Пациент со цироза на црниот дроб - превенција и третман на варикси на хранопроводот • Интернет општ лекар
Цироза на црниот дроб е честа болест во Германија со годишна инциденца од 25/100 000. Нарушената хемодинамика на црниот дроб доведува до портална хипертензија и на крајот може да се развијат васкуларни колатерали како што се варикси на хранопроводот. Езофагеално крварење од варикси е потенцијално фатална компликација на цироза. Кај кои пациенти и како треба да се бараат варикси? Како можете да спречите крварење и кои стратегии постојат за да спречите друг настан на крварење откако ќе се појави крварење?
Цироза на црниот дроб е сериозна болест што може да доведе до различни компликации. Покрај разни други морбидитети поврзани со цироза, хемодинамските компликации како резултат на нарушената циркулација се во центарот на проблемите со кои се соочуваат пациентите со цироза. Поради ремоделирање на сврзното ткиво на црниот дроб, постои зголемување на притисокот во системот на порталната вена. Оваа портална хипертензија доведува до зголемување на хидростатичкиот притисок во венските садови низводно - топографски и клинички релевантни тука се првенствено вените на хранопроводот и желудникот, кои се пасивни под притисок и поради нивната субмукозна локација, влегуваат во луменот на хранопроводот или желудникот. испакнатост на желудникот. Вариксите на хранопроводот или, поретко, (гастрични) фундични варикси, од кои се стравува како резултат на ризик од крварење, се формираат.
Проценете го ризикот од крварење ендоскопски
Класификација според ризикот од крварење се спроведува ендоскопски. Степенот на варикси над нивото на мукозната мембрана на хранопроводот (со максимална инсуфлација на воздухот) и присуство на индикатори на ризик како што се црвени ленти („знаци на црвена боја“), подигнати црвени дамки од цреша (види слика 2) или Везикули на крв (слика 3). Колку е поголем степенот на варикси и колку повеќе знаци на предупредување има, толку е поголем ризикот од крварење. Приближно 25-40% од пациентите страдаат од крварење од варикоза на хранопроводот во рок од две години од дијагнозата.
Скрининг на варикоза за цироза на црниот дроб?
Секој пациент со првична дијагноза на "цироза на црниот дроб" треба да се прегледа за присуство на варикси на хранопроводот. На крајот на краиштата, можна е сигурна проценка на статусот со помош на ендоскопија. Покрај тоа, пациентот може да се третира веднаш во случај на варикси поврзани со терапијата. Клиничка проценка заснована на видливи знаци на портална хипертензија како што се: B. колатералите на абдоминалниот wallид (т.н. caput medusae) или асцитите не се доволни. Дури и проценка заснована врз лабораториски вредности не дозволува да се извлечат доволни заклучоци за статусот на варијат. Ако наодите за варикси се негативни, обично е доволна ендоскопска проверка на секои две години.
Спречете варикси со бета блокатори?
На прашањето дали насочената терапија со лекови може да спречи појава на варикси на хранопроводот е предмет на научни студии и, според моменталната состојба на литературата, мора да се одговори негативно. Во еден од Гросман и сор. Во плацебо-контролирана студија објавена во New England Journal of Medicine во 2005 година, не може да се најде заштитен ефект од профилактичка употреба на неселективни бета блокатори. Во моментов не постои претходна превентивна превенција заснована на лекови.
Крварење од варикси: Како да се спречи?
Во случај на ендоскопски откриени варикси на хранопроводот, секогаш мора да се спроведе поблизок мониторинг, а во случај на варикси со ризик од крварење, исто така, мора да се спроведе насочена терапија. Варикси од прв степен обично може да се следат ако не покажуваат индикатори на ризик (види погоре) и затоа бараат терапија. Варикси од повисок степен (II ° и III °) се третираат за да се спречи крварење. Терапевтските опции се состојат од терапија со лекови и ендоскопска интервенција.
