Отежнато дишење слично на напад Што ако нема астма
Коцула, Андреас Ремберт; Кен, Клаус
Во случај на нејасна отежнато дишење, што не реагира на усогласена со усогласена терапија со астма, треба да се разгледува периодично функционално респираторно нарушување во рана фаза. Доволни се специјални стратегии за дишење за да се обезбеди олеснување на погодените.
Ако пациентот извести во текот на анамнезата за ненадејни, заканувачки напади на диспнеа, лекарот што присуствува првенствено ќе размисли за бронхијална астма во диференцијалната дијагноза. Сепак, покрај класичните симптоми на астма, во секојдневната пракса ретко се среќаваат и други видови на ненадеен респираторен дистрес предизвикан од таканаречени функционални респираторни нарушувања. Меѓу нив, „дисфункција на гласните жици“ (ВЦД), односно парадоксални движења на затворање на гласните набори, игра најважна улога.
Акутните напади на диспнеа со претежно инспираторно, стридорозно дишење се разбираат со ова. Честопати овие можат да доведат до масивни симптоми на задушување, кои од страна на пациентот често се придружени со страв од смрт. Пречката за дишење се доживува во областа на вратот и самоограничените напади обично траат само 1-2 минути.
Во моментов се дискутира за преименување на терминот VCD во „индуцирана ларингеална опструкција“ (МОТ), што според нас е неточно во однос на содржината, бидејќи МОТ претставува само подгрупа на VCD-типичен респираторен дистрес, што е исклучиво предизвикано од физички стрес (1). Бидејќи поимот VCD (2) честопати е погрешно разбран во полето на ОРЛ во смисла на засипнатост, пожелно е општо договорена дефиниција со разбирање на болеста што ја зема предвид комплексноста и разновидноста на основните причини, како и променливите клинички карактеристики на VCD носи.
Погрешно протолкувано како астма, започнувањето на анти-астматична терапија кај VCD мора да остане неефикасно. Поради постојаните симптоми на респираторен дистрес, терапијата потоа честопати ескалира понатаму со вклучување на системски кортикостероиди, што во минатото честопати доведуваше до неважечки несакани ефекти како резултат на фрустрирачката терапија со астма.
Наспроти позадината на неодамнешната студија во САД, според која дијагнозата на лекарот за бронхијална астма во зрелоста е неточна до 33% од случаите (3), се чини разумно и неопходно да се доведе во прашање симптомот на отежнато дишење на сличен детален начин како и за Исто така, честа е субјективно искусната болка во симптомите. Ова е особено точно ако терапијата не е ефикасна.
Фреквенција/вид на појава
Нема веродостојни податоци за фреквенцијата на поплаки за ВЦД. Сепак, може да се претпостави дека 5-30% од пациентите со астма (4-7), особено оние кај кои не може да се влијае на астма терапевтски или само несоодветно (2), имаат VCD сам или во комбинација со типична астма.
Резултатите од нашата студија за прашалник дури сугерираат дека VCD се среќава многу почесто во секојдневната клиничка пракса. Најмалку 4% од 1.323 испитаници изјавиле дека се работи за чисто здив типично за VCD. Покрај тоа, 2% имале комбинација на класични симптоми на астма и типичен недостаток на здив типичен за VCD (8) (Слика 2).
Во шведска студија во Упсала, заснована врз прашалник за диспнеа, случајно избран дел од испитаниците со и без напорна диспнеа беа поканети на тест за ергометрија според нивните сопствени информации. За време на вежбање, пациентите беа испитани за бронхоконстрикција предизвикана од вежбање (ЕИБ) и со помош на ларингоскопија за ларингеална опструкција предизвикана од вежбање (EILO). Без оглед на полот, испитаните лица покажаа преваленца од 19,2% за ЕИБ и преваленца од 5,7% за ЕИЛО (9).
Во литературата постојани индикации дека VCD се појавува преференцијално кај млади жени-пациенти (10), без досега да се најде никакво веродостојно патофизиолошко објаснување.
Понатаму, односот помеѓу VCD и професионалното медицинско опкружување се претпоставува повторно и повторно. Нашите сопствени истраги не го поддржуваат второто, традиционално гледиште.
Клиничка слика на VCD
Само знаењето на оваа клиничка слика му овозможува на лекарот веднаш да размисли за оваа конкретна форма на наизменична диспнеа кога соодветно ја опишува.
Како резултат, индикациите за присуство на VCD може да се најдат дури и без апаратурни прегледи, бидејќи инспираторниот недостаток на здив, кој трае само за многу кратко време, се доживува како самоограничувачки и поврзан со вратот, не треба да се класифицира како астма. Нападите со кашлање, исто така, често се наоѓаат како предизвикувач на поплаки за ВЦД (11).
