Швајцарски медицински форум - Акутно ноќно потење, кашлица, плевритска болка во градите
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03023
Публикација: 23.08.2017 година
Швајцарија Мед Форум 2017; 11 (34): 720-723
Д-р медицински Рон Фрид, Др. медицински Патрик Мугенштарм
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
Клиника за интерна медицина, болница Золикерберг, Золикерберг
Опис на случајот
Еден 22-годишен асистент за медицинска пракса (МПА) е упатен од нејзиниот општ лекар, кој е и нејзин работодавец, за евалуација поради акутно ноќно потење, кашлица, плевритска левострана болка во градите и чувства на диспнеа со сомневање за белодробна емболија. Два месеци порано, пациентката била на годишен одмор на островите Зелено'ртски Острови, каде ја избодел инсект; Покрај тоа, таа имала контакт со пациент со отворена белодробна туберкулоза во канцеларијата на матичниот лекар.
Во клиничкиот преглед, субфебрилниот еупнеичен пациент покажа ослабен везикуларен здив на левата страна со лево базално слабеење.
Електрокардиографијата покажа нормални резултати. Лабораториските тестови покажаа зголемени знаци на воспаление (леукоцити 8,54 g/l, CRP 136 mg/l) и позитивни Д-димери; ХИВ серологија и скрининг на васкулитис (РФ, АНА, АНЦА) беа негативни; Серологијата на зика, денга и чикунгујавирус исто така беше негативна со текот на времето.
Компјутеризирана томографија беше во можност да ја исклучи првичната клиничка сомневање за дијагноза на белодробна емболија; Сепак, имаше лево-страничен септален плеврален излив со последователна ателектаза на делумна компресија на левиот долен лобус (Слика 1).
цел екран Илустрација 1: Компјутеризирана томографија на градниот кош со контрастно средство (меко ткиво [лево] и белодробен прозорец [десно]) со септирана левострана плеврална излив со ателектаза на делумна компресија на долниот лобус.
Последователната пункција на плеврата налево откри клетка богата со мешани клетки лимфоцитен и гранулоцитен плеврален ексудат со нормална pH 7,45 и ниска гликоза на цел екран Слика 2: Интраоперативна слика за дијагностичка торакоскопија со доказ за тежок фин нодуларен фибринозен плеврит.
Прашање 3: Кој хистолошки резултат најверојатно се очекува врз основа на претходните дополнителни прегледи.
а) Доказ за интраплеврален лимфом
б) Доказ за рак на плеврата
в) Доказ за стерилно гранулоцитно, не-обвивачко воспаление
г) Доказ за воспаление на жртви во гранулоцити со доказ за микобактерии
д) Доказ за бенигна плеврална излив поврзана со азбест
Во случај на изолирана лимфоцитна плеврална излив без хиломедијастинална лимфаденопатија или интрапулмонални лезии, саркоид е многу малку веројатен. Во случај на рекурентен стерилен лимфоцитен плеврален ексудат, покрај туберкулозен плеврит, неоплазијата исто така треба да се земе предвид во диференцијалната дијагноза, иако плевралната карциноза и интраплевралниот лимфом се ретки кај 22-годишен непушач.
Со позитивен PCR за комплекс на Mycobacterium tuberculosis и културно откривање на Mycobacterium tuberculosis, конечно беше потврдена сомнежната дијагноза на туберкулозен плеврит.
Прашање 4: Кои терапевтски мерки се индицирани?
а) Почекајте потенцијална постапка и спонтано заздравување
б) Почекајте ја можната постапка и спонтано заздравување под воздушна изолација и отсуство за најмалку 2 недели
в) Превентивна терапија со туберкулоза со изонијазид 9 месеци или рифампицин 4 месеци
г) Класична туберкулостатска комбинирана терапија вкупно 6 месеци во аналогија на третманот на белодробна туберкулоза
д) Проширена туберкулостатска комбинирана терапија заснована на претпоставка на мулти-отпорна (МДР) туберкулоза
Превентивната терапија со туберкулоза е соодветна само за латентна, но не и за активна туберкулоза. Иако туберкулозниот плеврит обично лечи спонтано дури и со симптоматска терапија, постои висок ризик од развој на белодробна или екстрапулмонална туберкулоза во следните пет години без третман. Така, индикацијата за класична терапија со туберкулоза нужно следи. Клинички, не постојат фактори на ризик за присуство на туберкулоза отпорна на повеќе лекови (МДР).
Започнавме четиринасочна туберкулостатска комбинирана терапија со употреба на пиразинамид, рифампицин, етамбутол и изонијазид два месеци. По успешното завршување на почетната фаза, двонасочната комбинирана терапија со изонијазид и рифампицин се намали за уште четири месеци. По само две недели терапија, пациентот повторно бил вработен како МПА.
Прашање 5: Кои следења се наведени?