Превенција од лекови
Ендоскопска интервенција
Втората опција за терапија е ендоскопски третман на варикси. По бројните студии од 1990-тите, лигатурата на гумени ленти (GBL) се утврди како метод на избор за варикси на хранопроводот. Вариците се вшмукуваат, а потоа гумената лента се турка врз основата на вариците со употреба на сет за лигатура прикачен на ендоскопот. Предноста на овој метод е тоа што пациентот не добива никаква терапија надвор од состаноците за преглед.
Во зависност од сериозноста на наодите за проширени вени, обично се потребни неколку сесии во интервали од четири до шест недели. Откако ќе се постигне резултат на лигатура без варикси, контролниот интервал може да се продолжи на шест до дванаесет месеци. Како и секоја ендоскопска процедура, GBL е ризичен, особено тука треба да се спомене (јатрогениот) ризик од крварење. Сепак, со 2,6%, вториот може да се класифицира како низок.
Употребата на неселективни бета блокатори наспроти GBL за спречување на крварење кај варикси на хранопроводот беше испитувана во различни студии. Во мета-анализата на Трипати и сор. [9] не покажа статистички значајна супериорност за ниту еден метод. Во случај на слаба усогласеност, несакани ефекти од бета блокатори или контраиндикации, GBL се претпочита од бета блокатори. Во секој случај, контролниот интервал не треба да биде подолг од дванаесет месеци, дури и ако вариците целосно се повлекоа под бета блокатори или GBL.
Избегнувајте повторливо крварење
Постапката е различна откако веќе се појави крварење од варикси. После справување со состојбата со акутно крварење, во фокусот на терапијата се ендоскопските контроли со блиска мрежа со цел искоренување на варикси. Ова бара редовни ендоскопски презентации на пациентот во подготвеност за лигатура. Пациентот мора да биде информиран за секој неопходен третман со лигатура и ризиците поврзани со методот. Во многу центри, пациентите исто така се забележуваат болнички најмалку една ноќ по GBL.
Лигатура како метод на избор
GBL се појави како ендоскопски метод на избор за варикси на хранопроводот. Компаративни студии со методи на инјектирање, како што е склеротерапија со употреба на полидоканол, покажаа супериорност на GBL. Се појавува поинаква слика за поретки (гастрични) основни варикси, за кои не станува збор овде.
Мета-анализа објавена во Annals of Internal Medicine во 2008 година го испитува прашањето дали комбинацијата на ендоскопска терапија (GBL) и лекови базирани на намалување на портална хипертензија (бета блокатори) доведува до поефикасно намалување на ризикот од повторно крварење отколку третманот со лигатура само. Вклучени беа осумнаесет студии во период од околу 20 години. Главниот резултат е дека комбинираната терапија на третман со лигатура и бета блокатори доведува до значително намалување на ризикот од повторно крварење. Мета-анализа во која комбинацијата на лигатура на гумени ленти плус бета блокатори беше споредена само со терапијата со бета блокатори дојде до споредлив резултат: И тука, имаше статистички значително помал ризик од обновување на крварење под комбинирана терапија.
Заедничко за двете мета-анализи е сепак дека иако комбинирана терапија значително го намали ризикот од последователно крварење, тоа не влијаеше на смртноста. Исто така, немаше повисока смртност само со третман со лигатура или само со лекови со бета-блокатори.
Затоа, комбинираната терапија контроверзно се дискутира во сегашната литература; не постои општа препорака.
Резиме
Секој пациент дијагностициран со "цироза на црниот дроб" мора да биде ендоскопски проверен за присуство на варикси на хранопроводот за време на дијагнозата. Ако се присутни варикси, третманот на варикси ќе биде означен како примарна профилакса со неколку исклучоци. Ова може да се направи со неселективни бета блокатори кај пациенти со соодветна усогласеност и без контраиндикации. Инаку, лигатурата на гумени ленти е избор на метод на терапија.
Откако ќе се случи крварење, последователниот третман со лигатура - можеби во комбинација со лекови со бета-блокатори - може ефикасно да го намали ризикот од ново крварење. Сл. 4 шематски ја илустрира диференцијалната терапевтска постапка. Поради компликациите на повеќекратниот орган поврзани со постоечката цироза на црниот дроб, особено е важно да се грижите за овие пациенти во центар.