (на пример, повраќање/хиперемеза гравидарум, металоиди/рефлуксна болест) не се вклучени во овој преглед.

Читателот треба откако ќе ја прочита статијата

добие преглед на терапијата со бронхијална астма, хипо- и хипертироидизам, мигрена и варикоза во бременоста и
да може да ги именува стандардите во терапијата на соодветната болест.

Бронхијална астма е најчестата хронична болест на белите дробови за време на бременоста. Преваленцата е дадена како 4-8% (1). Може да се претпостави дека болеста ќе остане стабилна кај една третина од бремените жени, додека кај другите бремени жени може да се очекува подобрување или влошување за секоја третина („правило за една третина“). Вирусни инфекции на горниот респираторен тракт, неуспех на земање инхалирани кортикостероиди и активно пушење се фактори на ризик за можна егзацербација (2).

Честите бактериски суперинфекции се индикација за терапија со антибиотици (преглед на употребата на антибиотици во бременоста кај [e1]).

Несоодветно контролирана астма што веќе постои пред бременоста е важен фактор на ризик за развој на прееклампсија за време на бременоста. Во споредба со бремени жени без астма, релативниот ризик (РР) е даден како 1,54. Исто така, постојат врски со други компликации во бременоста. Ова се однесува на интраутерино ограничување на растот (RR: 1,46) и премала големина на телото на фетусот во однос на гестациската старост („мало за гестациска возраст“ [SGA], [RR: 1,22]), предвременост (RR: 1, 41) и вродени малформации (RR: 1,11) [e2 - e5]. Споменатите ризици не оправдуваат откажување од бременост.

За Германија во моментов нема валидни упатства за третман на астма за време на бременоста. Националното упатство за здравствена заштита (НВЛ) за астма (со поглавје за бременоста) истече на 31 декември 2014 година; објавувањето на ажурирањето е планирано за 2018 година. Се препорачува упатство за глобална иницијатива за астма (ГИНА), иако е достапен германски водич за џеб (заклучно со 2016 година).

Посебни карактеристики за бремени жени со астма

Кај бремени жени кои страдаат од астма, неопходна е оптимална контрола на астмата за време на бременоста. Терапијата што постоела пред бременоста треба да се продолжи и веднаш треба да се третира акутно значително влошување на клиничката слика. Со цел да се спречи евентуално ненадејно влошување на астмата, исто така, мора да се почитуваат препораките на Постојаниот комитет за вакцинација за вакцинација против грип од 1 триместар. Во долготрајниот третман на бремената жена, лекарот што посетува треба да спроведува редовни контроли на потребата од лекови и да го провери придржувањето кон пропишаните лекови и, доколку е потребно, да спроведе обука за астма. Со сите истовремени болести (на пример, ринитис или рефлуксна болест) треба да се третира соодветно. Треба да се избегнуваат одложувања во дијагнозата и терапијата. Доколку постои злоупотреба на никотин, пациентот треба да биде мотивиран да се откаже од пушењето. Покрај тоа, мора да се спроведува месечен тест за функцијата на белите дробови при следење на бремената жена. Почетокот на десензибилизација е контраиндициран за време на бременоста (3).

Анализата на Кохран во 2014 година оцени осум рандомизирани студии за интервенција (n = 1.181) за третман на астма за време на бременоста (4). Дефинитивните заклучоци не беа можни бидејќи тековните режими на терапија не беа земени во предвид или статистичкото значење за анализата на крајните точки на перинаталниот статус беше премало. Сепак, интересни се два пристапа што беа испитани во студиите. При првиот пристап, се мери дел од издишан азотен оксид (FeNO) со цел да се предвиди можно нагло влошување на астмата (e6). Несакан ефект на ова мерење е дека исто така може да се провери потребната доза на стероиди и придржувањето кон пациентот. Сепак, тестот не е опфатен со каталогот на придобивки од повеќето законски здравствени осигурувања. Вториот пристап, кој е прикажан во публикациите, беше подобрена контрола на болеста преку интердисциплинарен совет во контекст на студијата МАММА (e7). Советите беа координирани особено преку аптеките. Сепак, практични препораки не можат да се изведат поради малиот број случаи во студијата (n = 29 по рака).

Отежнато дишење и ноќна кашлица се главните симптоми на бронхијална астма. Параклинички може да се слушнат аускултаторни знаци на опструкција (отежнато дишење, свиркање, потпевнување). Клиничките и параклиничките симптоми на опструкција на дишните патишта се делумно или целосно реверзибилни по вдишување на β2-симпатомиметици. Класично, астмата е поврзана со сериозна нетолеранција на бета блокаторите. Во ситуацијата со терапија, не се прави разлика помеѓу бремени и небремени жени.

Акутен напад на астма кај бремена жена е секогаш индикација за стационарна терапија и следење на пациентот.Фармакотерапијата мора да ескалира или деескалира во зависност од тежината на нападот на астма и клиничкиот одговор (Табела 1). Треба да се започне дополнителен третман со кислород веднаш. Целта на терапијата треба да биде сатурација на O2 повеќе од 95%.

