Рак на панкреасот - минимални шанси за лек

Рак на панкреас - ниски стапки на преживување

Бегер, Ханс Г. Рау, Бетина; Гансауж, Франк; Кожа, Герд; Шварц, Мајкл; Пох, Бертрам

шанси

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Во Германија секоја година се регистрираат помеѓу 11.800 и 13.500 нови случаи на рак на панкреас (1). Средната возраст на појава е 68 години за мажи и 70 години за жени. Веќе неколку години, жените се разболуваат почесто од мажите (1). Зголемувањето на инциденцата на карцином на панкреас во индустријализираните земји се припишува на дебелина (2), зголемување на возраста, пушење (4) и хронична потрошувачка на алкохол (4). Епидемиолошките студии покажуваат дека пушењето е причина за околу 30% од случаите на дуктален карцином на панкреас (3); Панкреасните заболувања со значително зголемен ризик од карцином се, покрај генетски предизвиканите синдроми со високо ниво на карцином во панкреасот (5), наследен хроничен панкреатит со карциноми до 40% (6) и алкохолен хроничен панкреатит со 4-6% карциноми (7) и цистични неоплазми со малигна трансформација од 20-70% (8).

Ракот на панкреасот е сè уште неизлечив за повеќе од 95% од болните (9). Во рамките на подготовките за функцијата рецензент (Бегер) и како член на работната група за хируршка терапија за подготовка на С3 упатствата на DGVS/AWMF (Rau), авторите извршија селективен преглед на литературата заснован на нивното клиничко и научно искуство.

Болка
Нема рани симптоми кои укажуваат на рак на панкреас. Болки во горниот дел на стомакот, болка во грбот, ненадеен почеток на нарушување на шеќерот во крвта, жолтица и масни столици и необјаснето губење на тежината се доцни симптоми предизвикани од напреднат карцином на панкреас.

Карактеристично за напредниот карцином на панкреасот е болка која, во зависност од локацијата (глава или тело/опашка) на панкреасот, често има десна или левострана максимална пункција (e22). Поради болки во грбот, многу пациенти добиваат ортопедска нега прво и често подолг временски период. Болка кај примарни тумори и повторување на карцином е предизвикана од дисеминација на невротрофичен карцином на клетки, карактеристична за карцином на панкреас (15) (Табела 5).

Карактеристично е за раното ширење по должината на интра- и екстрапанкреатичните нерви (e23, e24). Прво, клетките на карцином на панкреас се инфилтрираат во перинеуриумот и се здружуваат со Швановите клетки и аксоните во ендонеуриумот на интрапанкреатичните нерви. Хистолошки, инфилтрацијата на нервниот плексус надвор од панкреасот (plexus mesentericus superior and inferius, plexus celiacus и плексус на горната мезентерична артерија) се наоѓа кај 43-72% од испитаните пациенти (e2, e4, e24 - e27). Афинитетот на клетките на карциномот да се шират по должината на нервите е во корелација со ефектот на промовирање на пролиферацијата на невротрофните фактори на раст. „Факторот на раст на нервите“ и неговите рецептори се зголемени интра- и вонпанкреатични во клетките на карцином на панкреас и исто така ја стимулираат дисеминацијата на карциномните клетки (e28, e29).

Оперативна терапија
Онколошката ресекција е индицирана во фазата I и II на TNM. Отстранувањето на туморот се постигнува кај 10-25% од пациентите со карцином на панкреас. Хируршкото радикално отстранување на карциномот го продолжува животот за една до три години и го подобрува квалитетот на животот (20, 24, 25). За пациенти со тумор кој се шири преку панкреасот (TNM фаза IIB, III) и клиничко сомневање за метастаза во регионалните лимфни јазли, хируршкото отстранување на карциномот е честопати палијативно; Во споредба со бајпас хирургија, отстранувањето на палијативен тумор, доколку е можно, може да постигне просечно преживување од 8 до 20 месеци (e38, e39). Во случај на цистични неоплазми на панкреасот - муцино-цистична неоплазија (MCN) и интрадуктален папиларен, муцино-цистичен тумор (IPMN) - радикално отстранување на тумор е индицирано и за големи карциноми, бидејќи средното време на преживување е многу подолго отколку во случај на долгорочно преживување . За инвазивни карциноми кои произлегуваат од IPMN, стапката на 5-годишно преживување е помеѓу 35 и 45% (8).

