Млечна ацидоза ретко, експертите сметаат дека метформинот е лесен
Вторник, 6 јануари 2015 година
Newу Хејвен - Ризикот од опасна по живот млечна ацидоза, честа причина за прекинување на метформин кај постари пациенти со опаѓање на функцијата на бубрезите, е систематски преглед кој е помал отколку што се претпоставува општо. Американските лекари се изјаснуваат за олеснување на контраиндикациите.
Бигуанидот метформин се излачува преку бубрезите, поради што нивото на плазмата се зголемува во случај на дисфункција на бубрезите. Метформин ја инхибира глуконеогенезата во црниот дроб и, ако се предозира, нивото на лактат во крвта се зголемува. Ако ова не се препознае на време, може да се појави метаболна ацидоза. Кога пациентите паѓаат во кома, обично е предоцна да се преземат контрамерки.
Стравот од млечна ацидоза е историски оправдан: бигуанидот фенформин беше повлечен од пазарот во 70-тите години на минатиот век откако се појави млечна ацидоза. Со цел да се избегне оваа компликација со метформин, тестирањето на функцијата на бубрезите е еден од стандардните прегледи во грижата за пациентот. Германската техничка информација советува да се прекине метформинот ако клиренсот на креатинин падна под 60 ml/мин. Американските етикети гледаат контраиндикација од серумски креатинин од 1,5 mg/dl кај мажи и 1,4 mg/dl кај жени.
Искусните дијабетолози често ја игнорираат оваа контраиндикација и наместо тоа ја намалуваат дозата на метформин. Според анализата на Националното истражување за испитување на здравјето и исхраната (NHANES), Шон Хенеси, епидемиолог на Медицинскиот факултет Перелман во Филаделфија, сега во Интерна медицина ЈАМА 2015; doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6936), помеѓу 48 и 57 проценти од сите дијабетичари тип 2 во САД со клиренс на креатинин помеѓу 30 и 60 ml/min се третираат со метформин.
Со клиренс на креатинин помал од 30 ml/min, тој сè уште беше 20 проценти. Сепак, Хенеси не гледа никакво надминување на медицинската надлежност во ова. Наместо тоа, тој жали што скоро половина милион дијабетичари тип 2 со нарушена функција на бубрезите не се третираат со метформин, единствениот антидијабетичен лек за кој е докажано намалување на доцните макроваскуларни компликации.
Силвио Инзучи и неговите колеги од Универзитетот Јеил во Филаделфија неодамна се изјаснија за олеснување на контраиндикациите (што важат и во Германија). Истражувачите ја пребарувале литературата за студии за ризикот од млечна ацидоза кај метформин. Вкупно 65 студии беа систематски оценувани. Овие вклучуваат фармакокинетски и метаболички студии, серии на случаи, ретроспективни студии, претходни мета-анализи и клиничка студија. Според публикацијата во Американскиот медицински журнал (ЈАМА 2014; 312: 2668-2675), бројот на пријавени млечни ацидози бил мал. Инциденцата се движеше од 3 до 10 настани на 100 000 години третман и не се разликуваше од позадината на лактационата ацидоза кај дијабетичарите.
Инзучи е затоа за ревидирање на контраиндикациите. Со клиренс на креатинин повеќе од 60 ml/мин, не треба да има ограничувања за употреба на метформин, открива експертот. Со клиренс на креатинин помеѓу 45 и 60 ml/min, треба да се избегнува метформин ако бубрежната функција на пациентот е нестабилна. Во спротивно, редовната контрола на функцијата на бубрезите е доволна во фаза 3А на бубрежна инсуфициенција.
Инзучи верува дека метформната терапија што веќе започнала може да се продолжи дури и со клиренс на креатинин помеѓу 30 и 45 ml/мин. Ендокринологот советува да не се започне повторно со терапија со метформин во оваа фаза 3Б. Тој го смета клиренсот на креатинин помалку од 30 ml/min како контраиндикација. Резултатите од истражувањето на NHANES покажуваат дека Инзучи не е сам во давањето препораки. Сепак, засега останува препорака на експерт. ФДА сè уште не ја коментира студијата.