Терапија со камења во бубрезите со терапија со ударни бранови или операција
Преглед на опциите за терапија за камен во бубрег
 |
| Големина на камен и локација | Прв избор | Алтернативни терапии |
| Дистален камен во уретера 10 мм | 1. УРС 2. ESWL | Лапароскоп. Уретеротомија за големи камења |
| Проксимален камен во уретрата 10 мм | URS или ESWL | 1. PNL (антеграден URS) 2. лапароскоп. Уретеротомија за големи камења |
| Камен во бубрег 20 мм | PNL | 1. ESWL (+ диџеј) 2. Нефролитотомија |
| Долен бубрежен камен 10-20 мм | PNL | 2. флексибилен URS 2. ESWL (*) |
| Инфицирани уринарни стаза бубрезите | DJ или PCN | |
| Штајнстраже до ESWL без поплаки | Конзервативен | 1. ESWL 2. УРС |
| Штајнстраже до ЕСВЛ со поплаки | URS, PCN или ESWL | Диџеј |
| Камен пат до ESWL со треска | PCN | Диџеј |
Камења во бубрезите и уретерални камења: Конзервативна терапија
Конзервативна терапија на камен во уретрата:
Уретерални камења 6 mm, шансата за спонтана загуба е 5%. Колку е подалечен камен, толку е поголема веројатноста за спонтан излез. Скоро сите камења кои спонтано излегуваат се случуваат во рок од 6 недели од почетокот на симптомите. Контраиндикации за конзервативна терапија на камен во уретрата се заразените уринарни стази на бубрезите, прекин на форникс, огноотпорна колика, постојана уринарна конгестија и мала веројатност за спонтан премин.
Принципи на терапија:
Во конзервативната терапија на каменот во уретрата, основно е едукација на пациентот за можноста за повторување на колика и назначување на итен лек.
- Многу течности и вежбање.
- Диклофенак 50 мг 1–0–1 против едем на wallидот на уретерот во уретерални камења и за ублажување на колика.
- Доколку е потребно, дополнителни ослободувачи на болка како што се Метамизол 500-1000 мг по.
- Во случај на превезикални камења во уретер, надвор од етикетата администрација на α1А блокатор (тамсулозин, алфузозин) може да ја ублажи болката и да го забрза отстранувањето на каменот. Други ефикасни лекови без одобрување или доволно студии: Нифедипин, Роатинекс.
- Администрацијата на антихолинергик (на пример, бутилскополамин) не покажа ефект во повеќе студии (Калидонис и сор., 2011).
Конзервативна терапија на камен во бубрег:
Камења во бубрезите помали од 5 mm, кои можат спонтано да истекуваат, не мора да се лекуваат. Ако пациентот сака, камењата од чашка што имаат потреба од третман може да се забележат и со годишни прегледи; инвазивната терапија е неопходна само доколку има значително зголемување на големината или симптомите. Ова не се однесува на пилоти, возачи на долги релации или споредливи професионални групи. Клиничкото значење на малите резидуални камења во бубрезите по ESWL е контроверзно; тие често се третираат конзервативно. Важно е да се земе предвид коморбидитетот при донесување на одлука за терапија.
Елиминација на уринарна конгестија
Индикации за итни случаи:
Инфицирана уринарна стаза во бубрезите, болка врз која не може да влијае лекови, прекин на форникс со урином, уросепса или значителна акутна бубрежна инсуфициенција.
Технологија:
Екстракорпорална литотрипсија на ударниот бран (ESWL) од камења во бубрезите и камења од уретер
Индикации за ESWL:
ESWL е погоден за терапија на камења во бубрежна чашка и бубрежни карлични камења со дијаметар од 0,5-2 см, за камења во двете горните третини на уретерот, евентуално и на дисталниот уретер, видете во табулаторот. Терапија на уролитијаза во зависност од големината и локацијата].
Техничка имплементација и компликации на ESWL:
Погледнете во поглавјето Хируршки техники/ESWL.
