Практичен пристап кај синдромот на опструктивна апнеја кај деца
Практичен пристап во синдромот на опструктивна апнеја во детството
Прво објавено: 28 декември 2018 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Педи.52.4.2018 година.2154
Апстракт
Опструктивната апнеја при спиење (ОСА) е една од дишењето со нарушување на спиењето, со преваленца кај децата помеѓу 1% и 5%. Аденоидната и крајниците хипертрофија, заедно со дебелината се најчестите причини кај децата. ОСА не треба да се занемари бидејќи потенцијалното влијание врз кардиоваскуларниот, неврокогнитивниот, однесувањето и метаболичките системи е значително. Од пореметување кај возрасните се разликува по епидемиологија, фактори на ризик, дијагностички критериуми и пристап на терапија. Златен стандарден проценка за дијагноза е полисомнографија. Сепак, ова е тешко да се изврши кај мали деца, така што се користат алтернативни дијагностички методи. Полисомнографијата е резервирана за избрани пациенти. Овој труд резимира некои од клиничките аспекти, факторите на ризик, дијагностичките методи и принципите на лекување во основата на ОСА.
Резиме
Синдромот на опструктивна апнеја при спиење (САСО) спаѓа во групата на респираторни патологии поврзани со спиењето, со преваленца кај педијатријата од 1-5%, имајќи ги како главни причини кај децата адено-тонзиларна хипертрофија и дебелина. Поради компликациите што може да ги асоцира, кардиоваскуларни, неврокогнитивни, однесувањето и метаболизмот, тоа е патологија со значителен морбидитет и не треба да се занемари. SASO кај децата се разликува од оној кај возрасните по епидемиологија, фактори на ризик, дијагностички критериуми и третман. Златен стандард за дијагноза е полисомнографијата. Сепак, ова е често тешко да се изврши кај мали деца, затоа се користат алтернативни дијагностички методи за водење на раната дијагноза, со тоа што полисомнографијата е резервирана за избрани случаи. Овој труд резимира некои аспекти кои лежат во основата на разбирањето на синдромот на опструктивна апнеја кај деца, факторите на ризик, дијагнозата и принципите на третман.
Синдром на опструктивна апнеја при спиење (OSAS) се карактеризира со епизоди на целосна или делумна опструкција на горниот респираторен тракт за време на спиењето, што често резултира со фрагментација на спиењето и аномалии на размена на гасови, како што се епизодна хипоксија или интермитентна хиперкапнија. За разлика од централната апнеја при спиење, при што движењата на дишните патишта стануваат непрепознатливи со прекинување на протокот на воздух, во САСО престанокот на протокот на воздух е придружен со постојаност на респираторниот напор. Дијагностичкиот и терапевтскиот пристап кон САСО кај децата е во голема мера различен од оној кај возрасните. Нетретиран, SASO може негативно да влијае на растот на детето и когнитивниот и емоционалниот развој, асоцирајќи на потешкотии во учењето и однесувањето, како и на значајни кардиоваскуларни компликации (1) .
Рчењето е честа појава во детството, присутна е кај околу 10% од децата на возраст од 2 до 8 години (2). Преваленцата на OSAS кај децата се проценува на 1-5%. Може да се појави на која било возраст, но почесто помеѓу 2 и 6 години (3) .
Главните секундарни компликации на OSAS се насочени кон кардиоваскуларниот систем и неврокогнитивниот развој. Честите епизоди на делумна или целосна опструкција на горните дишни патишта, предизвикувајќи периодична хипоксија и хиперкапнија, како и промени во интраторакалниот притисок создаваат нерамнотежа во контролата на автономниот неврон, со посредство на централните или периферните барорецептори и хеморецептори, со инсталација на пулмонална хипертензија и артериска хипертензија. срцево ремоделирање и ендотелијална дисфункција. Кај деца, пулмонална хипертензија е поретка, во тешки, нелекувани форми (2,8) .
Заедно со кардиоваскуларни компликации, хипоксија, исто така, предизвикува ендокринолошки и метаболички промени, како што се хиперинсулинемија и хипергликемија (1) .
