Структуриран пристап кон акутен отитис медиа

Акутен отитис медиа: структуриран пристап

Томас, Јан Питер; Бернер, Рајнхард; Занерт, Томас; Дазерт, Стефан

предмети
Автори
Бројки и табели
литература
Писма и коментари
статистика

Позадина: Во првите три години од животот, две третини од сите деца развиваат акутен отитис медиум (АОМ). И покрај недостатокот на докази, непосредната антибиотска терапија продолжува во многу случаи.

Метод: Селективен избор на литература со употреба на препораки базирани на докази со посебно разгледување на сегашното упатство на САД.

Резултати: Кашана тимпанична ефузија, можеби со воспаление на тапанчето, зборува за АОМ. Итна антибиотска терапија е потребна само кај избрани пациенти со АОМ. Тука спаѓаат пациенти со изразено уво, треска ≥ 39,0 єC, деца под 6 месеци и деца под 2 години со билатерален АОМ и деца со специфични фактори на ризик, како што се имунодефициенција или Даунов синдром. Во спротивно, симптоматскиот третман е оправдан. Антибиотска терапија, по можност со амоксицилин, треба да се започне само ако симптомите не се подобрат по 2-3 дена.

Заклучоци: Заради сè уште делумно хетерогените резултати во литературата, сè уште постои потреба од контролирани студии со дефинирани крајни точки за да се разјасни придобивките од непосредната антибиотска терапија во споредба со првично наб observудувачко следење.

Акутниот отитис медиум (АОМ) е една од најчестите воспалителни болести кај доенчиња и (мали) деца и трета најчеста причина за рецепти за антибиотици во оваа возрасна група (1).

По појавата на антибиотици во првата половина на минатиот век, дојде до драстично опаѓање на компликациите на оваа болест, кои беа сериозни до тој момент (e1). До 80-тите години на минатиот век, немаше сомнеж за неопходноста од непосредна антибиотска терапија кога за првпат беше дијагностициран АОМ (e2). Поттикнат од зголемениот развој на отпорност на антибиотици, ван Бухем и сор. Во 1981 година тие можеа за прв пат да докажат дека кај деца со некомплициран АОМ од двегодишна возраст, наб observудувачкото однесување може да се следи како оправдано под чисто симптоматска терапија (2). И покрај тоа што оваа промена на парадигмата се најде во многу национални упатства (3, 4, е3 - е5) во текот на последните неколку години, постојат студии кои го доведуваат во прашање овој пристап (5, 6).

Во моментов се подготвува С2 упатство за третман на АОМ на германското друштво за медицина на уво, нос и грло, хирургија на глава и врат. Од страна на Германското друштво за општа медицина и семејна медицина, темата АОМ беше разгледана во С3 упатството „Болки во увото“, кое важеше до декември 2011 година и во моментов се ревидира (е6).

По читањето на овој напис, читателот треба:

ги знаат наодите за правилно дијагностицирање на АОМ
Разликувајте некомплициран АОМ од потенцијално комплициран АОМ и
да може да иницира и придружува соодветна терапија на АОМ.

АОМ ги вклучува како општ поим сите акутни воспалителни болести на средното уво со посебно учество на тимпаничната празнина, со диференцирани акутен гноен и вирусен отитис медиум. Ова мора да се разликува од номенклатурата во англо-американскиот регион, во која „отитис медиа“ значи и „отитис медиа со излив“, т.е. тимпаничен излив (серо-/мукотимпан) (e7).

Во зависност од студијата, инциденцата на АОМ е највисока во 1-та или 2-та година од животот и паѓа на 2% во 8-та година од животот (7). Над две третини од сите деца имале барем една епизода на АОМ до нивната тригодишна возраст, а околу половина од овие деца имале три или повеќе епизоди на АОМ (8).

Некои од овие пациенти развиваат тимпаничен излив, чии последици во форма на губење на слухот на средното уво може да се прошират до средна возраст (e8).

Во Германија, 12-месечната преваленца на АОМ кај деца и адолесценти на возраст помеѓу 0 и 17 години беше 11% во просек за време на периодот на набудување 2003-2006 (e9).

По зголемувањето на преваленцата на АОМ до средината на 90-тите години, беше забележано намалување од околу 19%. Покрај воведувањето на вакцинацијата против пневмококна и грип, утврдувањето на појасни дијагностички критериуми, развојот на препораки за почетно набvationудување на чекање и гледање и зголемената прифатеност на родителите во врска со оваа постапка (9), како и намалувањето на изложеноста на чад од цигари (10) се претпоставува дека се причини за ова.

Во зависност од методот на откривање и строгоста на примената на дијагностичките критериуми, бактериите можат да бидат изолирани во 70% па дури и 90% од целата АОМ (e10).

