PDF Морбидитет и морталитет од мозочен удар - бесплатно преземање на PDF
Краток опис
1 Профилакса на мозочен удар - од невролошка гледна точка Gereon R. Fink Морбидитет и морталитет од мозочен удар.
Опис
Профилакса на мозочен удар - од невролошка гледна точка Gereon R. Fink www.kölnerneurologie.de
Мозочен удар - морбидитет и морталитет Инциденца: приближно 180-250 на 100.000 жители трета најчеста причина за смрт најважна причина за постојана попреченост 90-дневен курс 18,60%
умрена лесна попреченост (mRS 0-2) умерена попреченост (mRS 3) тешка попреченост (mRS 4-5)
Извор: база на податоци за германски удари
"Мозочен удар" други 5% интрацеребрално крварење
• 26% кардиоемболичен AA/VF, патологија на срцевиот залисток, PFO
• 21% макроангиопатска ACI стеноза; ACM стеноза, артериоартрна емболија или хемодинамична
• 21% микроангиопатски дијабетес, хипертензија, васкулитис
• 7% повеќе од едно од горенаведените • 4% други предизвикуваат дисекција, нарушување на хемостазеологијата
• 26% кардиоемболичен AA/VF, патологија на срцевиот залисток, PFO
• 21% макроангиопатска ACI стеноза; ACM стеноза, артериоартрна емболија или хемодинамика
• 21% микроангиопатски дијабетес, хипертензија, васкулитис
• 7% повеќе од едно од горенаведените • 4% други предизвикуваат дисекција, нарушување на хемостазеологијата
• 26% кардиоемболичен AA/VF, патологија на срцевиот залисток, PFO
• 21% макроангиопатска ACI стеноза; ACM стеноза, артерио-артериска емболија или хемодинамична
• 21% микроангиопатски дијабетес, хипертензија, васкулитис
• 7% повеќе од едно од горенаведените • 4% други предизвикуваат дисекција, нарушување на хемостазеологијата
Профилакса на мозочен удар 5-20% повторување по 1 година
Мозочен удар (20% смртност во акутна фаза)
Максимум во текот на првите 4 недели
3 дена по ТИА = најголем ризик
Примарна профилакса: артериска хипертензија (преваленца 20-40%)
Намалување на хипертензијата доведува до намалување на ризикот од исхемични и хеморагични настани •
40% RRR за намалување на RRsyst за 5-6 mmHg или RRdiast за 2-3 mmHg (Колинс 1990)
исто така важи за изолирана систолна хипертензија и возраст> 80 (Staessen2001)
Цел на опсег: RRsyst> васкуларен ризик намален на 50%;
по 6 години апстиненција >> веднаш над „ризикот од непушење“ (Вилсон 1997)
Дијабетес мелитус (преваленца 3-5%) •
Дм е фактор на ризик за мозочен удар; но нема студии за примарна превенција • RRR преку антидијабетична терапија =?, • RRR се зголеми преку намалување на RR 25), позитивен ефект врз намалување на телесната тежина, но не е соодветно истражен, но: •
Намалување на тежината од 5 кг ја намалува RRsyst за 4,4 и RRdiast за 3,6 mmHg (Нетер и сор., 2003)
Диета: здравата исхрана го намалува ризикот од мозочен удар (овошје/зеленчук неколку пати на ден, еден производ од цели зрна, малку црвено месо, малку шеќер)
Примарна профилакса: други мерки •
АСА: заштитна од миокарден инфаркт, но не и од церебрален инфаркт (Пето 1988, Исо 1999, Харт 2000)
Орална антикоагулација е многу ефикасна: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, цел INR: 2-3 (Харт 1999) •
Без употреба „светло“ (INR 1,5 - 2)
INR> 3: RRR само 40% се должи на зголемена стапка на крварење (Hylek et al. 2007)
ASS ефективно: 20% RRR (Харт 1999)
Проценка на ризик за одлука за терапија (Фустер 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), но: наспроти ASS? (Фастер и сор.)
Примарна профилакса: други мерки •
АСА: заштитна од миокарден инфаркт, но не и од церебрален инфаркт (Пето 1988, Исо 1999, Харт 2000)
Орална антикоагулација е многу ефикасна: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, цел INR: 2-3 (Харт 1999) •
Без употреба „светло“ (INR 1,5 - 2)
INR> 3: RRR само 40% се должи на зголемена стапка на крварење (Hylek et al. 2007)
ASS ефективно: 20% RRR (Харт 1999)
Проценка на ризик за одлука за терапија (Фустер 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), но: наспроти ASS? (Фастер и сор.)
Примарна профилакса: други мерки •
АСА: заштитна од миокарден инфаркт, но не и од церебрален инфаркт (Пето 1988, Исо 1999, Харт 2000)
Орална антикоагулација е многу ефикасна: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, цел INR: 2-3 (Харт 1999) •
Без употреба „светло“ (INR 1,5 - 2)
INR> 3: RRR само 40% се должи на зголемена стапка на крварење (Hylek et al. 2007)
ASS ефективно: 20% RRR (Харт 1999)
Проценка на ризик за одлука за терапија (Фустер 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), но: наспроти ASS? (Фастер и сор.)
