Стоматолошки третман на лица заразени со ХИВ; Детали за AMP
Во многу медицински области сè уште постојат стравови и неизвесности кога се работи со ХИВ-позитивни луѓе. Ова е случај и во стоматолошките ординации. Причините за ова се недоволни или неточни информации за ризикот од инфекција. Вирусот на хумана имунодефициенција (ХИВ) е обвиен вирус кој припаѓа на семејството ретровируси и родот на летивируси. Нелекуваната ХИВ инфекција обично доведува до СИДА (синдром на стекната имунодефициенција) по латентен период со различна должина, обично неколку години, без симптоми. Подолу се дадени информации за ризикот од инфекција, рано откривање и правилна постапка за третман на ХИВ-позитивни пациенти.
До крајот на 2018 година, бројот на лица со ХИВ инфекција во Германија се искачи на 87.900. Од нив, околу 10.600 ХИВ инфекции сè уште не се дијагностицирани [1]. Во 2018 година, околу 32% од ХИВ инфекциите биле дијагностицирани само со напредна имунодефициенција и околу 15% со целосна СИДА [1]. Овие пропорции се постојани од 2005 година.
Ризик од инфекција за време на третманот со заби
Во стоматолошката пракса, високите хигиенски стандарди се применуваат на сите пациенти без исклучок. ХИВ-позитивни пациенти не се исклучок. Пренесувањето на вирусот ХИ се јавува преку директен контакт со крв, незаштитен сексуален однос или вертикално од мајка на дете, со ризик од пренесување да се спореди со широко користената антиретровирусна терапија (АРТ) и како резултат на трајно сузбивање на вирусот кај нелекувани пациенти значително се намали или пренесувањето на вирусот ХИ во овој случај е практично исклучено според сегашните упатства. Сепак, треба да се избегнува директен контакт со крвта на пациентите, без оглед на позната или непозната инфекција.
Повредите на игличките претставуваат помал ризик во стоматолошката ординација отколку во другите медицински установи, меѓу другото и затоа што користените канили, на пример за спроводлива анестезија, имаат многу помали лумени. Кај пациенти третирани со антиретровирусна терапија (а со тоа и кај поголемиот дел од ХИВ-позитивните пациенти), концентрацијата на вирусот во крвта е толку мала што веројатноста за пренесување на лекар или на персоналот, дури и во случај на повреди на игли, е скоро невозможна. Аеросолите и плунката произведени за време на третманот со заби се исто така несоодветни за пренесување на ХИ вируси [2].
Општо, ризикот од пренесување на ХИВ на здравствените работници е исклучително мал. До овој момент, во меѓународната литература не е опишан ниту еден случај на случајно пренесување на ХИВ инфекција за време на третманот со заби [2]. Така, ако се почитуваат хигиенските прописи, третманот на ХИВ-позитивни пациенти не претставува зголемен ризик од инфекција за тимот за практики според моменталната состојба на знаење.Следствено, ХИВ-позитивните пациенти никогаш не треба да бидат повикани на крајот од часот за консултации. Мерки како што се удвојување на заштитната опрема, дезинфекција на целата површина во просторијата, вклучувајќи го и подот и потоа забрана за влез во оваа просторија за еден час, исто така немаат никаква научна основа.
Рано откривање на ХИВ инфекција
Бидејќи многу од овие промени се поврзани со ограничен статус на имунитет, како што се среќава особено кај нелекувани ХИВ-позитивни пациенти, кои во повеќето случаи не се свесни за нивната ХИВ инфекција, тука стоматологот игра особено важна улога раната дијагноза на ХИВ инфекција. Симптомите на примарна ХИВ инфекција, како што се треска, замор или мијалгија, имаат прилично неспецифичен карактер, додека орална кандидијаза или сомневање за орална влакнеста леукоплакија, која се карактеризира со белузлави промени на рабовите на јазикот што не можат да се избришат, секогаш е сомнителна дијагноза ХИВ инфекција. Истото важи и за рекурентни орални афти или орален сарком на Капоси. Доколку има несигурност во врска со понатамошната дијагноза, биопсијата треба да се изврши во рана фаза или, доколку е потребно, упатување до специјалист за орална или максилофацијална хирургија.
Доколку постои сомневање за индикаторна болест, советувајте против ХИВ-тест
Орален капоши сарком, кој се појавува како цврст, еластичен тумор со синкаво-црвеникава боја, може да се појави како можна промена во усната мукозна мембрана на нетретирана ХИВ инфекција. Често е локализиран на непцето и може да расте и егзофитички (Сл. 1) како и рамнинска промена во мукозната мембрана (Сл. 2) Биопсијата во овој случај открива лимфоцитен воспалителен инфилтрат и, во комбинација со откривање на хуман херпес вирус 8 (HHV8) во серологија или PCR, обезбедува дијагноза на саркомот на Капоси. Третман на сарком Капоси ретко бара посебна хемотерапија. Во повеќето случаи, кожата/мукозната мембрана се менува со регрес со администрација на антиретровирусна терапија, а со тоа и со супресија на ХИВ (Сл. 3) Рекурентни инфекции на херпес симплекс на ретки (исто така интраорални) локации (Сл. 4) треба да доведе до упатување на пациентот кај матичен лекар или до специјализирана пракса со сомневање за имунодефициенција.
