Отитис медиа - фармацевтска критика - Инфомед онлајн
Отитис медиа
Преглед
Покрај вообичаените инфекции на горниот респираторен тракт, отитисот е најчеста детска болест. До 30% од консултациите во детската пракса се за болести на органите на увото, носот и грлото.
Страшните инфективни компликации - менингитис, церебрални, екстрадурални или субдурални апсцеси - како и синусен тромбофлебитис се ретки. (1) Може да се појави мастоидитис, перфорација со отореја и парализа на лицето. Можни долгорочни последици се лепило, отитис медиа, тимпаносклероза и дисконтинуитет на коските. Губење на слухот предизвикано од хроничен ексудат и нарушен развој на говорот е почеста.
Патогенеза
Акутниот отитис медиум може да резултира од рефлукс на контаминирани назофарингеални секрети или од пролиферација на бактерии во секрецијата на средното уво кога се попречува дренажата. Хематогенезата е ретка. Евстахиевата туба затоа игра важна улога во патогенезата на воспаление на средното уво. Исполнува три суштински функции: - Вентилација на средното уво - Заштита од автофонија и назофарингеални секрети - Одводнување на секрети на средното уво во назофаринксот. Од овие функции, вентилацијата се чини дека е особено важна. Доколку се прекине, се јавува комплексна воспалителна реакција при секреторна метаплазија на епителот, оштетување на мукоцилијарниот транспортен систем и формирање на ексудати. Вентилацијата се прекинува кога цевката е затворена. Клинички, од особена важност е екстралуминалното затворање заради аденоидна хиперплазија и интралуминалното затворање заради едематозно отекување на мукозната мембрана. Едематозен оток на мукозните мембрани може да се појави кај инфекции на горниот респираторен тракт, кои обично се наоѓаат пред отитис медиа. (1)
Епидемиологија
Отитис медиа е редок во зрелоста. Највисока преваленца се наоѓа во текот на првите две години од животот. После тоа, инциденцата на оваа болест полека се намалува. До 3-годишна возраст, околу две третини од сите деца имале отитис медиа. (2)
Инфекции на горниот респираторен тракт и отитис медиа се најчести во зима и рана пролет. Голем број на фактори на ризик - загадување на воздухот (родители пушат), алергии, припадност на пониска социјална класа или поголеми заедници (големи семејства, рана градинка) - го промовираат развојот на отитис медиа. Отитис медиа исто така има семејна историја и поверојатно е да се појави кај момчињата. Доенчињата доени се помалку склони кон хроничен отитис медиа; од друга страна, неповолно е ако децата пијат додека лежат.
етиологија
Во клинички дијагностициран отитис медиа, бактериски патогени се наоѓаат во ексудатот на средното уво во околу 69% од случаите. Културите даваат пневмококи (Streptococcus pneumoniae) во 33% од случаите, проследено со Haemophilus influenzae во 21% од случаите. Стрептококите од групата А се трети најчести со 8%. Во некои земји, Бранхамела катаралис се јавува со зголемена фреквенција (до 10% од случаите). (3) Други бактерии како што се стафилококи, грам-негативни ентеробактерии и мешани инфекции се ретки. Во текот на првите три месеци од животот, грам-негативни бактерии може да се најдат во 10% од случаите на отитис. Тие се јавуваат и кај имунодефициентни деца и кај гнојни компликации на хроничен отитис. Откривањето на вируси или микоплазми е исклучително ретко. (2)
дијагноза
Анамнестично, може да се праша за треска, летаргија, раздразливост и гастроинтестинални симптоми како што се анорексија, повраќање, дијареја. Јасни индикации се болка во увото, повторено фаќање на увото и отореја.
Со вообичаената отоскопија може да се забележат промени во формата, бојата, транспарентноста и светлиот одраз на тапанчето. Дијагнозата се потврдува со доказ за ексудат на средното уво. Ова може да се направи со помош на пневматска отоскопија, мерење на импеданса и акустична рефлекмометрија. При пневматска отоскопија, ограничената подвижност на тапанчето се зема како индикација за ексудат на средно уво. (4) За жал, овој метод е тежок кај доенчиња и мали деца. Мерењето на импедансата ја испитува усогласеноста на тапанчето со промените во притисокот на воздухот во надворешниот слушен канал. Акустичната рефлектометрија се справува без непријатни разлики во притисокот и без запечатување на ушниот канал. Бидејќи е релативно помалку инвазивен и лесен за употреба, тој е особено погоден за детска пракса.
Индикација за дијагностичка парацентеза постои кај сериозно болно дете, ако се појават сериозни компликации, ако антибиотска терапија не успеала и ако имунитетниот систем е слаб.