Неврокогнитивно, SASO е поврзан со екстернализирани аномалии во однесувањето во форма на агресија, импулсивност, хиперактивност, нарушувања во однесувањето или поврзани со раздразливост, емоционална нестабилност, мала толеранција за фрустрација, вознемиреност, тешкотии во концентрацијата или слаби училишни перформанси Важно е да се разгледа САСО како диференцијална дијагноза во истрагата на деца со нарушувања во однесувањето или нарушување на хиперактивноста со дефицит на внимание (АДХД), бидејќи може да има значително преклопување на симптомите.
Евалуацијата на САСО опфаќа неколку последователни фази.
Анамнезата мора да биде детална во однос на факторите на ризик за SASO, како и ноќната или дневната симптоматологија, со посебно внимание на следниве аспекти: присуство на грчењето, паузи при дишењето со постојан респираторен напор, немирен сон, ноќна енуреза, нарушувања на вниманието и однесувањето. Изработени се низа прашалници кои се фокусираат на карактеристиките што најчесто се среќаваат при нарушувања на спиењето поврзани со хиповентилација. Иако можат да бидат корисни, тие не се доволни за поддршка на позитивна дијагноза. Тие исто така може да се користат за проценка на квалитетот на животот по започнувањето на терапијата.
Клиничкиот преглед може да биде нормален или може да обезбеди информации, директно или индиректно, за зголемена отпорност во горниот респираторен тракт. Како што споменавме погоре, дебелината е фактор на ризик за OSAS, а хипотрофијата на тежината може да биде знак на продолжен развој. Особено внимание ќе се посвети на испитување на краниофацијални абнормалности, носната празнина и усната шуплина, идентификување на анатомски дефекти, знаци на акутно воспаление и адено-тонзиларна хипертрофија. Позицијата на увулата во однос на јазикот се проценува според класификацијата на Малампати, која обезбедува проценка на степенот на опструкција во орофаринксот. Оваа класификација се заснова на визуелизација на структурите, со отворена уста и јазик во максимално испакнување, опишани се четири класи: класа I (фарингеалните столбови, увула и мекото непце се видливи во целост), класа II (видливи се само мекото непце и увулата), класа III (видлива е само меката палата) и класа IV (не е видлива ниту меката палата) (10) .
Параклиничките испитувања за идентификување на факторите на ризик за OSAS или неговите компликации може да бидат корисни: EKG, срцев ултразвук, истражување на функцијата на тироидната жлезда, компјутерска томографија или снимање на нуклеарна магнетна резонанца (да се идентификува точното место на пречката или да се идентификуваат кранијацеребралните малформации). ).
Полисомнографијата (ПСG) е златен стандард за дијагностицирање на нарушувања на вентилацијата поврзани со спиењето. Ова е комплексна, неинвазивна истрага која вклучува електроенцефалограм (ЕЕГ), електрокардиограм (ЕКГ), електромиограм (ЕМГ), проток на воздух во носот, торако-абдоминални движења на дишењето, електроокулограм (ЕОГ), пулсна оксиметрија, капнографија и видео надзор. Следејќи ги анамнестичките и клиничките податоци, се утврдува индикација за извршување на ПСG за позитивна дијагноза на ОСАС, но исто така и за проценка на сериозноста и последователните терапевтски одлуки. ПСG има ограничена пристапност, скап е и бара специјализиран преглед (7). Респираторната полиграфија (РП) е ПСГ без наб monitoringудување на ЕЕГ, ЕМГ, ЕОГ, да биде подостапна и полесна за употреба. Ова е прифатено како метод за дијагностицирање на OSAS во некои центри, но постои ризик од потценување на респираторните настани (11). Дијагностичка алтернатива, кога ПСG и ПР не се достапни, е ноќна пулсна оксиметрија. Има мала специфичност за дијагностицирање на САСО кај деца, а лажните негативни резултати се чести. Според критериумите на Мекгил, at 3 десатурации од најмалку 4% и ≥ 3 дестатурации под 90% се сметаат за абнормални (1) .
Табелата 1 ги сумира главните настани документирани на извештаите на ПСG. За разлика од возрасните, каде настаните се дефинираат како трајни ≥ 10 секунди, педијатриските критериуми предвидуваат дека тие треба да траат ≥2 циклуси на дишење (што може да биде помалку од 10 секунди, особено кај доенчиња и мали деца). Настаните заробени од ПС can можат да бидат: апнеја, хипопнеа, RERA (возбуда поврзана со респираторни напори), микротрави, грчења, промени во положба на тело, движења на екстремитетите (7) .
