Лербална дискус хернија Аркадија Болници и медицински центри
Улогата на интервертебралниот диск е да се апсорбираат ударите и механичките сили што се вршат на 'рбетот. Ова се должи на неговиот зголемен состав во биохемикалии со висока содржина на вода.
Фактори на ризик
Со возраста, тие се јавуваат структурни и биохемиски промени, кои се состојат во намалување на содржината на вода (се намалува капацитетот на апсорпција на удари и нејзината хомогена дистрибуција во 'рбетот) и ослабување на влакнестиот прстен. Така, ќе биде дозволено да се помине материјалот од дискот (негова хернија).
Интензивен физички напор, кревање тегови, изведена во неправилна положба на необучен мускул на лумбалниот 'рбет, сето тоа го зголемува притисокот врз претежно задниот диск, со што се фаворизира пукање на влакнестиот прстен.
Дебелина, пушење, неправилно седење на 'рбетот во седечка положба, седентарен начин на живот и занимања кои вклучуваат изложеност на интензивни вибрации постојат и други фактори на ризик за лумбална хернија.
Генетска предиспозиција тој е доста голем во некои случаи, како резултат на присуството на одреден вид биохемиска компонента (колаген) во структурниот состав на просторот на дискот; шансата да имате хернијален диск е поголема.
Клинички манифестации
Радикулопатија - пациенти присутни на болка во долниот дел на грбот (болка во долниот дел на грбот), која по одреден период (денови, недели), се спушта на ногата, имајќи патека во согласност со онаа на погодениот нерв (лумбосцијатика/лумбокруралгија).
Степенот на болка може да биде тешко да се протолкува, да се биде субјективен елемент, во зависност од индивидуалната толеранција. Покрај тоа, локацијата на хернијата може да влијае на интензитетот на симптомите, да биде поголема ако фрагментот на дискот е екстрафораминален. Ова може да се објасни со компресија направена на грбниот ганглион.
Симптомите се влошуваат со кашлање, кивање, маневрирање со Валсалва, свиткување, останување во иста позиција подолго. Во исто време, тие можат да бидат предизвикани од тестот Ласег, кој вклучува подигнување на ногата држена исправено. Тестот се смета за позитивен кога, по подигнување до агол од 60 степени, се појавуваат болки во нозете или парестезии (трнење) по должината на патот на распределбата на болката; присуството на само болка во долниот дел на грбот не е дел од критериумите.
Чувствителни нарушувања - Во зависност од локацијата на хернијата, ги имаме следниве области со помала чувствителност: внатрешен глужд (HD L3-L4), палец и грбно лице на стапалото (HD L4-L5), надворешен глужд и плантарна површина на стапалото (HD L5-S1).
Нарушувања на моторната функција - во зависност од локацијата на хернијата, како што следува: феморалниот квадрицепс е засегнат во HD L3-L4, пациентот не може да постигне продолжување на коленото; предниот мускул на тибијалисот е засегнат во HD L4-L5, е зафатена плантарната дорзафлексија; а во случај на HD L5-S1 влијае на гастрокемиус мускулот заедно со плантарна флексија.
Коњско опавче - многу сериозна манифестација, која се карактеризира со:
- нарушувања на сфинктерот - најчестиот вид на задржување на урина;
- анестезија на седло (вкочанетост во анусот, надворешни гениталии, задник, перинеум);
- билатерална ишијас (но може да биде и еднострана);
- моторен дефицит што фаќа повеќе од еден нерв (нетретиран може да доведе до параплегија - неможност за одење, со парализа на долните екстремитети).
Може да се појави во случај на голема хернија, обично средна и се јавува во текот на веќе постоечката патологија, како што се стеноза на лумбалниот канал; најчесто се јавува на ниво на L4-L5.
Диференцијална дијагноза
Лумбосциатиката може да биде предизвикана од други патологии, покрај дегенеративната, придружена со други важни симптоми - таканаречените „црвени знамиња“ што можат да нè водат кон правилна дијагноза:
- инфекција/малигност: имуносупресија, треска, инфекции на уринарниот тракт, интравенска инјекција на лекови, дијабетес, хронична потрошувачка на алкохол, историја на карцином, ненадејно губење на тежината, болка што не се подобрува при мирување;
- фрактури: неодамнешна траума, старост, остеопороза, хронична употреба на стероиди;
- синовијална циста.
Покрај патологијата поврзана со лумбалниот 'рбет, симптомите можат да бидат предизвикани и од други болести на околните органи (циста на јајниците, остеоартритис, синдром на Бранс-Гарланд: дијабетична амиотрофија, васкуларна патологија: тромбоза, оклузии).
Сликање на параклиничка евалуација
Дијагнозата на хернија на дискот се поставува, по избор, на МНР. Предностите на ова истражување се претставени со фактот дека многу добро го истакнува мекото ткиво во каналот (диск, нервни корени, 'рбетниот мозок), како и надвор од медуларниот канал (можност за екстремна латерална дискус), не е инвазивно, не озрачува и помага да се постигне диференцијална дијагноза. Важно е да се знае дека МНР не може да се направи на пациенти кои имаат метални прачки во нивното тело (направени од друг материјал освен титаниум), срцеви мироводавци и оние кои се клаустрофобични.