Секој пациент со сомнителен интраорален наод и затоа постои сомневање дека има ХИВ инфекција треба да се советува што е можно побрзо да се претстави или кај својот општ лекар или кај ХИВ-практика за ХИВ-тест. Честопати, стоматолошките колеги известуваат за страв или неизвесност за реакцијата на пациентот кога се препорачува тест за ХИВ. Сепак, реалноста покажува дека пациентите се благодарни за сеопфатна нега од нивниот стоматолог, кој не само што се занимава со стоматолошки проблеми, туку е посветен на концептот за холистички третман. Ова исто така значи дека не само што се обработуваат интраорални наоди, туку исто така и дека екстраоралните промени се сеопфатно расчистени. Субмандибуларниот оток може да биде стоматоген апсцес, но исто така е можно атипичните микобактерии да го предизвикале овој апсцес поради имунодефициенција во непозната и затоа нелекувана ХИВ инфекција (Сл. 5).
Современа стоматологија е можна и за постари лица со ХИВ
Поради достапноста на добро толерирани антиретровирусни терапии со низок потенцијал на интеракција и многу добар профил на несакани ефекти, очекуваното траење на животот на многу ХИВ-позитивни пациенти сега е скоро нормално. Пропорцијата на пациенти над 50-годишна возраст продолжува да се зголемува, така што општите медицински проблеми сè повеќе доаѓаат до израз. Ова исто така создава нови стоматолошки предизвици во исто време. ХИВ-позитивни пациенти, исто така, му приоѓаат на стоматологот со пообемни барања. Забната грижа за пациентите со ХИВ-позитивна според тоа, ќе игра уште поголема улога отколку порано во скоро сите области во иднина. Едно прашање што често се поставува се однесува на можноста за реставрација на протетика поддржана од импланти: Дали има зголемена стапка на пери-имплантитис кај луѓе со ХИВ? Дали има разлики во остеоинтеграцијата во споредба со пациентите без дијагноза на ХИВ?
Во моментов, потенцијално собрани податоци и систематски преглед се достапни на оваа тема [3,4]. Герлон и сор. проучувал 68 ХИВ-позитивни пациенти кои добиле вкупно 194 импланти. Периодот на следење беше 1 година. Авторите беа во можност да покажат дека нема зголемена стапка на инсуфициенција на имплант или пери-имплантитис во периодот на следење. Истите фактори на ризик како и кај ХИВ-негативните пациенти се утврдија дека се одлучувачки за компликациите, со голема злоупотреба на никотин, особено што доведува до зголемена стапка на инсуфициенција на импланти и пери-имплантитис.
Бројот на ЦД4 клетки беше во нормален опсег кај сите учесници во студијата, така што во моментов не може да се даваат изјави за нелекувани ХИВ-позитивни пациенти со ограничен имунолошки систем [3]. Во тековната статија за преглед од 2018 година, исто така, беа оценети и податоците за 169 ХИВ-позитивни пациенти кои примиле протетика со поддршка на импланти. Вкупно 493 импланти беа искористени во оваа работа, во ХИВ-негативните споредбени групи, 135 пациенти примија вкупно 328 импланти. И во оваа анализа немаше никакви разлики во однос на откажување на имплантот (94,76% наспроти 93,81% стапка на успех) [4].
Авторите едногласно дојдоа до заклучок дека стоматолошки третман со импланти кај антиретровирусни третирани ХИВ-позитивни пациенти со ЦД4 клетки во нормалниот опсег (како маркер на функционалниот имунолошки систем) може да се спроведе во иста мера како и кај пациенти со негативни наоди за ХИВ. Фактори на ризик, како што се злоупотреба на никотин и претходни пародонтални болести, секако мора да бидат земени предвид подеднакво и во двете групи на пациенти (со и без ХИВ).
Практичен водич за стоматолошки третман за лица со ХИВ
ХИВ-позитивни пациенти кои биле успешно третирани со антиретровирусни не претставуваат зголемен ризик од инфекција во стоматолошката пракса. Теоретски ризик од инфекција доаѓа од пациенти кои не знаат ништо за нивната ХИВ инфекција и затоа не можат да ја наведат во медицинската историја и имаат мерливо вирусно оптоварување. Поради високите хигиенски стандарди во стоматолошката пракса што веќе се во сила, не треба да се преземаат дополнителни мерки за хигиена и безбедност при работа за стоматолошки третман на ХИВ-позитивни пациенти [2]. Од фактот дека секој пациент треба да се смета за потенцијално заразен, следува последицата дека стандардните мерки на стоматолошки третман треба да се спроведуваат доследно за секој пациент без да се преземаат посебни мерки со ХИВ-инфицирани лица.
Стандардни мерки за третман и практикување на пациенти (се применува на сите Пациенти):
- Носење лична заштитна опрема составена од ракавици за еднократна употреба, заштитни средства за уста и нос, заштитни очила/заштитен штит и, доколку е потребно, заштитна наметка, доколку постои ризик од прскање на течности
- Правилно чистење, дезинфекција и, доколку е потребно, стерилизација на сите медицински помагала (инструменти) што се користат за третман според нивната класификација во класи на ризик (препорака на РКИ, план за хигиена)
- Дезинфекција на површините во близина на пациентот по третманот
- Фрлање на контаминиран отпад како што се брисеви, хируршки завеси, памучни ролни или слично со отпадот од домаќинството
Заклучок
Треба да се напомене дека ХИВ-позитивните пациенти ниту имаат потреба од сопствена просторија за третман ниту имаат потреба да се лекуваат на крајот од денот на консултациите. Конзистентната имплементација на стандардните мерки споменати погоре треба да овозможи третман без стоматологија за сите пациенти и на тој начин ефикасно да се спротивстави на дискриминацијата и стигматизацијата на ХИВ-позитивните пациенти во здравствениот систем. Ова треба да биде нашата заедничка цел.
Повеќе за авторот на техничката статија: Д-р Д-р Гундолф Шитфорт