Лимфните јазли во перипанкреатичниот оддел кои се зголемени во КТ или EUS често се, но во никој случај не секогаш, израз на метастаза на лимфните јазли. Зголемените, регионални лимфни јазли (TNM фаза N1) не се контраиндикација за хируршка терапија, бидејќи овие лимфни јазли се екстирпираат со стандардизирано отстранување на онколошки тумор без да се зголеми ризикот од хируршка интервенција. За постоперативно утврдување на фазата на лимфните јазли, потребно е отстранување на најмалку 10 лимфни јазли (Слика 1).

Ресекцијата на главата на панкреасот со зачувување на пилорусот стана стандардна процедура денес, што нуди предност за целосно зачувување на желудникот во споредба со ресекцијата на Кауш-Випл. Со стандардизирана дисекција на ткиво, се добиваат 10-25 лимфни јазли, со широка техника на дисекција се добиваат 20-50 лимфни јазли во примерокот.

Во центри со голем обем, смртноста во болницата е далеку под 5% (e42 - e49) (Табела 7). Локалните компликации кои бараат повторна интервенција или повторна операција се кршење на конците кај панкреасната анастомоза, ефективно волуменско интраабдоминално крварење со потреба за трансфузија на крв и формирање на апсцес во хируршкото поле. Стапката на повторна операција во центрите со повеќе од 30 операции на панкреас годишно е 3-8% (e50).

Карцином во левиот панкреас
Пациентите со карцином во областа на телото и опашката обично се дијагностицираат со тумор кој ја преминал границата на органот. Често постои инфилтрација во спленичната вена и wallидот на порталната вена и директно ширење на ретропанкреасот. Секој втор пациент има метастази во црниот дроб за време на дијагнозата. Субтотална лева ресекција на панкреасот, вклучително и ресекција на васкуларниот wallид и отстранување на слезината, и евентуално отстранување на левата надбубрежна жлезда, е можна само кај 8-15% од пациентите (e51). Екстензивната ресекција може да има 5-годишна шанса за преживување од 22% и стандардна ресекција од 8% (22).

Кај R0-ресецирани пациенти со карцином на тело/опашка, се постигнува просечно време на преживување од 10 до 16 месеци (21), (e40, e41). Пациентите кои оставиле карцином на панкреас како резултат на цистична неоплазија (најчеста основна причина е мукозен цистичен аденом или IPMN тумор) треба да добијат онколошка ресекција секогаш кога е можно; Ресекцијата со Р0 резултира со 5-годишни шанси за преживување од 35-45% кај муцино-цистични карциноми (8, e40, e41).

Прогноза по ресекција
При ресекција на карцином на панкреатична глава спроведена со куративна намера, инфилтратите на карциномните клетки се откриваат постоперативно на рабовите на засекот кај една третина од пациентите (Табела 6). Средното време на преживување по ресекцијата на R0 е помеѓу 17 и 28 месеци; Со ресекција на R1/R2, просечното преживување е помеѓу 8 и 22 месеци (e50, e52 - e56). Кога Каплан-Мејер ги пресметува шансите за преживување по ресекцијата на R0, 1-, 3- и 5-годишното преживување е 80, 35 и под 20% (20, 23, 25, e8). Меѓутоа, ако долгорочните наб observудувања на радикално оперираните пациенти се користат како основа за проценка на прогнозата, лекувањето од болеста е документирано кај помалку од 2% од ресецираните пациенти по ресекцијата на Р0 (9, 24). Повторување на болката предизвикана од нервна инфилтрација на карцином и метастази во лимфните јазли и локарегионални микроскопски остатоци на клетките на туморот, се симптоми на локално повторување. Тоа е многу честа појава и избегнува КТ дијагностика ако нема широко формирање на тумор. Причината за смртта обично не е локалното повторување, туку прогресивната метастаза на органот. Доста пациенти не умираат од прогресивен тумор, туку од паранеопластични синдроми.

Ограничувања на терапијата со ресекција
Екстирпација на тумор со куративна намера се пријавува во големи серии помеѓу 70 и 85% (e50, e52 - e56).
Хируршко радикално отстранување на туморот, т.е. R0 ресекција на органот што носи тумор и соседните оддели на лимфата, маснотиите и нервите, само отвора шанси за заздравување кај тумори во фазите I и II на TNM Пациенти со рак на панкреас со големина помала од 2 см и кои не се инфилтрирани во лимфоидно ткиво и нерви надвор од панкреасот, можат да преживеат долго време со успешна ресекција.

Текот се одредува со локален релапс, кој многу често започнува со болка, односно релапс и во нервното ткиво. По ресекција на Р0, т.е. целосно локално отстранување на карциномот, курсот често се определува со метастази во црниот дроб и перитонеумот, а не со локален релапс. Пациентите со карциномски клетки на раб на инцизија (R1) или макроскопски тумор (R2) немаат подобрени шанси за преживување преку хируршка терапија; Сепак, постојат податоци што покажуваат дека дополнителна палијативна хеморадиотерапија може да ја подобри прогнозата на ресецирани пациенти со R1/R2.