Резултати од ESWL:
Просечно за сите локации на камења, приближно 73% од пациентите се без камења по 3 месеци. Важен фактор за успех на третманот е препишување на лекови за премин на камен (види погоре), бидејќи сите распаѓања мора да поминат низ уретерот.
Конкременти на чашка:
Без камен може да се постигне до 40-78% со пониски чаши. Нешто повисока стапка на успех од 64-85% е забележана кај камења од горниот дел од чашката. Успехот на расчистување на каменот од групите на долниот дел на чашата зависи од дијаметарот и должината на вратот на чашката, како и од аголот помеѓу групите на уретерот и долниот дел од чашата.
Камења во бубрезите и уретрата:
Слободата на каменот може да се постигне до 90%.
Предвидувачи за успешна ESWL:
Камења во горните и средните часови на групи, камења со неправилна површина и хетерогена внатрешна структура, камени камења.
Предвидувачи за недостаток на слобода на камен според ESWL:
Камења од долниот дел на чашата, камења од чашка со тесни и долги вратови на чашка, четки од брусит, камења со мазна површина и хомогена внатрешна структура, густина на камен над 970 HU, големо растојание од камен до камен> 10 см. Цистинските камења се несоодветни за терапија со ESWL.
Уретерореноскопија (УРС)
Индикации за УРС:
средни и дистални камења во уретрата. Со зголемено техничко подобрување на флексибилните инструменти и интралуминална дезинтеграција на уринарните камења, проксималните уретрални камења и камења во бубрезите со големина до 15 мм исто така може да се третираат со уретерореноскопија [види таб. Терапија на уролитијаза во зависност од големината и локацијата].
Техничка имплементација на УРС:
видете во поглавјето Хируршки техники/Уретерореноскопија (УРС). Малите камења од уретера се извлекуваат со јамка Дормија или форцепс. Поголемите камења можат да се распаднат; за ова се достапни механички литотриптори или ласерски уреди. Камењата со висок уретрал, исто така, може да се туркаат во бубрежната карлица со помош на URS и да се распаднат со ESWL.
Резултати од УРС:
90% од долните и 60% од горните уретрални камења може да ги отстрани УРС во една сесија. Со понови методи (флексибилен URS со ласер на холмиум) се објавуваат стапки без камен од над 90% за камења во горниот дел од уретрата.
Перкутана нефролитотомија
Перкутаната нефролитотомија има различни кратенки: PCNL или PNL. Синоним: перкутана нефролитолапакса.
Индикации за перкутана нефролитотомија:
Камења во бубрезите со големина над 2 см, пониски каликси камења од 10 мм во големина и со терапија со ESWL - огноотпорни камења во бубрезите. Со зголемување на минијатуризацијата, морбидитетот на PNL може да се намали и индикацијата се прошири на штета на ESWL [види таб. Терапија на уролитијаза во зависност од големината и локацијата].
Техничка имплементација на перкутаната нефролитотомија:
видете во поглавјето Хируршки техники/Перкутана нефролитотомија.
Резултати од перкутана нефролитотомија:
висок клиренс на камен, до 90%.
Операции со отворен камен
Во случај на ендоскопска терапија - рефрактерни уринарни камења и затоа се резервирани исклучоци. Проверка на функцијата на бубрезите е задолжителна пред санација на каменот.
Нефролитотомија за камен во бубрег:
со целосно истурање камења, ако е посакувана постапка во еден чекор (на пример, деца). Во случај на стеснување на уретерот, корекција и отстранување на камен може да се побара на една сесија, како што е случај со стенози на вратот на чашка или каликс дивертикула.
Уретеротомија за камења во уретрата:
корисно само за многу големи камења во уретера (можно е лапароскопски).
