Недостаток на тестостерон во старост Нормално или патолошко

Клиеш, Сабин

Додека производството на хормони кај жените завршува релативно нагло за време на менопаузата, половите хормони кај мажите постепено се намалуваат за многу години. Фреквенцијата на хипогонадизам на возраста се зголемува со истовремени заболувања.

Проценката на недостаток на тестостерон во староста претпоставува дека покрај клиничките симптоми на недостаток на тестостерон, постои и валидно лабораториско мерење на најважниот андроген. Додека во последните неколку години масовната спектрометриска дијагноза стана повеќе фокусирана во студиите, овој метод е премногу скап и комплексен во клиничката рутина. Достапни се многу добри податоци, според кои имуно-анализите достапни денес за трговија обезбедуваат вредности апсолутно споредливи со оние на масената спектрометрија (1, 2).

Барем како релевантно е прашањето како се дефинира нормална серумска вредност на тестостерон кај мажите и каде започнува границата на недостаток (хипогонадизам). Меѓународно прифатениот нормален опсег за рамнотежата на тестостеронот е:

Вкупен тестостерон (tT):> 12,1 nmol/L
бесплатен тестостерон (fT): 243 pmol/L (3).

Овие вредности беа внимателно потврдени кај здрави млади мажи како дел од Студијата за срце во Фрамингам и беа вклучени во тековните упатства (3, 4). Во различни студии е докажано дека физиолошки серумското ниво на тестостерон се намалува од 45-годишна возраст за околу 0,4 до 1 процент годишно и дека овој процес е значително поизразен кога се присутни истовремени болести (5).

Во Европската студија за стареење на мажи (ЕМАС), документирана е распространетоста на лабораториски дефицит на тестостерон кај 17 проценти и симптоматски хипогонадизам кај 2,1 процент мажи помеѓу 50 и 79 години, зачестеноста со возраста и другите фактори на ризик (дебелина, коморбидитети) ) се зголемува (6) (Табела 1). Исто така, се покажа дека покрај ефектите на стареење кај оние> 50 години, зголемувањето на телесната тежина е придружено со намалување на нивото на тестостерон во серумот, додека слабеењето е придружено со зголемување на нивото на тестостерон (7, 8).

Вкупните серумски вредности на тестостерон (tT) под 8 nmol/L без сомнение треба да се сметаат за патолошки. Вредностите помеѓу 8 и 12 nmol/L се наоѓаат во нејасно дефинирана сива зона, што се проценува во случај на постојни симптоми земајќи ја предвид пресметаната fT. Бесплатниот Т, кој не е врзан за глобулинот што го врзува половиот хормон (SHBG), обично е во корелација со тТ. Појдовна точка за дијагнозата се најмалку две одредувања на вредноста на тестостеронот во утринските часови (поради деноноќниот ритам).

Доколку нивото на тестостерон во серумот е под 8 nmol/L, се препорачува да се прошири ендокринолошката дијагноза со цел да се идентификуваат или исклучат други основни болести (хипоталамус, хипофиза, тестиси): Ако гонадотропините се намалат истовремено, потребно е снимање за да се исклучат централните маси; со зголемени гонадотропини и значително намалени количини на тестиси (дефиницијата на геријатриски хипогонадизам може да се разработи добро во ЕМАС:

tT под 11 nmol/L и/или
слободна вредност Т под 220 pmol/L и
карактеристично е присуството на сексуални симптоми (9).

Симптоми и покрај нормалните вредности

Пациентите со нормални Т вредности и клинички симптоми на хипогонадизам бараат внимателна диференцијална дијагноза. На пример, зголемените нивоа на SHBG во серумот, како што се гледа кај хипертироидизам, може да доведат до намалување на нивото на слободен тестостерон во присуство на нормални вредности на tT. Генетските фактори на чувствителност на андрогените рецептори (полиморфизми на рецептори на андрогени, повторувања на CAG) придонесуваат за сериозноста на симптомите, како и за индивидуално различниот праг на симптом, времетраењето и обемот, како и времето на манифестација на дефицит на тестостерон (10-12).

Симптоми на хипогонадизам на старост: хипогонадизмот на староста е најчесто фаворизиран од метаболички нарушувања, при што особено карактеристично е зголемувањето на висцералната абдоминална маст. Клиничката слика може да се интензивира со дијабетес мелитус и/или метаболички синдром. Висцералната маст лачи воспалителни цитокини кои ја нарушуваат функцијата на клетките на Лајдиг. Во исто време, ако постои инсулинска резистенција, концентрациите на лептин се зголемуваат. Овие се врзуваат за рецепторите на лептин на клетките Лајдиг, со што се намалува стимулот на LH, а со тоа и производството на тестосторон. Кај дебелината, метаболизмот на ароматазата е зголемен во корист на естрадиол. Ова резултира со дополнителни негативни повратни информации во хипоталамо-хипофизата. Постои дисфункција и централно на контролата на хипоталамо-хипофизата и тестисите, што на крајот доведува до недостаток на тестостерон без компензаторно зголемување на гонадотропинот LH (13).

Симптомите на (старосен) хипогонадизам се променливи и во никој случај не се секогаш специфични. Особено сексуалните симптоми се истакнати и се јавуваат дури и со малку намалени tT и ниско-нормални нивоа на fT во серумот (9, 11). Ограничување на либидото, намалување на утринската ерекција и нарушување на еректилната функција се најчестите симптоми, кои заедно со намалена вредност на тестостерон можат да укажат на клиничката слика. Покрај тоа, долготрајниот нетретиран (возрасен) хипогонадизам доведува до симптоми со различна тежина: анемија, остеопороза (со зголемен ризик од фрактури), зголемување на висцерална маснотија, дијабетоген метаболизам, намалување на силата на мускулите, намалување на волуменот на тестисите, промени во расположението и намалено познавање. Промени во расположението, па дури и депресија може да бидат поврзани со возрасен хипогонадизам (12). Поради оваа причина, ако постои сомневање за хипогонадизам, овие параметри треба да се испитаат и објективизираат.

