Симптоми на тромбоцитопенија и дисфункција на тромбоцити и компетентно лекување на тромбоцитопенија
Специјалист на статијата
Распаѓањето на крвниот систем, при што циркулира недоволен број на тромбоцити - клетки кои обезбедуваат хемостаза и игра клучна улога во згрутчувањето на крвта, се дефинира како тромбоцитопенија (шифра ICD-10 - D69.6).
Отколку тромбоцитопенија е опасна? Намалената концентрација на тромбоцити (помалку од 150,000/μl) ја влошува коагулабилноста на крвта, така што постои ризик од спонтано крварење со значителна загуба на крв со најмало оштетување на крвните садови.
Тромбоцитни заболувања вклучуваат абнормално зголемување на нивото на тромбоцити (тромбоцитемија, миелопролиферативна болест, како реактивен феномен на тромбоцитоза), намалување на нивото на тромбоцити - тромбоцитопенија и дисфункција на тромбоцити. Било кој од овие состојби може да vkpyuchaya состојба со зголемен број на тромбоцити, да предизвика нарушувања во формирањето на хемостатски тромб и крварење.
Тромбоцитите се фрагменти од мегакариоцити кои престануваат да крвари циркулирачката крв. Тромбопоетинот се синтетизира од црниот дроб како одговор на намалувањето на бројот на мегакариоцити на коскена срцевина и циркулирачки тромбоцити и ја стимулира коскената срцевина да синтетизира мегакариоцити на тромбоцити. Тромбоцитите циркулираат во крвотокот 7-10 дена. Околу 1/3 од тромбоцитите се привремено депонирани во слезината. Типично, бројот на тромбоцити е 140,000-440,000/μL. Сепак, бројот на тромбоцити може да варира малку од фазата на менструалниот циклус, да се намали кон крајот на бременоста (гестациска тромбоцитопенија) и да се зголеми како одговор на воспалителните цитокини на воспалителниот процес (секундарна или реактивна тромбоцитоза). На крајот, тромбоцитите во слезината се уништуваат.
Причини за тромбоцитопенија
Причините за тромбоцитопенија вклучуваат нарушено производство на тромбоцити, зголемена заплена на тромбоцити во слезината со нејзино нормално преживување, зголемено уништување или исцрпување на тромбоцитите, разредување на тромбоцитите и комбинација од горенаведените причини. Зголемената заплена на тромбоцити во слезината сугерира спленомегалија.
Ризикот од крварење е обратно пропорционален на бројот на тромбоцити. Ако бројот на тромбоцити е помал од 50,000/μL, крварењето е лесно и ризикот од значително крварење се зголемува. Со концентрации на тромбоцити помеѓу 20 000 и 50 000/μl, крварење може да се појави дури и со полесни повреди. Ако бројот на тромбоцити е помал од 20,000/μl, можно е спонтано крварење; Ако бројот на тромбоцити е помал од 5000/μL, веројатно е дека ќе се развие прекумерно спонтано крварење.
Дисфункција на тромбоцити може да се појави со интрацелуларен дефект на абнормалност на тромбоцити или со надворешен ефект што ја оштетува функцијата на нормалните тромбоцити. Функционалните нарушувања можат да бидат вродени и стекнати. Кај вродени болести, Вилебрандовата болест е најчест и помалку интрацелуларен дефект на тромбоцитите. Стекнатите повреди на функцијата на тромбоцитите често се должат на разни болести, употреба на аспирин или други лекови.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Други причини за тромбоцитопенија
Уништувањето на тромбоцитите може да се случи поради имунолошки фактори (ХИВ инфекција, лекови, болести на сврзното ткиво, лимфопролиферативна болест, трансфузија на крв) или поради неимунолошки причини (грам-негативна сепса, синдром на акутен респираторен дистрес). Клиничките и лабораториските знаци се слични на идиопатските тромбоцитопенични пурпури. Само преглед на медицинска историја може да ја потврди дијагнозата. Третманот е поврзан со корекција на основната болест.
Синдром на акутно респираторно нарушување
Пациенти со синдром на акутен респираторен дистрес може да развијат неимунолошка тромбоцитопенија, веројатно како резултат на таложење на тромбоцити во капиларното корито на белите дробови.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Трансфузија на крв
Пост-трансфузиската пурпура е предизвикана од имунолошко уништување слично на ITP, освен што трансфузија на крв се случила во изминатите 3-10 дена. Пациенти претежно жени без антиген на тромбоцити (PLA-1), што е достапен кај повеќето луѓе. Трансфузијата на PLA-1 позитивни тромбоцити го стимулира производството на PLA-1 антитела, кои (механизмот не е познат) можат да реагираат со PLA-1 негативните тромбоцити на пациентот. Резултатот е тешка тромбоцитопенија што се јавува во рок од 2-6 недели.