а) Клинички и лабораториски контролни контроли на секои 2 недели во почетната фаза и на секои 4 недели во фазата на одржување; Х-зраци на градниот кош по завршувањето на почетната фаза и фазата на одржување
б) Клинички, лабораториски и радиолошки контролни контроли на секои 2 недели во почетната фаза и на секои 4 недели во фазата на одржување
в) компјутерско томографско следење по завршувањето на почетната фаза и фазата на одржување
г) Задолжителна проценка на офталмолошката локација и следење на почетокот на терапијата и по завршувањето на почетната фаза и фазата на одржување
д) Ексклузивни контроли за следење од страна на инфектиолог и/или пулмолог
За да се процени успешноста на третманот и да се забележат несакани ефекти, Лигата на белите дробови изготви и објави соодветни упатства за Швајцарија [1]. Следните проверки обично ги вршат матичен лекар и соодветен специјалист. Компјутеризирани томографски или офталмолошки контроли за следење не се рутински под класична терапија со туберкулостатска комбинација.
Според анализата на MIRU-VNTR („варијабилен број на тандемски повторувања - микобактериски прошарани единици на дишење“) на Институтот за медицинска микробиологија на Универзитетот во Цирих, може да се докаже многу висока генетска совпаѓање помеѓу микобактериските изолати на пациентот и претпоставениот индекс на пациентот. Така - и покрај краткото време на контакт од далеку помалку од осум часа - постои голема веројатност за примарна инфекција на работното место како МПА во ординацијата на матичниот лекар.
Дискусија [1]
Во 94% од случаите, пациентите покажуваат типична клиничка слика со акутна треска со непродуктивна кашлица и во 78% со плевритска болка без зголемување на периферните бели крвни клетки [2]; други неспецифични симптоми се слабост, ноќно потење и губење на тежината; Карактеристично, ефузиите се скоро секогаш еднострани, почесто десно и лево, а големината е прилично мала до средна големина [7]. Барем една плеврална пункција е потребна дијагностички. Ова обично покажува кисел лимфоцитен плеврален ексудат (pH 90%. Плеврална биопсија е оправдана ако постои умерена до голема веројатност за туберкулоза и ако прегледот на плевралната течност не е дијагностички. Плевралното ткиво може да се испита од една страна со дијагностичка торакоскопија или затворено перкутано Хистолошкиот преглед и културата на плеврата се најчувствителните тестови за откривање на туберкулозен плеврит, биопсијата покажува грануломи во 50-97% и културата е позитивна во 40-80% од случаите, чувствителноста се зголемува Бројот на биопсии се зголемува.
Антибиотскиот третман на туберкулозен плеврит одговара на оној на белодробната туберкулоза. Без терапија, пациентите имаат ризик од 65% [10] за развој на белодробна или екстрапулмонална туберкулоза во следните 5 години. Терапевтската дренажа ја намалува диспнеата, но нема долгорочно влијание врз процесот на лекување. Студиите покажаа дека ниту функцијата на белите дробови, ниту развојот на плеврален кора не се поволно под влијание на терапевтската дренажа. Со соодветна терапија, повеќето пациенти стануваат афебрилни во рок од две недели; плевралната течност се апсорбира во рок од шест недели со мнозинство restitutio ad integrum. Кај индивидуални пациенти, системската администрација на стероиди може да ги скрати овие долги времиња на заздравување, но има малку податоци за стратификација на ризикот и придобивките од системската терапија со стероиди.
одговори
Прашање 1: а. Прашање 2: а. Прашање 3: г. Прашање 4: г. Прашање 5: а.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Адреса за преписка
Д-р медицински Рон Фрид
Болница Золикерберг
Ул. Трихтенхаузер 20
CH-8125 Zollikerberg
ron.fried [at] outlook.com
литература
1 Barben J, C.B., Böttger EC, Egger J-M, et al. Туберкулоза во Швајцарија. 2014 [цитирана 2017 година 05.05.2017]; Прирачник за туберкулоза - ревидирана кратка верзија 2014 година. Достапно од: http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/handbuch-tuberkulose.
2 Berger HW, Mejia E. Туберкулозен плеврит. Градите. 1973; 63 (1): 88-92.
3 Епштајн Д.М., и др. Туберкулозни плеврални ефузии. Градите. 1987; 91 (1): 106-9.
4 Гопи А, и др. Дијагноза и третман на туберкулозна плеврална излив во 2006 година. 2007 година; 131 (3): 880-9.
5 Torgersen J, et al. Молекуларна епидемиологија на плеврална и друга екстрапулмонална туберкулоза: преглед на државата Мериленд.
Клин зарази дис. 2006; 42 (10): 1375-82.
6 Мерино ЈМ и др. Туберкулозен плеврален излив кај деца.
Градите. 1999; 115 (1): 26-30.
7 Valdes L, et al. Туберкулозен плеврит: студија на 254 пациенти. Arch Intern Med. 1998; 158 (18): 2017–21.
8 Valdes L, et al. Анализа на изоензим на аденозин деаминаза (АДА) во плеврален излив: дијагностичка улога и важност за потеклото на зголемената АДА во туберкулозен плеврит. Eur Respir J. 1996; 9 (4): 747-51.
9 Valdes L, et al. Вредност на аденозин деаминаза при дијагностицирање на туберкулозна плеврална ефузија кај млади пациенти во регион со голема распространетост на туберкулоза. Торакс. 1995; 50 (6): 600-3.
10 Ропер WH, Воринг Jеј. Примарна серофибринозна плеврална ефузија кај воениот персонал. На Rev Tuberc. 1955; 71 (5): 616-34.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/