Респираторна патологија во сон
Медицинска Опрема ветеринарна опрема
Медицинска Опрема
Медицинска Опрема
инструменти
Ветеринарна опрема
Ветеринарни производи
Респираторна патологија во сон
Респираторна патологија во сон
Иако клиничките нијанси се суптилни, од дидактички причини сметаме дека најчести клинички форми се вообичаениот синдром на хронично 'рчење и апнеја при спиење. Синдромот на апнеја при спиење вклучува и хронично oring рчење, но има и пациенти кои покажуваат само ’рчење, без опструктивни манифестации што резултираат во паузи на дишењето.
Форми на хронично 'рчење
Вообичаеното хронично 'рчење е бучава произведена од вибрациите на меките фарингеални ткива (луета, палатален бран итн.) Кај пациенти со прекумерна тежина, пушачи, потрошувачи на алкохол. Кај пациенти со нормална тежина со избалансиран начин на живот, фреквенцијата на 'рчењето е помала. Примарното 'рчење се манифестира со' рчење без епизоди на апнеја при спиење и без хиповентилација. Се јавува во сите фази на спиењето, особено во фазите два и четири, со инциденца од околу 24% кај жени и 40% кај мажи. За разлика од другите нарушувања на спиењето, примарното 'рчење не предизвикува дневна поспаност, несоница или хиперсомнија. Општо земено, пациентите се асимптоматски, симптомите ги пријавуваат животни партнери.
Синдромот на горниот респираторен тракт се карактеризира со 'рчење, дневна поспаност и намален проток на воздух, но не ги исполнуваат критериумите за апнеја или хипопнеа.
Манифестации на синдром на апнеја при спиење
Синдромот на апнеја при спиење (САС) се карактеризира со епизоди на повторувачки прекин (апнеја) и/или намалување (хипопнеа) на протокот на воздух за време на спиењето, што трае повеќе од десет секунди. Во однос на сериозноста, овие настани се квантифицираат со индексот на апнеја за хипопнеа/час на спиење (IAH). Во споредба со општата популација, болеста се наоѓа кај 4% од мажите над 50 години, 2% од жените и 0,7% од децата, со загрижувачко зголемување на фреквенцијата.
Определувачки причини се анатомските промени на фаринксот и носната празнина (атоничен и паѓачки палатински бран, издолжена хипертрофична матка, хипертрофија на основата на јазикот или палатинските крајници, отстапување на носната преграда, хипертрофична аденоидна вегетација итн.).
Повторувачката опструкција на горните дишни патишта за време на спиењето се јавува преку зголемена отпорност на проток на воздухот во носот што предизвикува негативен притисок во орофаринксот за време на инспирацијата. Во зависност од степенот на назална опструкција, пациентите со разни нарушувања на спиењето може да доживеат зголемување на колапсот на горните дишни патишта за време на спиењето, што ги влошува манифестациите на синдромот на апнеја при спиење и, последователно, на терапевтската неусогласеност преку нетолеранција кон континуиран третман на вентилација. на маската (CPAP).
Пациент кој користи систем CPAP
Строго дидактичко, можеме да кажеме дека постојат три форми на апнеја при спиење: централна, опструктивна и мешана. Кај централната апнеа (дишење од типот на Cheyne-Stokes), дишењето е прекинато поради недостаток на респираторен напор. Во опструктивната, дишењето е прекинато со присуство на анатомски промени што предизвикуваат делумен или целосен колапс на фаринксот, а во мешаниот промените се и опструктивни и функционални.
За опструктивна апнеја при спиење, дебелината е главниот фактор на ризик, идентификувана кај 70% од овие пациенти, во литературата се вели дека постои директна врска помеѓу сериозноста на САС (проценета со индексот на апнеја-хипопнеа) и индексот на телесна маса (БМИ). Возрасната група е склона кон оваа состојба се лица над 40 години, но болеста може да се појави на која било возраст, обично влијае на машкиот пол, односот е два спрема еден.
