Мед-сладок проток - Университ; т Хајделберг
Дијабетес мелитус е болест од големо и растечко значење. Тоа е една од најчестите дијагнози при амбулантско и стационарно згрижување. Инциденцата на болеста во Германија, проценета според епидемиолошките студии, е пет проценти денес, што одговара на четири милиони луѓе. Затоа може да се претпостави дека 15.000 луѓе се погодени во областа на градот Манхајм. Од повоениот период, бројот на болни лица се зголемува постојано: на секои 15 години бројот се зголемува двојно. Доколку продолжи овој тренд, секој десетти германски граѓанин ќе биде дијабетичар до 2010 година. Фоко ван дер Вуде од Медицинската клиника на Универзитетот во Хајделберг во Манхајм дава преглед на болеста и известува за нови терапевтски пристапи.
Препорака за терапија од 1550 година п.н.е.
Дијабетесот обично се препознава предоцна
Бројни студии ја идентификуваа хроничната хипергликемија како главна причина за секундарни болести. Со HbA1c повисок од 7,5 проценти со години, ризикот од појава и прогресија на секундарни болести се зголемува. Се базира на следниот механизам: Гликозата, еден од најважните извори на енергија за метаболизам, може да влезе во клетките на телото само со помош на инсулин. Отсуството на инсулин доведува до хронично поплавување на клетките со гликоза. Неповратното врзување на глукозата со клеточните компоненти (гликозилација), особено со протеинските тела на мембраните и ензимите, предизвикува оштетување на клеточната функција. Познати се бројни други директно и индиректно токсични ефекти на глукозата. Оштетувањето на клетките, на пример мрежницата, нефронот или нервот, е неповратно. Многу е веројатно дека погодените имаат генетска диспозиција за развој на страшни секундарни болести.
Ако HbA1c не е во целната област за време на следните прегледи, се спроведува терапија со орални антидијабетични агенси. Најважните претставници на оваа група на лекови се дериватите на сулфонилуреа, како што е глибенкламид. Мора да се земе предвид дека околу десет проценти од пациентите годишно не успеваат во ефектот на намалување на шеќерот во крвта (т.н. секундарна инсуфициенција). По десет години дијабетес, епидемиолошките студии покажаа дека само многу малку пациенти можат ефикасно да се лекуваат со деривати на сулфонилуреа.
Ако нивото на шеќер во крвта сè уште не е во целниот опсег, индицирана е инсулинска терапија. Секој пациент на инсулинска терапија мора да има обука за методи на самоконтрола на гликоза во крвта, техники на инјектирање инсулин, ефикасност на храната во крвта за гликоза и мерки на однесување при хипогликемија. Пациенти со дијабетес тип I (и помлади пациенти со дијабетес тип II) добиваат засилена инсулинска терапија. Ова е најдобриот начин да се имитира физиолошката секреција на инсулин. Во петдневна програма за обука, пациентите учат и тренираат како самостојно да ја прилагодат нормалната доза на инсулин колку што е потребно пред главните оброци. Базалното барање за инсулин е покриено со инјектирање на задоцнет инсулин во 7 и 22 часот. Редовно високи вредности на гликоза во крвта во раните утрински часови на гладно може да се третираат со континуирана поткожна инфузија на инсулин (терапија со инсулинска пумпа).
Засилената инсулинска терапија се докажа за третман на дијабетес. Бројни студии покажаа дека ова е најуспешниот начин за спречување на појава и прогресија на секундарни болести. Покрај тоа, пациентите можат да сторат без вознемирувачки грицки и да уживаат во вообичаена нормална исхрана. На пример, веќе не мора да останете без чоколадо, торта, па дури и шеќерен маса. Оттука, ставот кон „засилена инсулинска терапија“ се доживува како „ослободување од диетален кафез“.
Ослободување од диеталниот кафез
Сепак, квалитетот на поставката не смее да се мери само со лабораториската вредност HbA1c. Дополнителни параметри се избегнување на акутни компликации (хипогликемија и кетоацидоза) и добар квалитет на живот на пациентот. Отсуство од работа поради болест и престој во болница не треба да се јавува почесто кај дијабетичари отколку кај недијабетичари. Објектите за третман на дијабетес мора да известуваат за овие параметри во редовни интервали во рамките на квалитетот. Еден таков квалитетен круг е, на пример, работната група за структурирана дијабетес терапија на германското друштво за дијабетес.
