Портосистемска операција на шант за крварење од варикоза на хранопроводот
Хирнер, Андреас; Волф, Мартин
Нецелосни портосистемски шантови
Беа развиени нецелосни шантови со цел да се одржи преостанатата портална перфузија со делумно пренасочување на порталната крв и да се намали порталниот притисок до таа мера што не се јавува крварење од варијаза. Мезокавалното интерпонирање на шантот според Драпанас, исто така познато како Х-шант (Слика 1в), денес се применува со прстенеста протеинска артерија зајакната со прстен со дијаметар од осум до десет милиметри. Стапката на тромбоза е помала од десет проценти (28). Овој шант е исто така метод на избор за протематски блок (тромбоза на портална вена и спленична вена) со и без цироза на црниот дроб. Модификација е тесниот портокавален H-шант пропагиран од Сарфех, за кој е пронајдена значително помала стапка на енцефалопатија во рандомизирана студија (37).
Време на операција на шант
Како и со склеротерапија, операцијата за шант може да се подели на три точки на време: како примарна профилакса за да се избегне прво крварење, како примарна терапија за крварење (итна и рана операција) и како секундарна профилакса за да се избегне повторливо крварење (изборна хирургија).
Примарна профилакса
На крајот на 1960-тите, беа спроведени четири рандомизирани студии во САД (4, 16, 31) во кои конзервативната терапија беше споредувана со портокавална анастомоза. Особено, стапките на петгодишно преживување, кои се значително полоши по шантот (просек 43 наспроти 57 проценти), но исто така и повисоките стапки на енцефалопатија (просек 45 наспроти 29 проценти) се причините за светското отфрлање на профилактичката хирургија на шант. Овие значителни недостатоци не се надоместуваат со пониската стапка на крварење по шантот (просечно од 8 до 28 проценти).
Примарна терапија
Денес склеротерапијата е најпосакувана опција за крварење поради нејзината едноставност, достапност и скоро без ризици. Ургентниот шант е ретко индициран: во случај на крварење што не може да се запре конзервативно, ако хранопроводот е веќе претходно склерозиран, ако има несклерозабилно крварење од варикоза, или имало повторливо крварење (10, 23, 27, 35). Сепак, студијата за виолончело (2) кај пациенти со дете Ц покажува дека непосредната операција без почетна склеротерапија не резултира во полоша, но исто така и подобра стапка на преживување од ексклузивната склеротерапија. Болничката смртност на негативно избраниот колектив на пациенти во шантот за итни случаи е во просек од 30 до 50 проценти. Првите податоци за СОВЕТИ спроведени при постојано крварење покажуваат слично висока смртност во болницата.
Секундарна профилакса
Во пет рандомизирани студии од втората половина на 1980-тите (Табела 1) се спореди шант со долготрајна склеротерапија (13, 29, 34, 38, 41). Обично се изведуваше ворен шант, кај Планас (29) портокавална анастомоза од крај на страна. Долгорочните резултати зборуваат само против процедурата за шант кај Хендерсон (13), стапките на преживување се исти за другите четири автори, стапките на повторно крварење се многу поповолни кај оперираните пациенти, но проблемот со портосистемска енцефалопатија е нешто посилен. За подгрупата на алкохоличари, стапката на преживување по шант е значително поголема во две студии (39). Клучна срж на овие пет студии е тоа што во последователна серија од над 1.200 пациенти, скоро 900 пациенти не се сметаа за несоодветни за студијата. Сомнително е дали ова одговара на реалноста на болен колектив. Сумирајќи, поради единственоста на терапевтскиот пристап, резултатите зборуваат во корист на хируршки шант отколку против, барем во детските фази А и (добро) Б.
Конечни забелешки
Постои фундаментално овластување за оперативна постапка за декомпресија заснована на достапни податоци за хирургија на шант и заснована врз лично искуство. Во случај на висока резидуална портална перфузија, се претпочита нецелосно или селективно пренасочување, иако нема докази што го поддржуваат ова. Сè додека СОВЕТИТЕ не покажале дека е подобро во однос на различните целни критериуми како што се морбидитет и леталитет на методот, фреквенција на интервенција, стапка на енцефалопатија и усогласеност на пациентот, хируршкиот шант е оправдан кај многу пациенти. Ова се однесува особено на пациенти со добра функција на црниот дроб и висок ризик од повторливо крварење, за кои е потребна безбедна и трајна декомпресија на варикси. За одлука за диференцирана терапија, покрај стандардизираниот концепт на третман, важна улога игра искуството со доволно голем број на овие претежно мултиморбидни пациенти и достапноста на различните методи на терапија. По примарната стабилизација, пациентите треба да бидат концентрирани во соодветно опремени клиники.
П.С: По завршувањето на овој напис, резимето на американската консензус конференција за диференцијалната индикација на ТИПС наспроти хируршката интервенција беше објавено во 1995 година во Хепатологија (22: 1591-1597; М. Л. Шифман и други.). Американската асоцијација за
Студија за болести на црниот дроб, на операцијата за шант треба да им се даде предност на СОВЕТИ кај пациенти со дете-А.
Како се цитира овој напис:
Дт Дрзтебл 1996 година; 93: А-893-898
[Број 14]
Броевите во загради се однесуваат на библиографијата во посебен отпечаток, што треба да се побара од авторот.
Адреса за авторите:
Проф. медицински Андреас Хирнер
Клиника и поликлиника за хирургија на Универзитетот во Рајнише Фридрих-Вилхелмс-Бон
Сигмунд-Фројд-Штрасе 25
53105 Бон