Адјувантна хемотерапија
Идни рандомизирани студии потврдуваат значителна придобивка за преживување доколку радикалното отстранување на карциномот е дополнето со помошна хемотерапија (хемотерапија по ресекција на R0) или мултимодална адјувантна терапија (Табела 8). Од досегашните достапни податоци од контролирани студии, може да се извлече заклучок дека ресекцијата на туморот и хемотерапијата имаат значителен бенефит за преживување во однос на просечното преживување и 3 и 5-годишните шанси за преживување (e61 - e64), (20, 25) ( Табела 8). Меѓународната студија ESPAC-I иницирана во Улм покажува дека операцијата плус хемотерапија има значително средно време на преживување од 20,1 месеци во споредба со 15 месеци во контролната група (25).

Неоадјувантната радиохемотерапија за карцином на панкреас не е препознаена или утврдена поради недостаток на контролирани, потенцијални податоци за студијата. Важноста на палијативната хемотерапија во напредниот и метастатски карцином на панкреас беше детално дискутирана во Дојчес Дрзтеблат во 2005 година (e69).

Превенција
Епидемиолошките податоци покажуваат дека 30% од ракот на панкреасот е предизвикан од пушење. Канцерогени специфични за тутунот се метилнитрозамини, нитрозонорникотини, полициклични ароматични јаглеводороди и ароматични амини (e66). Контроли на случаи и кохортни студии покажаа дека пушачите на цигари имаат 3,3 до 9,5 години поголема веројатност да развијат рак на панкреасот отколку непушачите. Пушачите на цигари имаат 70% зголемен ризик од карцином на панкреас во споредба со непушачите. Пушењето филтер цигари не го намалува ризикот од рак. Непушењето пушење или трајно откажување од пушење е класифицирано како придобивка од превенција од карцином (e67).

Пациентите со хроничен панкреатит поврзан со алкохол, исто така, имаат зголемен ризик од рак на панкреасот и хранопроводот, доколку се и долгорочни пушачи. Кај пациенти со хроничен алкохолен панкреатит, хируршкото отстранување на туморот на главата на панкреасот има и превентивен аспект. Бидејќи околу 10% од сите карциноми на панкреасот се развиваат од наследен хроничен панкреатит и врз основа на семејна генетска диспозиција, се дискутира за редовни прегледи (EUS, MDCT) на секои две до четири години за ризични групи на возраст од 40 години (e70). Во моментов нема докази за ефективноста на контролните прегледи. Сепак, само неколку пациенти доживеале употреба на профилактичка ресекција кај панкреасни заболувања со висок ризик од карцином.

Пациентите со цистична неоплазма на панкреасот често развиваат карцином на панкреас на долг рок. Во случај на IPMN тумори, малигна трансформација во дуктален карцином на панкреас е забележана кај околу 60-70% од пациентите (8). Во случај на IPMN неоплазија, карциномот претежно се наоѓа во главата на панкреасот. Муцино-цистични неоплазми покажуваат малигна трансформација во околу 20% од случаите. Зголемувањето на знаењето за секвенцијалните генски мутации во цистичните неоплазми на панкреасот сè уште не дозволува веродостојно предвидување на ризикот, но се применува искуството со цистични неоплазми со големина поголема од 2-3 см, особено со позната дијагноза цистичен аденом [СЦА]) треба да се изврши хируршко отстранување. Целосната екстирпација на цистични неоплазми е стратегија за превенција од рак за многу од овие болести и сега се спроведува во центри за третман без хируршка смртност. Целосното отстранување на цистичен тумор (IPMN, MCN) му носи на пациентот заздравување од цистична неоплазма и ослободување од страв од рак на панкреас (e10, e41, e68).

Конфликт на интереси
ПД Др. Рау, Универзитет во Росток учествуваше во европското истражување ESPAC III. Професор Бегер е основач и претседател на Германската фондација за карцином на панкреас, универзитетска болница во Улм; како основач на ESPAC, тој учествуваше во студијата ESPAC-I. Другите автори наведуваат дека нема судир на интереси како што е дефинирано со упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.

Датуми на ракописи
доставено: 20 февруари 2007 година, прифатена ревидирана верзија: 10 јануари 2008 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Д-р Х. в Ханс Г.Бегер
Фондација за рак на панкреас
универзитетска клиника Улм
Steinhцvelstrasse 9
89075 Улм
Е-пошта: [email protected]