Пациентите со семејна историја на апнеја имаат два до четири пати поголем ризик од развој на состојбата во текот на нивниот живот. Генетската предиспозиција се манифестира и во структурата на краниофацијалната маса и во предиспозицијата за дебелина.
Меѓу етиопатогените причини за централна апнеа, набројуваме: инхибиција на респираторниот центар, генериран од церебрални заболувања (лезии на јадрото на осамен тракт, постоенцефалитис, булбарна полио, мултиплекс склероза, лезии пост-зрачење, дефекти во метаболичкиот контролен механизам на инспираторните мускули), ренална инсуфициенција централни еференти со рефлекси активирани во горните дишни патишта.
Постарите луѓе природно имаат епизоди на отежнато дишење за време на спиењето, што го отежнува дијагностицирањето на апнејата при спиење, бидејќи тие не предизвикуваат длабоки промени во концентрацијата на артериски кислород.
Дијагнозата на нарушувања на спиењето се поставува со внимателно фокусирање на анамнезата врз факторите што ги одредуваат и кардиоваскуларната, белодробната или невролошката патологија, поврзани со клиничкиот преглед на горниот респираторен тракт, како и врз основа на специјални параклинички истражувања.
Медицинската историја ги потенцира условите за живот, навиките за спиење, присуството на 'рчењето и дневната поспаност. Особено, ќе се следат индексот на телесна маса и обемот на вратот. Вредностите што се сметаат за предвидливи за постоењето на овие нарушувања на спиењето се најголеми од 41 см кај жени и 43 см кај мажи.
Исто така, веројатноста за позитивна дијагноза на апнеа може да се утврди со помош на прашалникот за поспаност Епворт, кој врши субјективна проценка на степенот на дневна поспаност, во зависност од извршувањето на заедничките дневни активности.
Клиничкиот преглед што го спроведува лекарот ОРЛ ќе го следи изгледот и можните промени на назалните и фаринго-ларингеалните анатомски структури, како и постигнувањето на резултатот од Малампати, кој го квантифицира степенот на опрофарингеална опструкција.
Главниот симптом - 'рчењето - се појавува многу години пред развојот на локална опструкција, што е вознемирувачки за партнерот, со влошување по консумирање алкохол и ремисија по паузи на дишењето, забележани од придружбата. Повторени епизоди на лишување од сон, фрагмент сон, кој станува плиток и немирен, што резултира со прекумерна дневна поспаност.
Во случај на синдром на апнеја при спиење, поспаноста е најчестиот симптом и првично се манифестира во рутински ситуации, но како што напредува болеста, таа интервенира во сите дневни активности и може да стане штетна. Иако е особено сериозна во некои случаи, поспаноста драматично се смирува по првите ноќи на употреба на третман со позитивен крвен притисок (CPAP или APAP). Фрагментацијата на спиењето е предизвикана од микро-будења кои се појавуваат како последица на хипоксија или постојан мускулен напор, кои не се свесни. Епизодите на нарушување на спиењето доведуваат до неможност на мозокот да мирува, се придружени со раздразливост, депресија, когнитивно оштетување, агресија, утринска главоболка.
Другите симптоми се манифестираат со ненадејно будење од поспаност, сува уста и потреба за пиење вода ноќе. Синдромот на хроничен замор се карактеризира со постојана сензација на астенија, тешкотии при адаптација и извршување на тековните активности, како и дефицит на внимание, намалена меморија и професионални перформанси.
Поспаност е многу поретка кај децата, што е поврзано со посуптилни манифестации во однесувањето, понекогаш парадоксално. Нивниот спектар може да варира од тривијална раздразливост, мала толеранција до фрустрација, емоционална лабилност, до нарушувања на меморијата, агресија, хиперактивност и зголемена импулсивност.
Дијагноза на нарушувања на спиењето
Сомнежот за дијагноза пријавен од пациентот и матичниот лекар или специјалист може да се потврди само по следење на спиењето, со полиграфско или полисомнографско снимање.