Практично на сите AOM претходи вирусна инфекција на горниот респираторен систем. Најчестиот патоген е респираторниот синцицијален вирус. Други вообичаени вируси се вируси на инфлуенца и параинфлуенца, како и риновируси, аденовируси и ентеровируси.

АОМ често се јавува како дел од инфекција на горниот респираторен тракт. Симптомите како што се болка во увото и кај малите деца, потребата да се посегне по увото сами по себе не се специфични (11). Само 10% од сите деца кои се принудени да се фатат страдаат од АОМ (14). Треска, чувство на болест и кај помали деца дијарејата и повраќањето се варијабилни симптоми (e13).

Кај адолесцентите и возрасните, болката во увото, главоболката и губењето на слухот обично се поочигледни. Во случај на спонтана перфорација на тапанчето, постои ненадејна регресија на увото.

Микроскопската или отоскопската проценка на увото на тапанчето е централна точка за правилна дијагноза.

Додека воспалителната промена во тапанчето со истовремен доказ за воспалителен излив доведе до дијагностицирање на AOM (14), следниве критериуми се потребни за дијагностицирање на AOM според новите упатства на Американската академија за педијатрија (AAP) (3):

Доказ за умерено до сериозно испакнување на тапанчето или нова отороза што не е предизвикана од акутен отитис надворешен
Доказ за мало испакнување на тапанчето со болка во увото или изразено црвенило на тапанчето во последните 48 часа.

Недостаток на акумулација на течност во тимпаничната мембрана се смета како критериум за исклучување за дијагноза на АОМ.

Првата препорака на ААП за дијагноза се чини контроверзна. Ако тешката издаденост на тапанчето е доволна како единствен критериум за дијагнозата, тешко е да се разликува од банална тимпанична излив. Транспарентноста на мембраната на тапанчето треба да биде вклучена како критериум овде.

Анамнезата со акутни клинички симптоми како што се уво, отороза и/или треска ја поддржува дијагнозата на АОМ, но не е специфична како единствен знак и покажува само умерена предвидлива врска со правилна дијагноза (чувствителност 54%, специфичност 82%) ( 11).

Само зацрвенувањето на тапанчето не е доволно за дијагностицирање на АОМ, бидејќи позитивната предиктивна вредност е само 7% (e14). Во раните фази на АОМ со црвенило и васкуларно вбризгување на мембраната и формирање на гноен излив, сеуште не е можна диференцијација помеѓу гноен и не-гноен (вирусен) отитис медиум. Само грутчето, жолтеникаво испакнување на мембраната со васкуларна инјекција, евентуално пулсирање и галење на рачката на чеканот ја оправдуваат дијагнозата на гноен АОМ (илустрација) .

Особено кај доенчиња и мали деца, проценката на тапанчето може да биде тешка поради недостаток на соработка на детето, тесниот ушен канал и дополнителниот церумен. Во овие случаи останува (остаток) несигурност во дијагнозата. Пневматската отоскопија за да се покаже ограничена подвижност на тапанчето може да биде корисна, но може да биде и тешка кај малите деца. Тимпанометријата или акустичната рефлектометрија постојат како дополнителни методи. Во случај на последните два прегледи, мора да се земе предвид дека АОМ не може да се разликува од тимпаничен излив. И двете мерки треба да се користат само како додаток, но не и како замена за микроскопија на уво/отоскопија што не може соодветно да се процени (e15, e16).

За да се исклучи отогената компликација, потребно е да се изврши увид и палпација на мастоидот, како и да се процени функцијата на фацијалниот нерв преку насочена гримаса. Постарите деца, адолесценти и возрасни треба да направат тест за ориентација на слухот користејќи го тестот за подесување на вилушката Вебер и Рин за да се исклучи токсичното зафаќање на внатрешното уво.

Ако постои сомневање за отогена компликација, мора да се започнат понатамошни испитувања, како на пр

детална кохлеовестибуларна дијагностика
Преглед на размаска
МНР на черепот и/или КТ на темпоралната коска
Лабораториска дијагностика.

Покрај разликувањето на гноен АОМ од вирусен АОМ со секреција сиромашна со гранулоцити, треба да се разликуваат мирингитис во контекст на воспаление на ушниот канал и акутно влошување на хроничен отитис медиум. Најчеста диференцијална дијагноза е серо-/мукотимпан, во која обично нема болка, црвенило на тапанчето или гноен ексудат во тимпаничната празнина. Клинички, сепак, проблеми со демаркација може да се појават на почетокот и кога ќе се излечи акутен отитис медиа.