[16], [17], [18], [19], [20], [21]
Болести на сврзното ткиво и лимфопролиферативни
Сврзното ткиво (на пример, СЛЕ) и лимфопролиферативните болести може да предизвикаат имунолошка тромбоцитопенија. Глукокортикоидите и спленектомијата често се ефикасни.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Имунолошко уништување предизвикано од дрога
Кинидин, кинин, сулфонамиди, карбамазепин, метилдопа, аспирин, орални антидијабетични лекови, златни соли и рифампицин може да предизвикаат тромбоцитопенија, обично предизвикана од имунолошка реакција во која лекот се врзува за тромбоцитите и формира нов „туѓ“ антиген. Оваа болест не се разликува од ITP, со исклучок на историјата на земање на лекот. Кога лекот е запрен, количината на тромбоцити се зголемува во рок од 7 дена. Тромбоцитопенија предизвикана од злато е исклучок, бидејќи златните соли може да се најдат во организмот многу недели.
Околу 5% од пациентите кои примаат UFH развиваат тромбоцитопенија, што е можно, иако се доделуваат многу мали дози на хепарин (на пример, со миење на артерискиот или венскиот катетер). Механизмот обично е имун. Крвта може да се манифестира, но почесто се формира агрегат на тромбоцити, што доведува до васкуларна оклузија со развој на парадоксална артериска и венска тромбоза, понекогаш опасна по живот (на пр. Артериска тромботска оклузија, мозочен удар, акутен миокарден инфаркт). Хепарин мора да се укине кај сите пациенти со развиена тромбоцитопенија или намалување на бројот на тромбоцити поголеми од 50%. 5 дена откако хепаринот е доволен за лекување на венска тромбоза, а повеќето пациенти почнуваат да примаат орални антикоагуланси истовремено со внесувањето на хепарин, откажувањето на хепарин обично е безбедно. Хепарин со мала молекуларна тежина (LMWH) е помалку имуноген од нефракционираниот хепарин. Сепак, LMWH не се користи во тромбоцитопенија предизвикана од хепарин, бидејќи повеќето антитела реагираат вкрстено со LMWH.
[33], [34], [35], [36]
Грам-негативна сепса
Грам-негативна сепса често предизвикува неимунолошка тромбоцитопенија, што одговара на сериозноста на инфекцијата. Каузална тромбоцитопенија може да биде многу фактори: дисеминирана интраваскуларна коагулација, формирање на имуни комплекси кои можат да комуницираат со тромбоцити, активирање на комплементот и таложење на тромбоцити на повредената ендотелијална површина.
ХИВ инфекција
Пациентите заразени со ХИВ може да развијат имунолошка тромбоцитопенија слична на ITP, освен за поврзаност со ХИВ. Бројот на крвни тромбоцити може да се зголеми со назначување глукокортикоиди, кои често се изоставуваат сè додека бројот на тромбоцити не падне под 20 000/μl, бидејќи овие лекови можат дополнително да го намалат имунитетот. Бројот на тромбоцити во крвта обично се зголемува дури и по употреба на антивирусни лекови.
Патогенеза на тромбоцитопенија
Патогенезата тромбоцитопенија лежи или во патологијата на хематопоетскиот систем и во намалувањето на производството на тромбоцити миелоидни клетки на коскена срцевина (мегакариоцити) или гемодиереза и зголемено уништување на тромбоцити (фагоцитоза) или патологии и заплена на тромбоцити во одложувањето на слезината.
Во коскената срцевина на здрави луѓе, во просек се произведуваат 10 11 тромбоцити дневно, но не сите циркулираат во системската циркулација: резервните тромбоцити се чуваат во слезината и се ослободуваат кога е потребно.
Ако прегледот на пациентот не открие некоја болест што доведе до намалување на бројот на тромбоцити, се дијагностицира дијагноза на тромбоцитопенија од непознато потекло или идиопатска тромбоцитопенија. Но, тоа не значи дека патологијата настанала „баш така“.
Тромбоцитопенија, поврзана со намалување на производството на тромбоцити, се развива со недостаток на витамини Б12 и Б9 (фолна киселина) и апластична анемија во телото.