Секундарните болести не се лекуваат
Нови предлози за терапија од Манхајм
Овие револуционерни резултати во моментов се испитуваат во соработка со резидентни нефролози кај поголема група на пациенти со дијабетес тип II и нефропатија или ретинопатија. Бидејќи е потребно постојано да се развиваат нови терапевтски пристапи: Во експерименти врз животни, терапијата со хепариноиди може дури и да ја излечи страшната нефропатија!
Друга важна задача на нефролошките истражувања е пребарување на генот одговорен за дијабетична нефропатија.Ова може да овозможи да се спречи нефропатијата. Во соработка со Институтот за хумана генетика на Универзитетот во Хајделберг, нашата работна група се стреми да го пронајде одговорниот ген. Како метод се користи позиционо клонирање. Овој метод бара регрутирање на многу пошироки семејства со погодени членови. Во соработка со Универзитетот во Истанбул, беа пронајдени бројни соодветни семејства.
И покрај овие ветувачки терапевтски приоди, структурните контролни прегледи на мрежницата, албуминуријата, функцијата на нервите, крвниот притисок и циркулацијата на крвта во моментов се најважните мерки за намалување на компликациите поврзани со дијабетесот, кои тешко се користат во секојдневната нега на дијабетес. Постојат значителни разлики во грижата за пациентите со дијабетес низ цела Европа. Крајни точки на квалитетот на грижата се стапката на ново слепило, фреквенцијата на ампутации или фреквенцијата на бубрежна слабост кај пациенти со дијабетес. Во областа Рајн-Некар, околу 50 проценти од пациентите новопримени во програмите за дијализа се причина за откажување на бубрезите поради дијабетес, кој со години е лошо контролиран. Во Холандија, каде има околу толку дијабетичари како во Германија, само 13 проценти од новите пациенти со дијализа ја имаат оваа основна болест. Главната причина за различниот развој е раната интензивна и диференцирана терапија со дијабетес во Холандија.
Потребата за подобрување на грижата за дијабетесот е прифатена низ цела Европа. Различни иницијативи резултираа во Светското здравство и светските организации за дијабетес (ИД) што свикаа конференција во 1989 година за да се подигне свеста на лекарите, креаторите на здравствените политики и претставниците на организациите на пациентите за недостатоците во грижата за дијабетесот. Таканаречениот „Св. Декларација за Винсент, во која точно се дефинирани петгодишните цели за нега на дијабетес: Бројот на нови случаи на откажување на бубрезите поврзани со дијабетес треба да се намали за најмалку третина, како и бројот на нови ролетни и бројот на ампутации за половина. За да може да се постигнат овие цели, беше препорачано воспоставување системи за следење и контрола со користење на современа информатичка технологија. Германските лекари и политичари исто така се посветија на Декларацијата за Свети Винсент.
Оптималната нега на дијабетес резултира со значителна заштеда на трошоците, на пример со намалување на бројот на стационарни третмани. Проекцијата на трошоците го покажува степенот на заштеда што треба да се очекува: ако се постигнат целите на Декларацијата за Свети Винсент, 1,2 милијарди марки може да се заштедат во град како Манхајм во рок од 40 до 50 години. Во чисто математичка смисла, ова резултира со просечен потенцијал за заштеда од 500 марки по пациент и четвртина за целиот период. Краткорочна заштеда е можна и преку оптимален, структуриран третман со дијабетес, имено со прекинување на терапијата со супстанции чијашто ефикасност не е докажана. Епидемиолошките студии покажуваат дека ова може да заштеди до една милијарда марки годишно во германскиот здравствен систем. За трошење на здравствениот сектор во Манхајм, ова значи краткорочен потенцијал за заштеда до 3,75 милиони марки годишно (еквивалентно на 60 марки по пациент и четвртина).
ПРЕДГОВОРИ Манхајм
Автор:
Проф. Fokko J. van der Woude,
Факултет за клиничка медицина Манхајм на Универзитетот во Хајделберг, Медицинска клиника В.,
Теодор-Куцер-Уфер 1-3, 68135 Манхајм,
Телефон (0621) 383 23 40