Терапија на акутен отитис медиа
Парацентезата се користи за ублажување на акутната болка, особено кај адолесцентите и возрасните. Парацетамол, кој е исто така достапен во разни форми пријатни за деца, е погоден како ослободувач на болка. Поради ризик од Рејев синдром, ацетилсалицилна киселина не се препорачува кај мали деца.
Капките за уши обично не се индицирани бидејќи отежнуваат правилна отоскопска проценка на тапанчето. (4) Нивните состојки тешко се шират во средното уво ако тапанчето е недопрено. И во случај на перфорација, прашање е дали локално применетите антибиотици можат да достигнат длабоко воспаление на мукозните мембрани. Иако краткорочно подобрување на функцијата на цевките може да се постигне со системски лекови за деконгестиви (а-симпатомиметици за вазоконстрикција) и антихистаминици, овие лекови не го менуваат текот на отитис медиа. (5) Сепак, истовремен ринитис може да се третира и со локални мерки (а-симпатомиметика), физиолошки солен раствор). (4)
Спорно е дали акутниот отитис медиум нормално мора да се третира со антибиотици. Отворена студија се обиде да третира деца на возраст од 2 до 12 години без антибиотици (само со лекови против болки и капки за нос). Од 468 пациенти, само 13 (2,7%) морале поинтензивно да се лекуваат поради незадоволителен тек (повеќе од 3-4 дена болка или зголемена температура) и 7 (1,5%) поради постојана оторореја. (6) Информативната вредност на овој отворен Студијата е ограничена, сепак. Генерално, неколкуте двојно слепи студии спроведени до денес не покажуваат некои големи предности на антибиотската терапија. Потребата за третман со антибиотици треба да се разјасни во понатамошни, репрезентативни двојно слепи студии.
Со оглед на високата стапка на спонтано заздравување, може да биде оправдано да се третираат возрасни и деца над 2 години само симптоматски. Ако нема подобрување во текот на првите три дена, индициран е третман со антибиотици. Деца под 2-годишна возраст треба да се третираат со антибиотици од самиот почеток.
Избор на антибиотик
При избор на антибиотик, се бара лек кој е ефикасен против пневмококи, Haemophilus influenzae и стрептококи. Поради високата стапка на само-заздравување на отитис медиа, неопходни се многу големи колективи на пациенти со цел да се документираат клиничките разлики помеѓу различните антибиотици.
Ако ексудатот на средното уво е испитан пред и по третманот со разни антибиотици, аминопеницилините покажуваат најдобри стапки на стерилизација. (7) Амоксицилин (на пр. Clamoxyl®) има помала стапка на несакани ефекти на гастроинтестиналниот тракт отколку ампицилин (на пр. Пенбритин.
Добрата ефикасност на аминопеницилините кај отитис медиа се повеќе се должи на отпорноста на Haemophilus sp-формирање на бета-лактамаза. оштетен Во Швајцарија, отпорноста на ампицилин е пронајдена во 4% од соеми на Haemophilus influenzae во 1984 и 1985/86 година. (8) Индивидуалните студии известуваат за зголемување на отитис медиа како резултат на Branhamella catarrhalis. До 75% од овие бактерии формираат бета-лактамаза. (3) Севкупно, може да се претпостави дека инциденцата на микроби што формираат бета-лактамаза во отитис медиа во Швајцарија е сè уште под 5%. Затоа не е потребно да се започне со третман со антибиотик отпорен на бета-лактамаза. Амоксицилин останува лек по избор за отитис медиа.
Амоксицилин/клавуланска киселина, цефалоспорини, котримоксазол или еритромицин/сулфафуразол се погодни за бактерии кои произведуваат бета-лактамаза. Амоксицилин/клавуланска киселина (Аугментин®) работи добро, но предизвикува повеќе несакани ефекти отколку цефаклор или амоксицилин. (9)
Цефаклор (Ceclor®) е орален цефалоспорин со доволна активност против Haemophilus sp. (2) Тој се толерира многу добро, но предизвикува големи трошоци за лекување. Доволно чудно, и покрај добрата активност in vitro, бактериите често се откриваат во ексудатот на средното уво по 5-10 дена од третманот. (7)
Ко-тримоксазол (триметоприм/сулфаметоксазол, на пр. Бактрим) е многу ефтин и треба да се администрира само двапати на ден. Небезбеден ефект против стрептококи и релативно висока стапка на несакани ефекти се недостатоци. (7)
Комбинацијата на еритромицин/сулфафуразол е достапна под брендот Pediazole®. Во споредба со цефаклор и амоксицилин/клавуланска киселина, се очекуваат значително повеќе несакани ефекти.
Дозата, распределбата на дозите и цената на дневната доза за дете со тежина од 10 кг може да се најде во Табела 1.