Ризикот од фетални малформации, прееклампсија, предвремено раѓање или застој во интраутериниот раст не се зголемува со употреба на инхалирани кортикостероиди, теофилин и кратко дејство на β2-миметици (на пример, салбутамол) (6). Во овој поглед, не е потребно прилагодување на дозата кога се дава за време на бременоста.

Оралните глукокортикоиди користени во првиот триместар го зголемија ризикот од расцеп на усна или непце на фетусот (0,3% наспроти 0,1%) (2). Системски применетите глукокортикоиди го зголемија дијабетогениот ризик. Како и да е, глукокортикоидите се неопходни во тешка астма и придружните опасни по живот ситуации.

Вдишаните кортикостероиди се камен-темелник на терапијата за постојана астма. Безбедно е да се користи за време на бременоста; повеќето податоци се достапни за буденозид (7). Ситуацијата на податоците во моментов е ретка за комбинацијата со долго дејство на β2 агонисти (формотерол) (e8). Инхалирани антихолинергици (на пример, тиотропиум бромид) сè повеќе се користат како алтернатива. Треба да има строги индикации за бременост, бидејќи сè уште постои недостаток на валидни податоци.

Во препорачаната доза, теофилин е безбеден за време на бременоста. Сепак, таа игра само подредена улога во терапијата со астма (претпазливост: најслаб лек за бронходилататор, најголем потенцијал за несакани ефекти, потребно утврдување на нивото на серумот). Антихистаминици H1 можат безбедно да се користат за време на бременоста (e9). Како антиинфламаторна супстанција, антагонистот на леукотриен рецепторот монтелукаст е алтернатива на вдишените кортикостероиди. Во моментов се препорачува да се продолжи со успешна терапија со монтекуласт за време на бременоста. Сепак, не е препорачливо да ја започнете оваа терапија ако сте бремени (1).

Новите биолошки производи сè повеќе се користат како дополнителни терапевтски агенси во третманот на тешка бронхијална астма (ниво 5 од тековните упатства за ГИНА). Моноклоналното антитело омализумаб врзува слободен човечки IgE во крвта и се користи за лекување на тешка алергиска астма. Кај 191 бремена жена немаше зголемена стапка на малформации или интраутерина ретардација на растот по периконцепционална администрација или примена за време на бременоста (e10). Антителата меполизумаб и реслизумаб се нови опции за третман на тешка еозинофилна астма. Двете активни состојки се врзуваат за цитокинот интерлеукин-5. Сепак, постои недостаток на клинички податоци за неговата употреба во бременоста.

Спонтаната испорака е најпосакуван начин на испорака. Многу е редок нападот на астма при породување како резултат на ослободување на ендогениот кортизол (5).

Особености за време на породувањето

Продолжувањето на лековите, администрацијата на кратки дејства на β2 агонисти со или без кортикостероиди, исто така, мора да се одвива за време на породувањето. Интравенска замена на течност има смисла. Епидуралната анестезија овозможува оптимален третман на болка и може да придонесе за намалување на бронхоспазмот. Доколку е потребно, функцијата на белите дробови и заситеноста со кислород мора да се проценат. За да се избегне акутна надбубрежна инсуфициенција за време на породувањето, мора да се даде стресна доза на глукокортикоид (20 мг метилпреднизолон на секои 8 часа во тек на 1-2 дена), особено ако систематски активни глукокортикоиди се земаат редовно во последните неколку месеци (8).

Бронхоконстрикторите мора да се избегнуваат ако е потребна индукција на трудот (на пример, простагландинска администрација за крварење после породувањето). Нема одобрение за простагландин F2α во Германија. Можна е употреба на простагландин Е2 или Е1. Нема контраиндикации за употреба на фенотерол или окситоцин за време на породувањето (3).

Клиничкото искуство покажува дека сериозноста на астмата по раѓањето достигнува оној од пред бременоста во рок од 3 месеци (e11). Повеќето лекови за астма се безбедни за време на доењето. Кога се користат теофилин и антихистаминици кај новороденчиња доени, може да се забележи поспаност и иритација.

Мигрената се карактеризира со повторливи напади на главоболка, честопати пулсирачки, претежно од едната страна и со различен интензитет. Поврзани симптоми се гадење, повраќање, фото- и фонофобија, како и влошување на општата благосостојба. Со животна преваленца од околу 14%, жените се почесто погодени од мажите; највисока инциденца има на возраст од 35 до 45 години (e12, e13). Нападот на мигрена кој трае повеќе од 72 часа се нарекува статус мигрена (e14). Аура се јавува кај околу 15% од пациентите.

Во однос на диференцијалната дијагноза, пред-деклампсија (хипертензија предизвикана од бременост и протеинурија) и еклампсија (напад поврзан со бременост) треба да се земат предвид во бременоста. Поголемиот дел од времето, фреквенцијата и интензитетот на главоболките се намалуваат за време на бременоста (9). Ако мигрена се манифестира за време на бременоста (мигрена поврзана со бременоста), постои зголемен ризик од мозочен и миокарден инфаркт кај бремената жена (10, 11). Овие пациенти треба да бидат презентирани на одделот за неврологија за совет (12).