Важно е да се вклучи самиот пациент во диференцијална дијагностичка работа, бидејќи само тој самиот може детално да ги опише видот и квалитетот на неговото искусно отежнато дишење. Пациентите со ВЦД се наоѓаат релативно јасно во „концептот на болеста“ ако се постават вистинските прашања (поле „Важни прашања“).
Проблематично е што VCD обично избегнува дијагностички пристап, бидејќи нападите не можат да се активираат на насочен начин и обично се случуваат само надвор од можностите за медицински преглед со многу кратко траење. Така, медицинската историја е најважната дијагностичка алатка. Само-изработени (паметни телефони) видеа со акутни напади на диспнеа можат да го поддржат дијагностичкиот процес на насочен начин, бидејќи ова го прави релативно лесно да се направат разбирливи и толливи ваквите минливи симптоми.
Слично, но со различни симптоми, постои ограничување на дишењето слично на VCD кај спортистите во контекст на максимален физички напор. Од причини што сè уште не се разјаснети, ова резултира во прекумерно приведување на гласните жици со стридорно дишење, што предизвикува и диспропорционален капацитет за дишење. Со крајот на вежбата, отежнато дишење престанува брзо. Специјално научените стратегии за дишење со максимално дишење овозможуваат дури и елитни спортисти успешно да ја продолжат својата кариера.
Оваа форма на отежнато дишење, зависно од вежбање, треба да се разликува од типичната „астма предизвикана од вежбање“ (ОВIAС), при што диспнеата обично се јавува околу 5-8 минути по краток напор и опстојува до крајот на напорот. Во случај на долготраен напор, како што е џогирање, оваа форма на отежнато дишење се доживува како привремено тешко дишење при трчање, што потоа полека се ограничува повторно во текот (феномен на поминување).
Можна патогенеза на VCD
Покрај иритацијата предизвикана од „капнување по носот“ (ПНД), како причина се дискутира симптомите на рефлукс во областа на гркланот (ларингофарингеален рефлукс, ЛПР) во смисла на хиперактивност на ларинксот. Поранешниот став дека ова е претежно или дури исклучиво психосоматска клиничка слика е, според наше мислење, целосно погрешен, бидејќи VCD е повеќе класична клиничка слика на реактивна „соматопсихичка“ грижа. Повторувачки, максимално заканувачки и дијагностички необјаснив респираторен дистрес, што не може да биде соодветно под влијание на терапевтски, неизбежно доведува до страв, паника и масовна несигурност кај повеќето од погодените.
Поради краткото траење на нападите и недостатокот на репродуктивност, VCD е болест што е тешко да се докаже дијагностички. Покрај суптилната анамнеза на тешкотии при дишењето (поле „Важни прашања“), обработката на откритијата за пулмоналната функција игра важна улога.
Како индикација, понекогаш постои ограничување на протокот во кривата на проток-волумен во средната и доцната фаза на инспирација (Слика 1, Б). Покрај тоа, соодносот на MEF50 и MIF50 (просечен проток на екс-инспирација или инспираторен систем со 50% од виталниот капацитет) (слика 1, C) може да биде индикативен.
Во случај на телесно плетизмографско мерење, понекогаш може да се забележат типични јамки на отпорност на дишните патишта кои се навалувале надесно на инспираторна основа.
Формалното опаѓање на FEV1 во VCD не се должи на опструкција, туку на намален витален капацитет.
Има смисла да се анализираат надолжно функциите на белите дробови во однос на промените што се типични за астмата. Доколку овие не се пронајдат или ако има индикации за ограничен проток во средната и доцната фаза на инспирација, ова може да се смета како индикација за дисфункција на гркланот и треба да предизвика дополнителни прегледи во соодветна институција. Ларингоскопијата, која е дополнително развиена во нашата институција во однос на ендоергоспирометријата (слика/слика), треба да се смета за златен дијагностички стандард. Ограничениот респираторен проток во спирометријата и насоката на движење на гласните жици се прикажани истовремено (Слика 1, А), така што типично ограничување на протокот на VCD може да се припише на причината.
Во контекст на ендоскопија, активирачки надразнувачи, како што се парфем, чад од цигари, хемиско-физички стимули или физички стрес, може да се користат за да се предизвика напад на дишење на дишење на типичен VCD.