Нефректомија:
Општа метафилакса во уринарниот камен за (повторувачки) камења во бубрезите
Ако основната дијагноза е нормална и нема фактори на ризик за повторлива нефролитијаза, се препорачуваат следниве превентивни мерки за камен во бубрег (Сиенер и Хесе, 2006):
Хидратација:
Зголемување на количината на пиење до диуреза од> 2,0 л. Еднаква дистрибуција на количината на пијалок во текот на денот Х. Пијте и навечер. Уринарни неутрални пијалоци кои само го разредуваат составот на урината (електролити, pH) се соодветни: минерална вода (малку калциум и хидроген карбонат), вода од чешма, билен чај и разредени овошни сокови. Несоодветни пијалоци се лимонадите со шеќер, премногу кафе или црн чај и алкохолни пијалоци.
Исхрана:
Намалување на количината на животински протеини во исхраната. Зголемување на процентот на овошје, житни производи и зеленчук. Избегнувајте зеленчук што содржи оксална киселина како спанаќ, швајцарска блитва или караница. Без намалување на внесот на калциум, целта е внесување на 1000 мг калциум на ден. Воздржете се од алкохол.
Телесна тежина:
Дебелината и сродните начини на исхрана се фактор на ризик за повторна нефролитијаза. Целта е нежно, долгорочно намалување на телесната тежина со горенаведената промена во исхраната, зголемување на количината на пиење и комбинирање на мерките со физичка активност. Постот и едностраната диета се контраиндицирани.
Фармаколошка метафилакса на камен во урина
Основата на успешната фармаколошка метафилакса во уринарниот камен е, покрај точната метаболна дијагноза, усогласеноста на пациентот; ова исто така треба да се рефлектира во доследното спроведување на горенаведените основни мерки.
25% од пациентите со камен ќе имаат чести рецидиви. Табелата 3.1 дава информации за ризичните групи кои имаат корист од фармаколошка метафилакса во камен во урина.
Камени калциум оксалат:
Агенти по избор за профилакса на камења од калциум оксалат се алкални цитрати или натриум бикарбонат. Двете супстанции ја намалуваат реапсорпцијата на цитрат во проксималната тубула и со тоа ги подобруваат инхибиторните својства на урината. Работната група уринарни камења на Академијата на германски уролози (Штрауб и сор., 2005) има медицински препораки за следниве метаболички соelвездија:
Екскреција на калциум 5-8 mmol/d:
Алкален цитрат 9–12 g/d, алтернативно натриум бикарбонат 1,5 g 1–1–1 p.o.
Екскреција на калциум над 8 mmol/d:
Алкален цитрат 9–12 g/d, алтернативно натриум бикарбонат 1,5 g 1–1–1 p.o. Дополнителна администрација на диуретици кои штедат калциум, како што е хидрохлоротиазид 25 mg/d, доколку е потребно, зголемете се на 50 mg/d.
Екскреција на цитрат под 2,5 mmol/d:
Екскреција на оксалат 0,5-1 mmol/d:
Диета со низок оксалат, внес на калциум дистрибуиран со оброци од околу 1000 мг на ден, внес на магнезиум дистрибуиран со оброци од 200-400 мг на ден (не во случај на бубрежна инсуфициенција).
Екскреција на оксалат над 1 mmol/d:
примарна хипероксалурија е веројатна и третманот треба да се спроведува во специјализиран центар. Се користат високо разредување на урина, дози на пиридоксин, алкални цитрати и магнезиум. И покрај сите напори за лекови, постои ризик од крајна бубрежна инсуфициенција. Болеста може да се третира каузално само со комбинирана трансплантација на црн дроб и бубрег.
Екскреција на урична киселина над 4 mmol/d:
Ниско-пуринска диета, алкален цитрат 9-12 g/d, алопуринол 100 mg/d. Зголемување на дозата на алопуринол до 300 mg/d од серумска концентрација на урична киселина поголема од 380 μmol/l со соодветна функција на бубрезите.
Екскреција на магнезиум под 3 mmol/d:
Магнезиум дистрибуиран со оброци од 200-400 mg/d (не во случај на бубрежна инсуфициенција).