Следниве параметри се користат за позитивна дијагноза и проценка на сериозноста на САСО:
Индекс на апнеа-хипопнеа (IAH), што е вкупниот број на апнеја и хипопнеа снимени за време на снимањето.
Индекс на респираторни нарушувања (RDI), дефинирано според бројот на апнеи, хипопнеа и RERA, поврзани со времето на спиење.
Дијагностичките критериуми за САСО во педијатријата се различни од оние кај возрасните. Според Американската академија за медицина на спиење, овие вклучуваат клинички критериуми и полисомнографски критериуми, претставени во Табела 2 (12). SASO треба да се разликува од примарното рчење, кое не е поврзано со опструктивна апнеја при спиење, микро-будење или абнормалности на крвни гасови.
Во зависност од IAH, може да се процени сериозноста на SASO. Така, се смета дека IAH помеѓу 1 и 4,9, вклучува SASO во блага форма, помеѓу 5 и 9,9, во умерена форма, и вредности над 10, во тешка форма. Овие вредности се избираат врз основа на податоци забележани во пракса (1) .
Одлуката за започнување на третман и изборот на терапија зависат од возраста на детето, придружните истовремени болести, присуството на фактори на ризик, клинички симптоми и исходот на ПС PS. Општо земено, се препорачува специфична интервенција во третманот кога IAH> 5 или ако респираторни настани се поврзани со деатурација .
Губење на тежината кај пациенти со прекумерна тежина или дебели и хигиенски мерки за спиење се неопходни. Изложеноста на пневмалергени треба да се избегнува бидејќи може дополнително да предизвика назална конгестија и зголемена отпорност на горните дишни патишта. Администрацијата на топични кортикостероиди, интраназно, може да ја намали големината на аденоидните вегетации во случај на сезонска алергија, привремено предизвикувајќи позитивни резултати во случаи на лесна или умерена ОСАС како алтернативен третман на аденоамигдалектомијата, без да се елиминира потребата за хируршка интервенција (8) .
Аденоамигдалектомијата е индикација од прва линија за деца со OSAS и адено-тонзиларна хипертрофија (според Американската академија за педијатрија). Успехот на оваа терапевтска интервенција кај деца со нормална тежина, без други коморбидитети, е 75%. Ризикот за преостаната SASO е зголемен во случај на дебелина, тежок SASO со IAH> 20 на час, резултат од мала класа Малампати, астма, абнормалности на краниофацијал, невромускулни болести и придружни хромозомски абнормалности (1,8) .
Во избрани случаи, а особено кај деца со резидуален SASO по операцијата или кај оние кои немаат значителна аденоамигдалална хипертрофија, може да се користи неинвазивна вентилација со позитивен притисок (континуирано - CPAP или двостепен - BiPAP) за ноќна хиповентилација, со право цел на одржување на пропустливоста на горните дишни патишта, подобрување на остатокот на пулмоналниот капацитет и намалување на напорите за дишење. Вентилацијата во системот BiPAP е особено корисна во случај на постојана ноќна алвеоларна хиповентилација со хиперкапнија, почеста кај невромускулни болести, краниофацијални синдроми, како и кај синдром на дебелина-хиповентилација (1,7). Во случај на асоцијација на ноќна хипоксемија поврзана со САСО, терапијата со кислород може да се комбинира во текот на ноќта, до конечниот терапевтски пристап, бидејќи е потребно следење на ПСG за откривање на хиперкапнија. Важно е да се напомене дека ноќната терапија со кислород ја ублажува хипоксемијата, но не спречува опструкција на горните дишни патишта поврзани со спиење, микро-будење или респираторен напор.
Децата со дијагностицирани вродени синдроми, краниофацијални абнормалности, мукополисахаридоза или невромускулни заболувања развиваат OSAS преку повеќе механизми, честопати е потребна дополнителна хируршка интервенција (оромаксилофацијална хирургија, фарингопластика). Трахеотомијата е резервирана за тешки случаи.
Конфликт на интереси: Авторот не прогласува судир на интереси.