Негативни миелопролиферативни неоплазми на BCR-ABL - Страна 2 од 2 - Магазин Галенус

Миелофиброза (МФ)

Тоа е болест на коскената срцевина која се карактеризира со формирање на влакнесто ткиво слично на лузни, што влијае на нормалното производство на крвни клетки.

етиопатогенија

MFP се смета за посебна НМП, и во зависност од степенот на фиброза на коскена срцевина може да се подели на: ран MF (префиброзен MF) и напредна MF, ова е фаза на самиот MFP.

И PV и TE можат да напредуваат и во MF (наречен MF post PV или MF post TE, или секундарно MF). Секундарната МФ не е клинички различна од примарната МФ.

Во раните фази, колагенските влакна се скоро непостоечки и повеќето пациенти не покажуваат знаци или симптоми. Раната миелофиброза се карактеризира со бенигни манифестации. Исто така, раниот MF може да биде сличен на PV и TE бидејќи може да се зголемат крвните елементи, исклучувањето на ова откритие е важно за утврдување на дијагнозата.

Напредните фази на МФ се карактеризираат со депозити на ретикулин и со организација на колагенски влакна во дебели снопови. Влакнестиот ткиво на крајот ја исполнува коскената срцевина, како резултат на тоа, коскената срцевина е помалку способна да произведува крвни клетки, а крвните клетки не можат да растат правилно. Како резултат, слезината, а понекогаш и црниот дроб се обидуваат да ја преземат функцијата на коскената срцевина и тие ќе се зголемат. Всушност, болеста порано се нарекуваше миелоидна метаплазија со миелофиброза (МММ), токму затоа што слезината се претвора во хематопоетски орган, наспроти позадината на 'рбетната фиброза. Често, пациентите имаат многу симптоми предизвикани од зголемена слезина и низок број на крвни клетки.

Забрзаната фаза на ФМ е фаза на транзиција кон акутна миелоидна леукемија, која се карактеризира со зголемен процент на плускавци (10-19%).

Симптомите се предизвикани од спленомегалија, анемија и воспалителни процеси. За возврат, воспалението предизвикува појава на уставни симптоми како што се треска, ноќно потење и чешање [11].

Спленомегалија е скоро универзална (> 80%) со умерен до масивен раст. Зголемената слезина предизвикува болка во стомакот, непријатност во стомакот (во левиот хипохондриум), диспепсија и гадење поради иритација на блиските ткива. Компресијата на желудникот предизвикува рана ситост. Хепатомегалија е честа, но помалку сериозна од спленомегалија [6].

Како и кај PV и TE, патолошките микро и макроваскуларни процеси можат да предизвикаат проблеми со концентрација, вртоглавица, главоболка, вртоглавица, вкочанетост, пецкање и несоница. Сепак, пациентите често се жалат на замор, губење на тежината и ноќно потење. [6].

Приближно 20-30% од пациентите со ФМ се дијагностицираат во префибротична фаза, клиничките знаци се слични на оние во ТЕ, а 70-80% од пациентите се дијагностицирани во фибротичната фаза [6].

Дијагностичките критериуми во раниот (префибротичен) МФ и напредниот МФ се слични. Разликите се дефинираат според степенот на ретикулинска и/или колагенозна фиброза и со присуството на леукоеритробластоза кај напредната МФ за разлика од почетната МФ.

Додека префибротичниот МФ се карактеризира со недостаток на колаген или ретикулински влакна, напредниот МФ се разликува со присуство на ретикулин и/или колагенска фиброза од степен 2 или 3 и екстрамедуларна хематопоеза во црниот дроб и/или слезината [5,7, 8].

Повеќето пациенти со префибротична МФ имаат тромбоцитоза, затоа диференцијалната дијагноза со ТЕ ќе се изврши со извршување на биопсија на коскена срцевина [7].

Други главни критериуми вклучуваат пролиферација на атипични мегакариоцити на коскена срцевина, придружени со фиброза од 0 или 1 степен во префибриотска МФ и 2 или 3 степен во напредна МФ, неисполнување на критериумите на СЗО за други миелоидни неоплазми, идентификација на возачките мутации во еден од трите гени. (JAK2, CALR и MPL) или друг клонален маркер (соматски мутации, освен двигателот на гените JAK2, CALR или MPL), или отсуство на знаци на реактивна ретикулинска фиброза, секундарна на инфекции, автоимуни болести или други воспалителни состојби хроничен [5,7,8].