Во принцип, се препорачува времетраење на третманот од 10 дена. Некои студии покажаа успех со пократки режими на терапија. Сепак, овие студии имаат методолошки проблеми (мал број на пациенти, нејасни дијагностички критериуми, без микробиолошка дијагноза и ограничување на возраста). (10) Во двојно слепа студија кај 151 дете, се спореди ефективноста на 5-дневниот третман со цефаклор во траење од 10 дена. 10-дневниот третман беше супериорен во однос на пократкиот третман само во случај на перфорирана тапанчето. (11) Сепак, пократкото време на третманот може да фаворизира задржување на бактериите во ексудатот на средното уво, што може да биде делумно одговорно за појава на тешки компликации.
Ако одлучите за антибиотска терапија, ова, според сегашните сознанија, треба да се спроведува 10 дена.
Парацентезата без антибиотски третман е инфериорна во однос на антибиотската терапија. (6) Затоа, повеќето автори советуваат да се користи парацентеза со претпазливост. (1.4)
По заздравувањето на акутната фаза, долго време може да се открие воспалителен излив на средното уво. Две недели по почетокот на болеста, околу 70% од децата сè уште имаат излив. По три месеци, ексудатот сè уште може да се забележи кај 10%. Ако детето е доено, може да се очекува излив да исчезне побрзо. Ако детето му даде шише во кревет, ако родителите пушат или ако има атопична диспозиција, може да се очекува подолго време на заздравување.
Рекурентен отитис медиа
Повторувања на акутен отитис медиум се особено чести во раното детство. Ако претходниот отитис е излечен и нема хроничен инфилтрат, третманот може да се спроведе како и кај првиот отитис. Ако интервалот помеѓу два случаи на отитис е помал од 3 месеци, би можеле да бидат вклучени микроби кои развиле отпорност како резултат на претходниот третман со антибиотици. Дијагностичка парацентеза и избор на друг антибиотик препорачуваат некои автори. (1)
Ако се појават три или повеќе повторувања во рок од шест месеци, се назначуваат профилактички мерки. Хемопрофилакса треба да се дава 2-3 месеци или во текот на целата студена сезона. Амоксицилин, ко-тримоксазол и сулфонамиди се препорачуваат за хемопрофилакса. Во принцип, половина од вообичаената дневна доза се администрира во вечерна доза. (4)
Вакцинацијата со пневмококна вакцина значи дека акутниот отитис медиум е поредок поради вакцинираните пневмококна соеви, но вкупната инциденца на отитис не се менува. (2)
Хируршки мерки како што се вметнување на цевка за вентилација, аденоотомија и тонзилектомија во принцип треба да се земат предвид само доколку другите профилактички мерки биле неуспешни.
Хроничен отитис медиа со излив
Медицинска терапија
Антибиотици: Во плацебо контролирана студија кај 518 деца кои земале амоксицилин (40 мг/кг на ден), ексудатот исчезнал кај скоро 30% од децата, во споредба со само 14% од плацебо групата. (13) Други студии исто така покажале успех со еритромицин/Сулфафуразол и ко-тримоксазол. Затоа е соодветен обид за третман со антибиотици. Лековите за деконгестиви на мукозата (а-симпатомиметици) и антихистаминиците не се ефикасни: тие беа споредувани со плацебо во двојно слепа студија кај 553 деца. После 4 недели, ексудатот се апсорбирал во 38% од плацебо групата, додека третманот со лекови бил успешен само во 34%. (14)
Муколитици: Во двојно слепа студија кај 60 пациенти, бромексин (на пример, Бисолвон) беше споредуван со плацебо; плацебо третманот покажа значително подобар ефект. (15) Карбоцистеин (на пр. Rhinathiol®) произведе (скромен) пораст на слухот од 5,5 децибели во отворена студија кај 36 пациенти со хронична катара на средното уво. (16) Друга студија, кај 58 деца, покажале малку подобар слух со карбоцистеин по парацентеза и вметнување на цевка за вентилација отколку со плацебо. (17) Од друга страна, други студии не откриле значителни разлики од плацебо. Придобивките од карбоцистеин се контроверзни.
Хируршки мерки
Хируршките мерки се соодветни само ако ексудатот опстојува со месеци и покрај конзервативниот третман и има значително губење на слухот. Отолошките интервенции вклучуваат парацентеза, вметнување на вентилациона цевка и аденоотомија. Релативната придобивка од овие мерки не се проценува подеднакво. Подобрувањето на слухот преку употреба на вентилациона цевка се случува брзо, но трае само додека не се откажат цевките. Од друга страна, се чини дека аденоотомијата обезбедува бавно, но трајно подобрување. (18) Повторената парацентеза може да предизвика лузни на тапанчето; Според сегашните сознанија, сепак, овие се од помало значење од лузните кои се предизвикани од хроничен отитис. Според рандомизирана студија на 491 дете со хронична катара на средното уво, аденоотомијата како додаток на билатералната парацентеза дава подобри резултати од вметнување вентилациска цевка. (19)