За време на бременоста, се преферираат методи без лекови за лекување на мигрена. Мултимодалните пристапи се користат и во бременоста за профилакса и терапија на мигрена. Овие би биле, на пример, избегнување на активирачки фактори, учење техники за релаксација, употреба на рачни терапевтски апликации и акупунктура (13, 14). Профилакса на лекови со бета блокатори може да се продолжи и за време на бременоста доколку е потребно. Постојат добри докази за администрација на метопролол (првично 50 mg на ден, доза на одржување 100-150 [200] mg/ден). Исто така, постојат добри докази за пропранолол (првично 40 мг на ден, доза на одржување 120-160 мг на ден) и бисопролол (5 мг на ден).

За време на терапијата со бета блокатори, мора да се следи можниот развој на интраутерини нарушувања на растот. Новороденчето треба да се следи 24 часа по раѓањето за потенцијал за неонатална брадикардија.

Понатамошни опции за фармаколошка терапија за профилакса на можни напади на мигрена се администрација на аналгетици, магнезиум и нестероидни антиинфламаторни лекови. Овие треба да се дадат само до максимум 32 недели од бременоста, во спротивно постои ризик од предвремено затворање на боталус каналот кај фетусот. Постојат малку докази за профилакса на можни напади на мигрена со администрација на ацетилсалицилна киселина (100 mg/ден). Тоа е исто така употреба надвор од етикетата. Исто така, има малку докази за внес на магнезиум (2 300 мг на ден).

Поради повисоките стапки на малформации, индикациите за антиконвулзиви како топирамат и валпроична киселина мора критички да се испитаат пред зачнувањето (15, e12 - e16).

За ублажување на акутниот напад на мигрена, 80% од пациентите често прибегнуваат кон аналгетици без рецепт без консултација со лекар. Парацетамол (1.000 mg на ден, максимум 3 g на ден за 10-14 дена) е агент за прв избор за олеснување на акутни напади на мигрена во текот на целата бременост како аналгетик без рецепт. Претходните податоци ја исклучуваат тератогеноста на парацетамолот. Во литературата, постојат индикации за асоцијации со бронхијална астма по употребата на парацетамол за време на бременоста (e17, e18). Лекови од втора линија меѓу лекови без рецепт што се користат во акутна терапија со мигрена се ибупрофен и ацетилсалицилна киселина. Ибупрофен треба да се дава во единечна доза од 200-600 mg. Сепак, не треба да се надминува максималната дневна доза од 1.200 mg/ден. Ибупрофен не треба да се зема во 3 триместар поради склоноста на фетусот да крвари и можна предвремена оклузија на дуктусот Ботали.

За триптаните, кои се средства за прв избор надвор од бременоста, нема одобрување за време на бременоста, и покрај недостатокот на докази за малформации. Постои голем регистар за бременост за суматриптан, кој не известува за зголемени стапки на компликации во првиот триместар (16). Затоа, суматриптан е трет избор, особено за акутни напади на мигрена (50-100 мг стр. О. Како единечна доза).

Мигрената сама по себе не е индикација за породување или за царски рез.

Тироидните хормони обезбедуваат зголемена потреба за енергија за време на бременоста. Тие се исклучително важни за растот на фетусот и развојот на организмот. Апсолутен недостаток на тироидни хормони за време на бременоста доведува до клиничка слика на кретенизам (17). Умерен недостаток на јод се наоѓа кај скоро 50% од бремените жени. Избегнување на недостаток на јод (дневно додавање на 100-150 μg јодид) компензира за зголемената потреба на тироидната жлезда за да се обезбеди синтеза на тироидните хормони (зголемена потреба од 25-50%) и избегнување на гушавост и хипотироидизам.

И кај латентниот и кај манифестираниот хипотироидизам, ризикот од абортуси (16,7%), интраутерино ограничување на растот, предвремено породување (рационален коефициент [ОР] 1,19) и интраутерина фетална смрт (0,65%) е зголемен (18, e19, e20). Оштетување на неврокогнитивниот развој на детето се смета за непоправливо (19). (Неоткриен) хипотироидизам може да го зголеми ризикот од стерилитет.

Нелекуваниот мајчин хипертироидизам е придружен со ризици за развој на ембрион/фетус, како што се преклампсија, тиреотоксична криза, поголема стапка на абортус (17,2%), ограничување на интраутериниот раст, предвремено породување (1,24 RR) и интраутерина фетална смрт (0,82%) (e19, e20). Потребната мајчинска тиростатска терапија го фаворизира феталниот хипотироидизам (18).

Тироидните хормони се ослободуваат од TSH (стимулирачки хормон на тироидната жлезда) и се поврзани со тироксин-обврзувачки глобулин (TBG), преалбумин кој го врзува тироксинот (TBPA) и албумин во крвта. Само слободните, т.е. неврзаните, тироидни хормони се биолошки ефикасни, при што односот на слободни и врзани тироидни хормони е 1: 1.000 (графикон, табела 2).