Респираторната полиграфија е континуирано снимање, во текот на ноќта, на параметрите како проток на воздух, грчењето, торако-абдоминална респираторна напора, сатурација на артерискиот кислород, отчукување на срцето или положба на телото. Уредот е монтиран навечер, пациентот спие со овој уред дома, кој го враќа следниот ден. Истрагата има улога и во скринингот и во одлуката за започнување терапија, во титрацијата и терапевтскиот мониторинг. Нормалните оксиметрични вредности ја исклучуваат дијагнозата на САС.
Полисомнографијата (ПСG) е главниот дијагностички метод во патологијата на спиењето (синдром на апнеја при спиење, синдром на немирни нозе, нарколепсија, хиперсомнија, некои форми на несоница, парасомнија). Параметрите снимени со овој уред, покрај полиграфот, се електроенцефалограм, електрокулограм, електромиограм на мускулите на брадата што покажува архитектура на спиење (фази на спиење, будење и микро-будење) и електромиографија (ЕМГ) на предниот мускул на гамбијата. Полисомнографот се користи во лабораторија, каде медицинската сестра го надгледува снимањето на параметрите во текот на целата ноќ, снимените податоци ќе ги толкува лекарот.
Друг метод за дијагностицирање е „ендоскопија на спиење“, назофарингеално-ларингеален фиброскопски преглед при индуциран сон кај пациенти со смирување за да се утврди локацијата на опструкцијата и нејзината тежина. Идеално, тоа се изведува за време на природен сон, за да не се доживее и мускулна релаксација предизвикана од седативи или хипнотици.
Тежината на нарушувањата на спиењето е дадена не само од вредноста на индексот на апнеа-хипопнеа, туку и од нејзините последици, меѓу кои бележиме хипоксемија и фрагментација на спиењето. Синдромот на апнеја при спиење го зголемува ризикот од кардиоваскуларни заболувања. Ако имате коморбидитети - висок крвен притисок, проблеми со срцевиот ритам, ангина пекторис, срцева слабост или сериозно заболување на белите дробови - последиците можат да бидат многу сериозни. Синдромот на апнеја при спиење е независен фактор на ризик за висок крвен притисок, особено кај IAH> 30 и е честа причина за хипертензија отпорна на третман.
Литературата покажа дека веројатноста за развој на коронарна срцева болест е двојно поголема кај пациенти со нарушувања на спиењето, што може да се објасни со активирање на симпатичкиот нервен систем, зголемување на активноста на прокоагулантот и присуство на честа десатурација. Пациентите со опструктивна апнеја при спиење имаат голема фреквенција на значителна брадикардија и аритмии: синоатријален блок, прекин на синусите, високо-одделение атрио-вентрикуларни блокови, во корелација со фреквенцијата на епизоди на апнеа/хипопнеа и бројот и сериозноста на ноќните десатурации. Ефективниот третман со континуирана вентилација со позитивен притисок (CPAP) се чини дека ги ублажува овие ризици, според студиите спроведени во врска со ова.
Главниот ризик од овие болести е ненадејна смрт во сон; Пациентите со повеќе од 20 епизоди на апнеа на час имаат значително поголема смртност во споредба со оние од иста возрасна група кои го немаат овој синдром. Исто така, пациентите со синдром на апнеја при спиење имаат зголемена фреквенција на сообраќајни несреќи поради нарушена будност и прекумерна поспаност, што дури може да доведе до заспивање на воланот.
Терапевтско однесување
Третманот се донесува во зависност од тежината на состојбата, личната патолошка историја на пациентот и точната локација на пречката. Се изведува етапно, на анатомски подови и има за цел да обезбеди редовно дишење за време на спиењето и да добие мирен сон со пермебилизација на респираторниот тракт. Режимот на третман вклучува три фази: промена на животниот стил, континуиран кислород со позитивен притисок (CPAP) и хируршки третман.
Во однос на начинот на живот, првата препорака дадена на пациенти со прекумерна тежина е да ослабат и да се одржи висока позиција во кревет. Постојат и неспецифични препораки кои можат да ја надополнат терапијата, како што се избегнување алкохол, тутун и седативи, како и пиење кафе навечер.