Дистрибуцијата на типови на мутација на возачот е слична на онаа што се наоѓа во ТЕ. Мутацијата JAK2 V617F е присутна кај 60-65% од пациентите, CALR мутации кај 20-25% и MPL мутации кај 5%. Кај околу 10-15% од пациентите, овие мутации се отсутни, и оваа категорија на пациенти се нарекува во пракса "со тројно-негативен статус" [5,7,8].

Честопати, пациентите со МФ имаат дополнителни мутации, со или без возачки мутации. Овие дополнителни мутации што се јавуваат почесто кај гените се ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2, U2AF1, SF3B1. Особено, мутациите ASXL1, EZH2, IDH1/2, SRSF2 и U2AF1 дефинираат подгрупа на пациенти со висок молекуларен ризик, што дава агресивен тек на болеста и намален животен век.

Мали критериуми за дијагностицирање на ФМ вклучуваат:

анемија не е поврзана со друга состојба;
зголемување на серумските нивоа на леукоцити (> 11 × 10 9/L);
опиплива спленомегалија;
зголемување на серумскиот лактат дехидрогеназа (LDH) над нормалната горна граница;
леукоеритробластоза (присуство на незрели форми на црвени и бели крвни клетки во периферната крв), само за напредни ФМ.

Воспоставувањето на дијагнозата на МФ се состои во исполнување на сите 3 главни критериуми и барем еден помал критериум, потврден во две последователни определувања.

На терапевтската стратегија мора внимателно да се пристапи во согласност со индивидуалните потреби на пациентите. Во некои случаи, кај пациенти кои не покажуваат симптоми при дијагностицирање, пристапот „почекај и следи“ е најсоодветен. Во други случаи, инхибиторите на ЈАК или клиничките испитувања се одржливи опции за третман [12].

Третман за анемија вклучува:

редовна трансфузија на крв: може да го зголеми бројот на еритроцити и да ги намали симптомите поврзани со анемија, како што се замор и слабост;
даназол;
кортикостероиди (преднизон);
еритропоетин;
талидомид: ретко се користи денес поради неговата токсичност и скромна ефикасност.
леналидомид: се препорачува кај пациенти со MF со 5q бришење [5,9].

Третманот за спленомегалија вклучува:

руксолитиниб (инхибитор на JAK2): е единствениот одобрен орален агенс администриран за намалување на волуменот на слезината и подобрување на квалитетот на животот кај пациенти со ФМ [9];
азацитинид: нови податоци ја поддржуваат употребата на азацитидин со руксолитиниб кај пациенти со зголемен број плускавци (забрзана фаза на МФ);
други стратегии: се засноваа на подобрување на цитопенијата со подобрување на 'рбетниот фиброза или други механизми. Ова е важно затоа што цитопенијата е најчеста причина за прекинување на третманот со руксолитиниб [13];
спленектомија;
зрачна терапија: се препорачува кога спленектомијата не е опција.

Трансплантација на коскена срцевина

Ризиците поврзани со трансплантацијата ќе бидат утврдени земајќи го предвид општиот ризик за коморбидитет, возраста на пациентот, претходните трансфузии (со повеќе од 20 единици) и значајната спленомегалија [12,14]. Трансплантацијата на матични клетки (СКТ) ќе ги земе предвид генетските фактори и компатибилноста на донаторите. Третманот треба да се прилагоди на еволуцијата на болеста [14].

Еволуција и компликации

МФ има лоша прогноза, без разлика дали е примарна или секундарна форма. Просечниот животен век е 6-7 години од времето на дијагностицирање. Сепак, постои голема варијабилност, во зависност од факторите на ризик што ги има секој пациент. Како што реков, постојат одредени видови генетски мутации кои асоцираат на преживување од само 2 години од времето на дијагностицирање, додека другите пациенти имаат многу добар опстанок. МФ може да премине во акутна миелоидна леукемија, при што стапката на прогресија на оваа често фатална состојба е највисока кај НМП BCR-ABL негативна.