Ако ова е успешно, многу е важно да се визуелизираат и објаснат промените за пациентот ендоскопски и во однос на функцијата на белите дробови на мониторот, така што тие можат да ја усогласат ендоскопската слика со степенот на нивниот респираторен дистрес. Ако тоа успее, засегнатото лице автоматски станува многу олеснето, што потоа го отвора патот за решавање на проблеми со респираторната физиотерапија.
Важно е да се нагласи дека симптомите на ВЦД не можат секогаш да се активираат дури и под интензивни услови на провокација, така што ВЦД е само доказ - а не и дијагноза за исклучување. Во отсуство на дијагностички докази, веројатноста за појава на VCD мора да се земе предвид кај пациентот.
Во скандинавскиот регион, лекарите од ENT и педијатрите претпочитаат ларингоскопија за време на вежбање („континуирана ларингоскопија за време на вежбање“, CLE). Меѓутоа, тука недостасува сигналот за пулмонална функција што се собира во исто време, што обезбедува дополнителни важни информации и може значително да ја поддржи дијагнозата. Според авторите, фактот дека само физички стрес се користи како активирач ја ограничува вредноста на овој дијагностички метод, бидејќи де факто се забележува само подгрупата на ларингеални опструкции предизвикани од стрес.
ДД за тешка астма
Ограничувањето од вистинската тешка астма е и останува тешко дури и за експертот за астма. Дијагнозата на бронхијална астма отпорна на терапија треба да биде резервирана за сеопфатна диференцијална дијагностичка повторна проценка во период од 6 месеци од специјалист за астма (12). Важно е да се разјасни дали тешка астма или поточно тежок пациент со астма со ниска усогласеност со терапијата и/или тешка психосоцијална средина е причина (13).
Ако НЕ е достапно мерење во истечениот воздух (азот оксид), зголемената вредност може да укаже на коинцидентна, несоодветно третирана компонента на астма.
Нормалните НЕ вредности без стероидна терапија, од друга страна, зборуваат повеќе против астмата (14).
Спротивно на тоа, кај тешка астма, VCD е можна под-компонента што треба да се разгледа („лек за лекување“) (15).
Терапија без лекови!
Терапијата се состои пред се од стратегии за дишење кои спречуваат дополнително интензивирање на адукцијата на гласните жици со ограничена инспирација преку уште поголем напор за дишење. Наместо тоа, пациентот мора да научи да изведува релаксирани, внимателни маневри за дишење („опуштено дишење на грлото“). На пример, дишењето чисто дијафрагматско за време на нападот може да доведе до итно подобрување на диспнеата. Ако пациентот доживее дека тој самиот може да го намали или отстрани отежнато дишење со промена на моделот на дишење, се прави основниот терапевтски чекор (16, 17).
Оваа клиничка слика VCD не бара терапија со лекови.
Сепак, бидејќи 50-60% од пациентите (2) најверојатно се совпаѓаат со бронхијална астма, потребно е да се разјасни колку интензивен третман на астма мора да биде. Често постоечките, масовно ескалирани антиастматични терапии, вклучително и високи дози на системски кортизон, обично може постепено да се намалуваат под тесна клиничка и пулмонална функционална контрола сè додека не се појават вистински симптоми на астма. Во случај на респираторен дистрес, што може да се проследи само на VCD, медицинската терапија со астма може целосно да се прекине без последици.
Табелата дава прагматична клинички ориентирана помош за разликување помеѓу бронхијална астма и VCD.
- Во случај на нејасна отежнато дишење, што, перцепирано како астма, не реагира соодветно на усогласената терапија со астма, треба рано да се разгледа дека наизменичните функционални респираторни нарушувања - на пример, во смисла на VCD - може да бидат причина.
- Само знаењето за оваа болест им овозможува на лекарите кои лекуваат да се сомневаат во овој проблем во рана фаза, што во многу случаи ги спасува погодените од фрустрирачки, бидејќи неефикасна, но често и несакана терапија со астма, вклучувајќи системски стероиди со сите познати доцни штети.
- Авторите не знаат за која било болест во која објаснувачката и објаснувачката дијагноза заедно со посебните стратегии за дишење што треба да се научат можат да направат претходно медицински неконтролиран, сериозно искусен феномен на болеста толку импресивно решлив што е можно со VCD. ▄
Проф. медицински Андреас Ремберт Коцула
Проф. медицински Клаус Кен
Универзитетот „Филипс“ во Марбург, Германски центар за истражување на белите дробови (ДЗЛ); Убава клиника Берхтесгаденер Ленд,
Специјалистички центар за пневмологија, Сцнау на Коенигсе
Конфликт на интереси:
Авторите изјавуваат дека немаат судир на интереси.