Кај пациенти кои имаат контраиндикации или не можат да направат МНР на лумбалниот 'рбет КТ скен, но неговата чувствителност и специфичност е помала при дијагностицирање на хернијален диск. Тоа многу добро ги истакнува коскените структури (што е индицирано во случај на сомневање за фрактура), неговата изведба трае помалку (многу важна за пациенти кои се хипералгетици и не можат да стојат мирно подолго) и не е инвазивна. Една од недостатоците е тоа што користи јонизирачко зрачење.
миелографија тоа е помалку користена техника. Ова вклучува инјектирање на контрастен материјал со лумбална пункција проследено со КТ скен. Ни носи функционални податоци во случај на асоцијација со стеноза на лумбалниот канал. Недостатоците вклучуваат фактот дека станува збор за инвазивен метод, можност за алергија на јод и фактот дека не ни носи информации за структурите надвор од дурата.
Радиографија на лумбален 'рбет не дијагностицира дискус на хернија. Сепак, тоа може да покаже дегенеративни аспекти како што се присуство на остеофити (клунови) или вродени малформации како спина бифида.
дискографија тоа е техника чија практична вредност е сè уште дискутабилна. Ова вклучува инјектирање на растворлива супстанца во дискот за да се процени, преку создаден притисок, дали болката е слична на онаа што обично ја чувствува пациентот.
Слики на аспектите на патологијата на дискот:
- дегенеративни промени: стеснување на просторот на дискот, испакнатост на дискот, појава на остеофити, промена на изгледот на интервертебралниот диск (хипосигнална во T2WI);
- издаденост на дискови: испакнатиот диск, практично влакнестиот прстен е недопрен и сè уште го држи материјалот на место. Овој аспект е вообичаен во пракса. Обично е асимптоматска, но може да биде поврзана со болка во грбот (болка во долниот дел на грбот без стоење на зрачење). Третманот е генерално конзервативен, вклучува физиотерапија и контрола на лекови со болка;
- дискус хернија: влакнестиот прстен е скршен/распукан и му овозможува на дискот да се движи во контакт и произведува компресија на соседните структури (корења на периферните нерви или 'рбетниот мозок, во зависност од локацијата). Заплената на името се однесува на фрагментот на дискот што се одвои и мигрираше далеку од изворниот простор.
Третман на хернијација на лумбалниот диск
Конзервативен третман
Не е оперирана секоја дискус хернија. Лекарот ќе ги поврзе сликите со МНР и клиничката манифестација на пациентот. Кога има несогласување меѓу нив, првично се одлучува да се спроведе конзервативен третман кој може да се состои од:
- аналгетски и антиинфламаторно лекување, со улога на намалување на болката, воспалението и контрактурата на мускулите;
- менување на дневните активности: избегнувајте кревање тегови, избегнувајте интензивен физички напор, изложеност на студ, ненадејни движења на 'рбетот;
- физио/физикална терапија: нов систем за медицинско закрепнување е Дејвид системот, што има предност да изврши персонализирана терапија, во зависност од параметрите на пациентот, а движењето се контролира и се насочува исклучиво на целните мускули;
- епидурални инфилтрации: генерално се индицирани во акутен почеток и обезбедуваат краткорочно намалување на болката кога третманот со лекови веќе не работи.
Хируршки третман
Индикациите за операција се претставени со:
- упорност на болка (лумбосцијатика) под конзервативен третман од најмалку 5-8 недели;
- болка што влијае на секојдневниот живот на пациентот;
- индикации за "итност": синдром на "конска опашка", инсталација на моторен дефицит или негова прогресија, хипералгичен пациент кој има неподнослива болка што не попушта на наркотични средства.
Има повеќе многу видови на хируршки техники; нивната примена се заснова на различни критериуми, вклучувајќи: локација на хернијалниот диск, дали фрагментот е скршен и мигриран или не, големината на хернијалниот диск и преференциите на хирургот. Целта на интервенцијата е да се елиминира компресијата (отстранување/аблација на фрагментот на дискот) и ослободување на погодениот корен (фораминотомија).
Микроскопска дисектомија вклучува употреба на оперативен микроскоп за време на отстранување на хернијата. Има предност да прави помал засек, кој покрај козметичкиот изглед, се поврзува и со помало оштетување на паравертебралните мускули и други структури. Ова клинички се манифестира со послаба постоперативна болка и полесно закрепнување. Во исто време, количината на крв изгубена интраоперативно е помала.
Други техники вклучуваат класична дисектомија, ендоскопска интервенција или процедури извршени на ниво на простор на дискот: нуклеолиза, ендоскопска перкутана дисектомија, термичка анулопластика.
Како и со кој било вид на операција, постои можност за појава на компликации. Меѓу нив можеме да го наведеме ризикот од:
- крварење;
- инфекција;
- Фистула на CSF;
- нагласување на преодниот моторен дефицит;
- венска тромбоза;
- локално повторување.
Во секојдневната пракса, имаме за цел да спречиме нивно појавување или да ги решиме што е можно побрзо.
Просечната должина на престојот во болница е 3 дена. Пациентот е мобилизиран следниот ден постоперативно и започнува процедури за физичка/физикална терапија дизајнирани да обезбедат невромоторно закрепнување и социјална интеграција што е можно поскоро.
Важно е пациентите да го знаат тоа придобивките од операцијата, кога е потребно, се многу поголеми во споредба со ризиците, а стравот не треба да ја одложува операцијата.