100% ефикасен третман во текот на целата употреба е постојан позитивен притисок на дишните патишта (CPAP), индициран во третманот на умерени до тешки форми на синдром на опструктивна апнеја при спиење. Технички, CPAP користи уред за вентилација кој обезбедува постојан проток на воздух со фиксен притисок, преку маска што се нанесува цврсто на лицето на пациентот, со што се спречува колапс на горните дишни патишта за време на спиењето. Сепак, постојат и неодамна воведени уреди на пазарот кои автоматски го регулираат потребниот притисок или користат променлив притисок во зависност од времето на дишење (вдишување или издишување), со што се зголемува удобноста и усогласеноста на пациентот.
Соодветниот третман го одредува лекарот. Тој препорачува вид на уред во зависност од медицинските и техничките критериуми (тишина, материјал од кој се направени маската и цевките), како и леснотија на користење и одржување.
Употребата на назален CPAP генерира значително намалување на дневната поспаност и други симптоми, овозможувајќи социо-професионална реинтеграција. Овој уред исто така го зголемува квалитетот на животот и ги намалува ризиците и сериозноста на коморбидитети поврзани со нарушувања на спиењето. Сепак, постојат одредени недостатоци, претставени со фактот дека уредот мора да се користи секој ден, неограничено време и, бидејќи станува збор за респираторна протеза, може да предизвика алергии и повреди на носот, предизвикувајќи намалување на терапевтската усогласеност.
Освен физичките недостатоци, не треба да се занемарат ниту психолошките аспекти вклучени во носење на ЦПАП-уред, преку создавање состојби на вознемиреност и раздразливост кај некои пациенти. Ова се рефлектира во одбивањето да се продолжи со третманот, особено за време на празниците, кога се носат додатоци на уредот и се нагласува степенот на непријатност.
Хируршкиот третман има за цел да ги подобри симптомите и им овозможува на пациентите да се откажат од CPAP. Меѓу хируршките терапевтски методи, најчесто користени се: решавање на причините за назална опструкција (септопластика, волуметриско намалување на долните назални конуси, назални полипектомии итн.); третман на пермеабилизација и зацврстување на фаринксот (фарингопластика, радиофреквентно засилување на палаталниот бран, веларни импланти, волуметриско намалување на крајниците на палатинот или јазичната амигдала, аденоамигдалектомијата со помош на ласер) волуметриско намалување на основата на јазикот; протеза на напредување на мандибулата; краниофацијална реконструкција.
Ласерските или радиофреквентните интервенции се најмногу одобрени од пациентите и имаат добри резултати, тие имаат голем број на предности: интервенцијата се изведува на амбулантско ниво, со локална анестезија или потенцирана интравенски, а закрепнувањето е брзо. Интра- или постоперативно крварење се јавува само исклучително (кај пациенти со антикоагулантен, антитромбоцитен или познат хематолошки третман). Во случај на операција на фаринксот, локалната болка е умерена, а постоперативниот третман се состои од антибиотик, нестероиден антиинфламаторно и орофарингеално средство за дезинфекција.
Препорачливо е да се избегнуваат интервенции за прекумерно намалување на палатинскиот бран за да се спречи враќање на храната или течностите во носот.
Нарушувањата на спиењето се честа патологија кај општата популација, со важни импликации за квалитетот на животот и здравјето. Иако постојат различни терапевтски опции, резултатите понекогаш се незадоволителни, како заради присутните коморбидитети, така и заради непочитување на третманот.
Откако ќе се утврди точната дијагноза и ќе се изврши објективна проценка на можностите за третман, пациентите имаат корист од полимодален третман, на анатомски фази. Придобивките од операцијата на ОРЛ се очигледни, со објективно преоценување што го потврдува ова.
Автори: проф. Д-р Кодруш САРАФОЛЕАНУ, д-р Елена Петрашику, д-р Јонуш ТĂНАСЕ