Примарна профилакса: други мерки •
Дефекти на вентилот или вештачки клучеви •
Биолошки вентили: доколку е потребно АСА по 3 месеци
Постојан отвор на јајце-клетка: не е потребна примарна профилакса
Асимптоматска каротидна стеноза (ACAS 1995 и ACST 2004): •
Примарна профилакса е можна ако стеноза> 60 и хируршка компликација 250 mg/dl
Стент: досега нема докази за супериорност над ЦДО
ACAS = Асимптоматско испитување на каротидна артерија; ACST = Асимптоматско испитување на каротидна хирургија
Профилакса на мозочен удар 5-20% повторување по 1 година
Мозочен удар (20% смртност во акутна фаза)
Максимум во текот на првите 4 недели
3 дена по TIA = најголем ризик (Giles & Rothwell 2007)
Секундарна профилакса на ТИА: примарна профилакса
80-85% го преживуваат првиот мозочен удар од кој 8-15% со втор настан во првата година на ризик кај пациенти: васка. RF, CHD, PAOD
Антихипертензивната терапија го намалува ризикот од мозочен удар - без оглед на тоа дали постои артериска хипертензија или не!
Според студијата на МОСЕС, цел RR 120 - 140 mm Hg систолен •
Периндоприл/индапамид (ПРОГРЕС 2001): RRR 25% (види плацебо); Ефект исто така независен од намалувањето на RR
Епросартан (MOSES 2005) подобар од блокаторот на калциумовите канали и покрај сличното намалување на RR
Кандесартан (ПРИСТАП 2003) супериорен во однос на плацебо
Симвастатин 40 мг наспроти плацебо (ХПС 2002): 25% RRR
Аторвастатин 80 mg наспроти плацебо (SPARCL 2006): 16-23% RRR
Ефекти делумно независни од нивото на Chol (особено ако CHD)
Цел за ЛДЛ холестерол 14 дена по мозочен удар (Ротвел 2004)
Нема супериорност во однос на ЦДО - нема супериорност во однос на ЦДО (СПАСС 2006)
ASS 100 - 300 mg (WASID II 2005)
Во случај на релапс: стент со клопидогрел/АСА 3 месеци, а потоа монотерапија со АСА
Постојан форамен Овале (ФФО)
• Единствен PFO: стапка на повторување под ASA: 0,6%/годишно • PFO со интрасептална аневризма: стапка на повторување 6%/годишно • Единствен PFO: ASA 100 mg доволен (Mas 2001, Messe 2004); • Ако релапс под АСА или ако имате дополнителна интрасептална аневризма: OAK (2-3 INR) • Ако понатамошен релапс или KI за OAC: затворање на чадор
Ново: Оценката CHA2DS2-VASc (упатства на ESC 2010) CHA2DS2-VASc резултат
Срцева слабост, дисфункција на левата комора
Артериска хипертензија (исто така третирана)
Мозочен удар, ТИА, тромбоемболизам
Васкуларна болест (миокарден инфаркт, ПАД или аортна плака)
Возраст помеѓу 65-74 години
Индикација за антитромботичен третман кај пациенти со AF (упатства на ESC 2010 година) Категорија на ризик
„Главен“ фактор на ризик или ≥ 2 „не-главни“ фактори на ризик
Орална антикоагулација (OAC)
„Не-главен“ фактор на ризик
OAC или ASS (75-325 mg/ден) (препорачано OAC) Не се препорачува антитромботична терапија или ASS (75-325 mg/ден)
* ОАК: ВКА или етексилат на дабигатран
Ограничувања на терапијата со ВКА во пракса Непредвидлив одговор
Тесен терапевтски прозорец (опсег INR 2-3)
Почеток/крај на ефектот полека
Ансел Ј и сор. Градите 2008; 133: 160S-198S
Тесен целен INR терапевтски опсег на исхемични VKA оптимално згрутчување (2,0-3,0)
мод според Фастер V и сор. Eur Heart J Med 2006; 27: 1979-2030 година.
Интракранијално крварење од мозочен удар
INR = меѓународен нормализиран сооднос
Целни структури на новите орални антикоагуланси во каскадната коагулација Фактор VIIa Фактор на ткиво Фосфолипид Ca 2+
Фактор IXa Фактор VIIIa Фосфолипиди Ca 2+
Инхибитори на Xarelto Bayer Direct Factor Xa
Фосфолипиди Фактор Ва - Фактор Xa Ca 2+
Директен инхибитор на тромбин
Прадакса Боерингер Ингелхајм
Директна инхибиција на тромбин со етексилат на дабигатран
Дабигатран етексилат, „лекот“ на дабигатран, селективен, реверзибилен, директен инхибитор на тромбин
Без рутински контроли на коагулација
Инхибира слободен и врзан за фибрин тромбин
Добра комбинираност со други лекови
Полуживот 12-14 часа
Брз почеток на дејство (0,5 - 2 часа)
Околу 80% се излачува бубрежно
Студија RE-LY: Студија за дизајн Атријална фибрилација со factor 1 фактор на ризик Нема контраиндикации
Дабигатран етексилат 110 mg 2x/ден n = 6000
Дабигатран етексилат 150 mg 2x/ден n = 6000
Варфарин 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2,0-3,0) n = 6000
Примарна цел: Да се докаже дека етексилатот на дабигатран не е инфериорен во однос на варфаринот (INR 2,0-3,0) Времетраење на третманот: Најмалку 12 месеци Езековиц МД и сор. On Heart J 2009; 157: 805-10 Коноли СЈ и др. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
Примарна крајна точка: мозочен удар (исхемична, хеморагична) или системска емболија RR 0,90 (95% Cl: 0,74-1,10) П.