Камења на калциум фосфат:
Причините за појава на камења во калциум фосфат вклучуваат хиперпаратиреоидизам, бубрежна тубуларна ацидоза и инфекции на уринарниот тракт. Терапија по избор за Хиперпаратироидизам е хируршко отстранување на паратироидните жлезди со автологна трансплантација во мускулите на раката. Во бубрежна тубуларна ацидоза Фокусот е на администрацијата на алкални цитрати или натриум бикарбонат. Алкален цитрат 9–12 g/d, алтернативно натриум бикарбонат 1,5 g 1–1–1 p.o. Дополнителна администрација на диуретици кои штедат калциум, како што е хидрохлоротиазид 25 mg/d ако екскрецијата на калциум надминува 8 mmol/24 часа урина, доколку е потребно зголемете се на 50 mg/d.
За третман на камења од инфекција, видете го следниот дел.
Ако се исклучи хиперпаратиреоидизам, инфективен камен и бубрежна тубуларна ацидоза, се препорачува закиселување на урината со Л-метионин 200-500 mg 1–1–1 (целна pH 5,8–6,2). Ако екскрецијата на калциум е над 8 mmol/24 часа урина, се дава хидрохлоротиазид 25 mg (доколку е потребно зголемување на 50 mg/d) за да се намали екскрецијата на калциум.
Инфективни камења:
Упорно алкалната урина (pH> 7) во дневниот профил на pH на урината е важна. Целосно отстранување на камен, соодветна долготрајна антибиотска терапија, разредување на урина и закиселување на урината со Л-метионин 200-500 мг 1-1-1 (целна урина со pH 5,8-6,2) се одлучувачки за успешна терапија.
Камења од урична киселина:
Главните причини за формирање камен во урина се хиперурикозурија и киселост на цврстина на pH на урината (pH вредности под 6). Главната профилакса е диета со низок пурин, разредување на урина и алкализација на урината со алкални цитрати или натриум бикарбонат, целна урина со pH 6,2-6,8. За хемолиза на камења во урична киселина, треба да се насочи на pH на урината од 7,0-7,2. Алопуринол 100 mg/d за да се намали хиперурикозуријата, да се зголеми дозата на алопуринол на 300 mg/d од серумска концентрација на урична киселина над 380 μmol/l во зависност од функцијата на бубрезите.
Цистински камења:
Диуреза> 3,5 l кај возрасни, алкализација на урината со алкални цитрати (целна pH над 7,5), намалување на животински протеини, аскорбинска киселина до 5 g на ден. Орална терапија со тиопронин е индицирана ако секрецијата на цистин надминува 3 mmol/ден според горенаведените мерки. Дозирање првично 250 mg 1-0–1, можно е зголемување на 2 g/ден.
Касантин или 2,8 дихидроксиаденински камења:
Разредување на урина и диета со малку пурин. Доколку е потребно, алопуринол за 2,8 дихидроксиаденински камења.
литература Камења во бубрезите
Калидонис, П .; Liourdi, D. & Liatsikos, E. Медицински третман за ренална колика и исфрлање на камен
Еур Урол Додаток, 2011 година, 10, 415-422.
Moe 2006 M OE, O. W.: Камења во бубрезите: патофизиологија и медицински менаџмент.
Во: Лансет
367 (2006), број 9507, стр. 333-44
Р. Сиенер и А. Хесе. [модерна општа метафилакса на заболување од камен. нови ризици, нови докази, нови препораки].
Уролог А, 45 (11): 1392, 1394-1392, 1398, ноември 2006 година.
M. Straub, W. L. Strohmaier, W. Berg, B. Beck, B. Hoppe, N. Laube, S. Lahme, M. Schmidt, A. Hesse и K. U. Koehrmann. Дијагноза и метафилакса на заболување од камен. концепт на консензус на националниот работен комитет за болести на камења за претстојното упатство за герлитијаза во Германија.
Светски Урол, 23 (5): 309-323, ноември 2005 година.