Леукопенија и тромбоцитопенија во комбинација со нарушувања на функцијата на коскената срцевина поврзани со акутна леукемија, лимфосарком, метастатски карцином во други органи. Инхибицијата на производството на тромбоцити може да се должи на структурните промени во хематопоетските матични клетки на коскената срцевина (т.н. миелодиспластичен синдром), вродена хипоплазија хематопоеза (синдром на Фанкони), миелофиброза, мегакариоцитозом или коскена срцевина.
Симптоми на тромбоцитопенија
Дефектите на тромбоцитите доведуваат до типична шема на крварење во форма на повеќе петехии на кожата, обично повеќе на нозете; изолирани мали ехимози на места со лесни повреди; Крварење на мукозните мембрани (крварење од носот, крварење во гастроинтестиналниот тракт и урогениталниот тракт, вагинално крварење), значително крварење по операцијата. Тешкото крварење во гастроинтестиналниот тракт и централниот нервен систем може да биде опасно по живот. Сепак, манифестациите на сериозно крварење во ткивото (на пример, длабок висцерален хематом или хемартроза) не се типични за патологијата на тромбоцитите и сугерираат секундарна хемостаза (на пример, хемофилија).
Автоимуна тромбоцитопенија
Патогенеза Дефектот на напојувањето е одделен на тромбоцити имуни и неимуни. И се смета дека е најчестата автоимуна тромбоцитопенија. Списокот на имунопатологии во кои се манифестира вклучува: идиопатска тромбоцитопенија (имунолошка тромбоцитопенија или тромбоцитопенична болест), системски еритематозен лупус, синдром на Шарп или Сјогрен, антифосфолипиден синдром и сл. Сите овие состојби имаат заедничко што телото произведува антитела да преземат сопствен напад. Здрави клетки, вклучително и тромбоцити.
Треба да се напомене дека кога антителата на бремена жена со имунолошка тромбоцитопенична пурпура влегуваат во феталниот проток на крв кај дете во неонаталниот период, се открива минлива тромбоцитопенија.
Според некои извештаи, антителата кон тромбоцитите (нивните мембрански гликопротеини) може да се детектираат во скоро 60% од случаите. Антителата имаат имуноглобулин Г (IgG), и како резултат, тромбоцитите стануваат поподложни на зголемена фагоцитоза со макрофагите на слезината.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49] ], [50], [51], [52]
Вродена тромбоцитопенија
Многу абнормалности и нивните последици - хронична тромбоцитопенија - имаат генетска патогенеза. Го стимулира протеинскиот тромбопоетин синтетизиран во црниот дроб, кодирајќи ги мегакариоцитите на хромозомот 3p27 и е одговорен за дејството на тромбопоетинот на специфичните гени протеински рецептори кодирани со C-MPL.
Како што веќе беше наведено, вродена тромбоцитопенија (особено амегакариотитарнаја тромбоцитопенија) и наследна тромбоцитопенија (во фамилијарна апластична анемија, синдром Вискот-Олдрич, Хеглина-Меј и др.) Се поврзани со мутација на еден од овие гени. На пример, наследни гени-мутирани форми можат постојано да се активираат рецептори за тромбопоетин, што предизвикува доволна количина на тромбоцити во хипер абнормални мегакариоцити, не можат да се формираат.
Просечниот животен век на циркулирачките тромбоцити е 7-10 дена. Нивниот клеточен циклус е регулиран од анти-апоптотскиот мембрански протеин BCL-XL, кој е кодиран од генот BCL2L1. Функцијата на BCL-XL главно е да ги заштити клетките од оштетување и предизвикана апоптоза (смрт), но се покажа дека кога генот е мутиран, тој делува како активатор на апоптотичните процеси. Затоа, уништувањето на тромбоцитите може да се случи побрзо од нивното формирање.
Наследната тромбоцитопенија за расчленување, која е карактеристична за хеморагичната дијатеза (Гланзманова тромбостенија) и синдромот Бернард-Солиер, има нешто поинаква патогенеза. Поради генетски дефект, тромбоцитопенија се забележува кај мали деца поради нарушување во структурата на тромбоцитите што ги спречува да се „лепат“ заедно во тромб, што е потребно за да се запре крварењето. Покрај тоа, ваквите ниско-квалитетни тромбоцити во слезината се отстрануваат побрзо.