Следните препораки се однесуваат на некомплицирана АОМ без знаци на системско заболување и на инаку здрави пациенти (Слика). Услови што можат да го комплицираат природниот тек на АОМ се, покрај отогените компликации, расцеп на усната и непцето, генетски аберации како што се кај Даунов синдром, имунолошки дефекти и вметнување на кохлеарен имплант. Покрај тоа, пациентите со релапси мора да бидат исцртани во рок од 30 дена поради помалку спонтано заздравување и почести отогени компликации.

Во продолжение, нивото на докази (I - IV) и нивото на препорака (A - C, добра клиничка пракса [GCP]) се дадени во загради.

Болката во увото е често најтежок симптом на почетокот и затоа мора да се третира веднаш и адекватно, без оглед на можниот каузален терапевтски пристап (3). Парацетамол и ибупрофен се стандардни аналгетици во AOM (15) (IIa, A). Не се препорачува администрација на локални анестетици (e17) (IV).

Дури и ако на примената на деконгестивни капки за нос за третман на АОМ се гледа критички (16), ова има смисла заради (придружниот) риносинузитис кој често е основа (IV, C) (e18).

Поради ограничената количина на податоци, нема општи препораки за комплементарни или алтернативни методи во терапијата со АОМ.

Итна администрација на антибиотици во АОМ историски гледано е главната причина за падот на акутниот мастоидитис. Во споредба со ерата пред-антибиотици, имаше јасен пад на акутниот мастоидитис од 1950-тите години наваму (17). Сепак, оваа врска, која првично беше наведена, не може да се одржи за некомплициран АОМ во понатамошниот тек. Немаше значителна разлика во стапката на мастоидитис кај постари деца кои примиле антибиотска терапија веднаш при првата презентација во споредба со оние кои првично биле забележани и биле третирани со антибиотици само кога немало подобрување (0,59% наспроти 0,17%) (e19). Дури и меѓународни компаративни студии меѓу земјите со различни модалитети на терапија со АОМ не може да покажат значителни разлики во инциденцата на акутен мастоидитис (18).

Гледајќи ги студиите заедно, се чини дека ризикот од развој на акутен мастоидитис како резултат на некомплициран АОМ кај деца на возраст од 2 и повеќе години не се зголемува со првична опсервациска терапија, под услов пациентите да бидат внимателно следени и да се даваат антибиотици доколку нема подобрување инициран. Исто така, нема индикации дека фреквенцијата на менингитис што се јавува во контекст на АОМ може да се намали со рана употреба на антибиотици (19, 20).

Од средината на 80-тите години на минатиот век се покажа дека има само мали значителни разлики во однос на стапката на лекување помеѓу непосредната администрација на антибиотици и првичната опсервациска терапија со доволна аналгезија („будно чекање“) (19, 21, 22) (Ia).

Спонтано подобрување на симптомите на АОМ се јавува во околу 60% во првите 24 часа, во околу 80-85% во првите 2-3 дена и во 90% од случаите по 4-7 дена. Непосредната антибиотска терапија разбирливо не нуди никаква предност во однос на плацебо терапијата во текот на првите 24 часа поради латентноста на антимикробниот ефект. По 2-3 дена, 4% од пациентите имаат корист од ова, а по 4-7 дена, 9% од пациентите (e20). Непосредната антибиотска терапија исто така не обезбеди индикации за побрзо подобрување на слухот (23). Сепак, непосредната антибиотска терапија ја зголемува веројатноста за развој на дијареја за 5-14% (20, 21, 24) и веројатноста за појава на осип на кожата за 3-6% (5, 25). Оваа мала терапевтска корист од непосредната антибиотска терапија и значителната спонтана ремисија треба да се земат предвид, земајќи ги предвид потенцијалните непосакувани ефекти, можниот развој на антибиотска резистенција и медицинско-економските аспекти.

Факторите "возраст" и "сериозноста на симптомите" играат важна улога во одлуката за тоа дали треба да се избере првична набудувачка или непосредна антибиотска терапија. Стапката на неуспех за првичен набудувачки пристап кај деца под две години е скоро двојно поголема отколку кај пациенти постари од две години. Пациенти со тешки симптоми, исто така, имаат значително поголема стапка на неуспех (14%) отколку пациенти со само благи симптоми (4%) (e21).

Во зависност од возраста на пациентот и сериозноста на симптомите, поголемиот дел од пациентите со некомплицирана АОМ првично може да се третираат чисто симптоматски, под услов да се гарантира клиничко и уво микроскопско/отоскопско следење по 2-3 дена (Ia, A).

За изборот на терапија, секогаш мора да се одлучува индивидуално и во суштина е потребно клиничко искуство на лекарот што лекува при проценка на сериозноста на клиничката слика.

Следното е индикација за непосредна администрација на антибиотик: