Швајцарски медицински форум - Иглата во сено
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08385
Публикација: 15 јануари 2020 година
Форум за швајцарски Мед. 2020 година; 20 (0304): 44-46
Д-р медицински уни. (А) Стефани Пипер а, д-р. медицински Фредерике Валдек б, д-р. медицински Торстен Мејтен в, Др. Фил II Бернхард Мани д, д-р. медицински Доменика Флур б
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
геријатриска клиника, регион на болницата Рајнтал-Верденберг-Саргансерленд, Алтштетен; б Клиника за инфективни болести/Болничка хигиена, Кантонална болница Сент Гален; c Клиника за интерна медицина, Регион на болницата Рејнтал-Верденберг-Саргансерленд, Алтштетен; г Центар за лабораториска медицина, Сент Гален
позадина
Појаснувањето на треската од непознато потекло останува предизвик во секојдневната клиничка пракса и честопати е потрага по игла во сено. Внимателна, повторена анамнеза е поефикасна отколку слепо исцрпување на сите дијагностички можности. Особено, општото препишување на серологија честопати доведува до непотребни последователни прегледи и создава повеќе конфузија отколку јасност. И во нашиот случај, историјата беше клучот за дијагнозата.
Извештај за случајот
анамнези
43-годишен пациент бил препратен од неговиот матичен лекар со тринеделна треска, треска и потење. Пациентот пријавил замор, болки во телото и болка и губење на тежината (5 кг) со лесна историја. Тој е пушач (50 пи), сопственик на животни (овци/кози), неговиот последен престој во странство во Хрватска беше пред шест месеци. Еднонеделна терапија со амоксицилин-клавуланска киселина пропишана од матичниот лекар донесе подобрување, дури и само привремено.
Статус и дијагностика
Пациентот беше абебрилен, тахикардијален, со зголемени системски знаци на воспаление (леукоцити 11,8 G/l, CRP 125 mg/l) и зголемени параметри на трансаминазите и холестазата (AST 79 U/l, ALT 132 U/l, GGT 177 U/l, ALP 139 U/l) со нормален билирубин. Компјутеризирана томографија на градниот кош и стомакот беше нормална, освен мало задебелување на бронхијалниот wallид. Сумирајќи, имаше треска со нејасен фокус, придружувачки симптоми Б и системска инфламаторна реакција, како и зголемени вредности на црниот дроб. Во диференцијалната дијагноза претпоставивме ендокардитис, кој, сепак, се чинеше малку веројатно со повторени негативни култури на крв и нормална транссторачна ехокардиографија. Поради зголемените вредности на црниот дроб, помисливме и на хепатитис. Релевантните серологии (хепатитис А, Б, Ц и Е) беа негативни како тестот за скрининг на ХИВ.
Бидејќи нашиот пациент често конзумираше сирово млеко од сирење (исто така во странство) и имаше контакт со овци и кози, инфекцијата со коксела (Ц.) бурнетии или бруцелоза се доведе во прашање како диференцијална дијагноза. Серолошки беа прикажани и антителата на C. burnetii и Brucella. Серологијата на C. burnetii со поголема антитела во фаза II од фаза I и IgG фаза 1: 1024 е компатибилна со акутна инфекција. Верижната реакција на полимеразата C. burnetii (PCR) од крвта беше негативна. Антителата на Бруцела имуноглобин G (IgG) и IgA повторно се нормализираа по две недели, додека антителата на IgM значително се намалија. Поради брзото опаѓање на антителата во Бруцела, ова го протолкувавме како неспецифична поликлонална реакција во првиот примерок, бидејќи различните анализи можат да бидат позитивни за време на акутната фаза на инфекцијата со коксија [1, 2].
Овците и козите на пациентот биле тестирани негативно на C. burnetii и B. melitensis од страна на ветеринарната канцеларија. Сепак, во истиот период бил пријавен случај на C. burnetii кај добиток, во местото на живеење на пациентот, затоа сметаме дека овој добиток е можен извор на инфекција. За инфекција не е неопходен директен контакт со изворот на инфекција, како што импресивно покажа епидемијата на треска Q во 1983 година во кантонот Вале. Во тоа време, повеќе од 400 луѓе што живееја по трасата на повлекувањето на Алпите се разболеа откако околу 900 овци се преселија од Алпите во долината на есен.
Нашата дијагноза беше акутна Q треска.
терапија и напредок
За време на антибиотска терапија со доксициклин две недели и првично гентамицин седум дена (ако постоеше сомневање за бруцелоза), температурата на пациентот брзо престана. Н-нормални реактивни протеини (ЦРП) и леукоцити. Ехокардиографијата не покажа валвулопатија.
Шест месеци по појавата на симптомите, антителата во фаза I IgG беа јасно под граничната вредност (> 1: 800) за хронична Q треска со ендокардитис.
дискусија
За да не се пропушти хронична треска Q, се препорачува одредување на антитела во фаза I три и шест месеци по завршувањето на третманот за акутна Q треска. Ако постои висок ризик од хронична болест, т.е. со ортопедски или васкуларни протези, имуносупресија исто така по 12, 18 и 24 месеци.
Најважната работа за вежбање
• Q треска е ниска смртоносна зооноза предизвикана од Coxiella burnetii.
• 50% од сите инфекции се асимптоматски. Симптоматските курсеви се слични на фебрилна инфекција и можат да се појават заедно со интерстицијална пневмонија или хепатитис.
• Хронична Q треска се јавува кај 1-5% од акутно болните.
• Терапија од прв избор за акутна Q треска е доксициклин за две недели; за хронична форма, третман со доксициклин и хидроксихлорокин е неопходен најмалку 18 месеци и има смисла да се консултирате со специјалист.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Кредити
Адреса за преписка
Д-р медицински Доменика Флури
Клиника за инфективни болести/хигиена на болниците
Kantonsspital St. Gallen Rorschacherstrasse 95
CH-9007 Сент Гален
доменика.флури [кај] kssg.ch
литература
1 Холмс Р.О., Хартцел Ј.Д., Тофери Ј.К., Роебак Ј.Д., Кели В.Ф. Двојни високи титрирани антинеутрофилни цитоплазматски авто-антитела во врска со системска Q треска. Ј Клин Ревматол. 2009; 15 (8): 411-3.
2 Андерсон А, Бијлмер Х, Фурние ПЕ, Грејвс С, Хартзел Ј, Керш Jеј и др. Дијагноза и управување со Q треска - Соединетите Држави, 2013 година: Препораки од ЦДЦ и Работната група на Ц треска. MMWR Recomm Реп. 2013; 62 (RR-03): 1-30.
3 Елдин Ц, Меленоте Ц, Медијаников О, Гиго Е, Милион М, Едуард С и др. ал. Од Q треска до инфекција со коксиела бурнетии: промена на парадигмата, Клин микробиол, рев. 2017; 30 (1): 115-190.
4 Kampschreur LM, Wegdam-Blans MCA, Wever PC, Renders NHM, Delsing CE, Sprong T, et. ал. Хронична дијагноза на треска Q - Упатство за консензус наспроти мислење на експерт. Појавувачки заразни болести. 2015 година; 21 (7): 1183-8.
5 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2014 ESC насоки за управување со инфективен ендокардитис. Предложени измени на критериумите на Војводата за дијагноза на инфективен ендокардитис. Работна група за управување со инфективен ендокардитис на европското здружение за кардиологија (ЕСЦ). Европски журнал за срце. 2015; 36 (44): 3075-128.
6 Гилберт Ј. Керш. Антимикробни терапии за Q Fever. Експерт Rev Анти Инфектирај ги. 2013 година; 11 (11): 1207-14.
7 Гилберт ДН. Водич за антимикробна терапија во Санфорд 2019. 49-то издание. Сперивил, ВА, САД: Антимикробна терапија, Inc.; 2019 година.
Препораки за понатамошно читање
- Морин, Раулт Д. Q треска. Clin Microbiol Rev. 1999; 12 (4): 518-53.
- Фурние ПЕ, Мари Jеј, Раулт Д. Дијагноза на Q треска. J Клиничка микробиол. 1998; 36 (7): 1823-34.
- Tissot-Dupont H, Vaillant V, Rey S, Raoult D. Улога на полот, возраста, претходната лезија на вентилот и бременоста во клиничкиот израз и исходот на Q треска по голема епидемија. Клин зарази дис. 2007; 44 (2): 232-7.
- Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr., Ryan R, et al. Предложени измени на критериумите на Војводата за дијагноза на инфективен ендокардитис. Клин зарази дис. 2000; 30 (4): 633-8.
- Раулт Д, Мари Jеј, Меге Ј.Л. Природна историја и патофизиологија на Q треска. Лансет Инф Дис. 2004; 5 (4): 219-26.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/