[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]
Секундарна тромбоцитопенија
Патем, за слезината. Спленомегалија - зголемување на големината на слезината - развој од разни причини (поради заболување на црниот дроб, инфекции, хемолитична анемија, опструкција на црниот дроб на вените, инфилтрација на туморски клетки кај леукемија и лимфом, итн.), А тоа доведува до фактот дека е одложено за една третина од вкупната маса на тромбоцити. Како резултат на тоа, постои хронично нарушување на крвниот систем, кое се дијагностицира како симптоматска или секундарна тромбоцитопенија. Со зголемување на ова тело во многу случаи, спленектомија за тромбоцитопенија или, едноставно, слезината е отстранета за тромбоцитопенија.
Хронична тромбоцитопенија може да се развие и поради хиперспленичен синдром, што значи хиперактивна слезина и предвремено и премногу брзо уништување на крвните клетки од страна на нејзините фагоцити. Хиперпленизмот е секундарен и најчесто се должи на маларија, туберкулоза, ревматоиден артритис или тумор. Всушност, секундарната тромбоцитопенија станува компликација на овие болести.
Секундарна тромбоцитопенија поврзана со системски бактериски или вирусни инфекции: вирус Епштајн-Бар, ХИВ, цитомегавирус, парвовирус, хепатитис, вирус на варичела-зостер (предизвикувачки агенс на варичела) или рубивирус (предизвикувајќи рубеола).
Кога телото (директно на коскената срцевина и неговите миелоидни клетки) е изложено на јонизирачко зрачење и се користат големи количини на алкохол, може да се развие секундарна акутна тромбоцитопенија.
Тромбоцитопенија кај деца
Според истражувањето, во вториот триместар од бременоста, бројот на тромбоцити кај фетусот надминува 150 илјади/мкл. Тромбоцитопенија кај новороденчиња се јавува по 1-5% од раѓања, а тешка тромбоцитопенија (кога тромбоцитите се помалку од 50 илјади/μL) се јавува во 0,1-0,5% од случаите. Во овој случај, значителен дел од новороденчињата со оваа патологија се раѓаат предвреме, или се случила инсуфициенција на плацентата или хипоксија на фетусот. U15-20% од новородената тромбоцитопенија се алоимуни - како резултат на навлегувањето на антитела од мајката против тромбоцитите.
Други причини за тромбоцитопенија неонатолозите откриваат генетски дефекти на мегакариоцитите на коскената срцевина, вродени автоимуни болести, присуство на инфекции и дисеминирана интраваскуларна коагулација (дисеминирана интраваскуларна коагулација).
Во повеќето случаи, тромбоцитопенија кај постари деца е симптоматска, а можните патогени микроорганизми вклучуваат габи, бактерии и вируси како што се цитомегаловирус, токсоплазма, рубеола или вирус на сипаници. Особено честа е акутната тромбоцитопенија со габични или грам-негативни бактериски инфекции.
Вакцинациите кај пациенти со тромбоцитопенија се вршат со претпазливост, а во тешки форми на патологија, превентивната вакцинација со инјекции и кожни апликации (со кожни лузни) може да биде контраиндицирана.
Тромбоцитопенија во бременоста
Тромбоцитопенија за време на бременоста може да има многу причини. Сепак, мора да се земе предвид дека просечниот број на тромбоцити за време на бременоста ќе се намали (до 215,000/μL) и тоа е нормално.
Прво, кај бремени жени, промената на бројот на тромбоцити е поврзана со хиперволемија - физиолошко зголемување на волуменот на крвта (во просек од 45%). Второ, потрошувачката на тромбоцити се зголеми за тоа време и мегакариоцитите на коскената срцевина не само што произведуваат тромбоцити, туку и значително повеќе тромбоксан А2, агрегација на тромбоцити потребна за коагулација (згрутчување) на крвта.
Покрај тоа, α-гранулите на тромбоцити бремени интензивно синтетизираат гликопротеин димеричен PDGF - фактор на раст добиен од тромбоцити, кој го регулира растот, поделбата и диференцијацијата на клетките, а исто така игра клучна улога во формирањето на крвните садови (вклучително и фетусот).
Како што е забележано од акушерките, асимптоматска тромбоцитопенија се забележува кај приближно 5% од бременоста со нормална бременост; во 65-70% од случаите има тромбоцитопенија со непозната генеза. 7,6% од бремените жени имаат умерено ниво на тромбоцитопенија и 15-21% од жените со прееклампсија и гестоза развиваат тешка тромбоцитопенија за време на бременоста.