Индикацијата за терапија за замена на тестостерон (ТРТ) се прави во присуство на намалени вредности на тестостерон и клинички симптоми и по исклучувањето на контраиндикациите. Главните контраиндикации кои се релевантни во геријатрискиот хипогонадизам се

Рак на простата и дојка,
Полицитемија,
тешка апнеја при спиење и
тешки симптоми на долниот уринарен тракт (LUTS) поради бениген синдром на простата (4).

Целта на ТРТ е да ги врати физиолошките нивоа на тестостерон во серумот со трансдермални или интрамускулни препарати. Изборот на производот мора да се изврши откако детално е информиран пациентот. Со цел да се обезбеди ефикасна замена на хормоните, се должи на фармакокинетиката или администрација на депо со долго дејство (интрамускулно на секои три месеци) или кратко дејство на подготовки за трансдермална дневна употреба (еден или два процентни гелови или два процентен раствор), во зависност од почетната состојба и усогласеноста на Пациентите можат да бидат избрани (14, 4). За нов состанок - особено кај постари пациенти - често се претпочитаат кратко дејство на трансдермални препарати (4, 15). Сепак, не постои јасна претпочитаност за видот на почетната терапија; нема рандомизирани клинички студии за ова.

Ефекти и следење

За време на терапијата со тестостерон, се препорачуваат тесни (три до шест месеци) и потоа годишни прегледи во првата година, кои мора да бидат прилагодени на соодветниот профил на ризик на пациентот за да се провери придобивката, како и да се препознаат можните ризици.

Ефектите од терапијата може да се забележат по различно времетраење на третманот: Додека подобрувањето на либидото и квалитетот на животот се случува во текот на првите четири до шест недели, промените во еректилната функција може да се очекуваат само по шест месеци. Метаболните ефекти и ефекти врз метаболизмот на коските може да се забележат најрано по шест месеци. Времето до постигнување на максимален терапевтски ефект може да биде од три до пет години (16, 4, 17-19).

Зголемувањето на еритропоезата е позитивно и се спротивставува на често постоечката лесна анемија. Сепак, несакани полиглобули може да се појават во текот на терапијата и да се направат неопходни прилагодувања (намалување на дозата, крварење). Вредностите на хематокрит над 50 проценти треба да се проценат критички (20).

Најголемата грижа за терапијата со тестостерон е за пациентот и терапевтот на простатата. После три месеци терапија, ќе се забележи (физиолошко) мало зголемување на вредноста на PSA и зголемување на волуменот на простатата, што ќе достигне плато по околу дванаесет месеци. Врз основа на сегашните податоци, не постои зголемен ризик за појава на рак на простата (21-23).

Кардиоваскуларните несакани ефекти не се очекуваат со терапија со тестостерон. Ако пациентот има какви било претходни болести, треба да добие дополнителна кардиолошка нега пред и за време на терапијата. Наспроти оваа позадина на профилите на очекуваниот ефект, препораките за следење на терапијата се формулирани во упатството на Европската асоцијација за урологија, кои се сумирани во горната табела (Табела 2) (4).

Последици од нетретиран хипогонадизам во старост: Во последниве години, растеше свеста дека смртноста кај нетретираните хипогонадални мажи е поголема од онаа кај еугонадалните мажи (24). Покрај тоа, за прв пат е докажано дека терапијата со тестостерон го намалува ризикот од смртност на хипогонадален дијабетичар од оној на еугонадалниот дијабетичар (25). Во бројни студии, идентификувани се понатамошни позитивни метаболни ефекти (намалување на телесната тежина, подобрување на инсулинската резистенција) (19). Покрај тоа, поради зголемената инциденца на остеопенија и остеопороза, ризикот од спонтани фрактури е зголемен.

Неодамнешна австралиска студија исто така покажува дека и намаленото и нефизиолошки зголемено ниво на слободен и вкупен тестостерон доведуваат до зголемена смртност; најниска смртност има со нормални нивоа на тестостерон (26). Во популацијата ЕМАС, внимателно беа анализирани смртните случаи што се случија во текот на студијата: Според ова, ниското ниво на тестостерон и нарушувањата на сексуалната функција се независни параметри за зголемен ризик за смртност (27).

Возрасен хипогонадизам кај мажите е сериозно ендокрино нарушување со разни, не секогаш јасни и понекогаш сериозни симптоми, кои, доколку не се лекуваат, го ограничуваат животниот век.
Фреквенцијата на хипогонадизам на возраста се зголемува со истовремени заболувања. Дебелината, особено, но и дијабетисот го зголемуваат функционалното ограничување на хипоталамо-хипофизата-гонадалната оска.
Најчестите првични симптоми се сексуална дисфункција.
Дијагнозата се заснова на клинички симптоми и намалено ниво на тестостерон.
Достапните препарати за терапија со замена на тестостерон овозможуваат ефикасен и толерантен третман со потврдена индикација и исклучување на контраиндикации. Неопходна е редовна контрола на различните безбедносни параметри за време на терапијата.
Ризикот од развој на рак на простата не се зголемува со ТРТ. ▄

Проф. медицински Сабине Клиеш

Клиничка андрологија, Центар за репродуктивна медицина и андрологија, Центар за соработка на СЗО, универзитетска болница во Монстер

Изјава за конфликт на интереси: Авторот доби консултантски такси од Др. Каде и enенафарм како и хонорари за предавања од компаниите Др. Кејд, enенафарм, Лили, Галенфарма и АМС.