Следење на пациенти со НМП

Семејните лекари имаат важна улога во грижата за пациентите со НМП, почнувајќи со откривање на спленомегалија и абнормалности во крвната слика (анемија или зголемен број на леукоцити). Грижата вклучува вложување максимални напори за подобрување на квалитетот на животот со ублажување на симптомите и спречување и лекување на компликации што можат да се појават како резултат на болест или третман [6].

Пациентот треба да биде информиран за текот на болеста и кардиоваскуларните фактори на ризик (пушење) со кои треба внимателно да се управува. Секојдневната физичка активност, како и здравата исхрана се индицирани за одржување на нормална тежина и мускулна маса, како и за одржување на холестеролот и шеќерот во крвта во нормални граници [5,15].

Треба да се третираат реверзибилни кардиоваскуларни фактори на ризик (хипертензија, хиперхолестеролемија, дијабетес). Треба да се избегнуваат антиинфламаторни лекови бидејќи го зголемуваат ризикот од крварење [6]. Хематологот специјализиран за НМП ќе му ги обезбеди на пациентот сите информации поврзани со болеста и нејзиниот третман.

Да се дијагностицира НМП е вистински предизвик, но има многу што може да се направи за да се подобри квалитетот на животот. Образованието преку даватели на здравствени услуги може да го подобри статусот на болеста и да создаде појасна перспектива за пациентите со НМП, како и продолжување на преживувањето [6].

Треба да се изврши комплетна крвна слика, вклучувајќи формула на леукоцити, пред да започнете со третманот. Исто така, кај некои пациенти се препорачува следење на липидите и ЛДХ. Хематолошки маркери на пациенти со PV со покачен хематокрит треба да се следат најмалку 3 месеци. За пациенти кои се подложени на цитотоксична хидроксиуреа терапија, треба да се прави крвна слика на секои 8-12 недели [6].

Тестирање на мутации на JAK2, CALR и MPL

Тестирањето на мутациите JAK2, CALR и MPL е достапно во нашата земја во неколку лаборатории. Д-р Адријан Трифа воведе во Клуж-Напока генетското тестирање за мутацијата JAK2 V617F во 2008 година, за мутациите MPL во 2013 година, за мутациите CALR во 2014 година и за мутациите на егзон 12 на генот JAK2 во 2018 година. За сето ова време, тие биле тестирани за овие мутации над 5.000 пациенти со сомневање за НМП. Тестирањето на мутациите на возачите специфични за НМП не е поддржано од ниту една програма развиена од Министерството за здравство или Националната куќа за здравствено осигурување. Новата хуманитарна асоцијација за нив (НЕИ) обезбедува финансиска поддршка за тестирање на мутации возачи специфични за НМП. До денес, повеќе од 1.000 пациенти имаат корист од генетско тестирање за овие мутации. Ова е дел од општите насоки на здружението НЕИ, имено финансиска поддршка за пациенти кои имаат потреба од генетско тестирање, без разлика дали станува збор за пациенти со дијагностицирани класични генетски болести или пациенти со разни карциноми на крв.

заклучоци

Полицитемија вера (PV), есенцијална тромбоцитемија (ТЕ) и примарна миелофиброза (MFP) се најчестите видови на BCR-ABL негативна НМП. Главниот дијагностички критериум на НМП се заснова на испитување на коскената срцевина, утврдување на соматски мутации во 3 гени (JAK2, CALR и MPL), но исто така и на клинички, хематолошки и патолошки критериуми.

Терапијата со НМП се заснова на проценка на факторите на ризик како што се возраста, згрутчување на крвта, кардиоваскуларни фактори на ризик, голем број на тромбоцити и леукоцитоза. Меѓу администрираните лекови се аспиринот за намалување на ризикот од тромбоза, терапија со циторедукција за намалување на пролиферацијата на крвните клетки и инхибиторите на ЈАК. Меѓу инхибиторите на ЈАК, руксолитиниб (инхибитор на ЈАК2) е единствената орална терапија одобрена за намалување на волуменот на слезината и за подобрување на квалитетот на животот кај пациенти со МФ.