Тешкотија при голтање поради алергија на еозинофилен езофагитис

тешкотии при голтање не се невообичаени феномени, но многу луѓе кои имаат потешкотии во голтањето долго време се борат со симптомите без да им се помогне, иако овој симптом обично крие сериозно органско заболување на хранопроводот. Малкумина од нив мислат на алергиска причина кога имаат потешкотии при голтање, па дури и гастроентеролозите ја разгледуваат клиничката слика Еозинофилен езофагитис (EoE) не секогаш познато. „Езофагеална астма„, Како што се нарекуваат и потешкотии при голтање, дефинитивно на Алергии. MeinAllergiePortal зборуваше за еден од вторите описи на болеста, проф. медицински Алекс Страуман, специјалист за гастроентерологија FMH и претседател на швајцарската мрежа за истражување EoE за тешкотии при голтање предизвикани од алергии и еозинофилен езофагитис на болеста (EoE).

Проф. Страуман, колку често се појавува еозинофилен езофагитис (EoE)?

Преваленцата на EoE, т.е. бројот на дијагностицирани случаи на 100.000 жители, во моментов е помеѓу 30 и 55 во Европа и САД. Со други зборови, во колектив помеѓу 2.000 и 4.000 жители во Европа или САД, еден пациент живее со тешкотии при голтање, т.е. дијагностициран еозинофилен езофагитис.

Бројот на заболени од ЕоЕ масовно се зголеми во последниве години, и не само затоа што сега можеби повнимателно се следи клиничката слика. Наместо тоа, еозинофилниот езофагитис е вистинско зголемување на преваленцата. Инциденцата, т.е. ново дијагностицирани случаи на пациенти со потешкотии при голтање на 100.000 жители, исто така се зголемува.

За прв пат ЕоЕ беше опишан од Стивен Атвуд во 1993 година и Алекс Страуман во 1994 година. Имаме добри докази дека EoE првпат се појавил во 80-тите години на минатиот век, паралелно во Северна Америка и Европа, и не постоел пред тоа. После тоа, имаше случаи на ЕоЕ во Австралија, а сега сè повеќе на Далечниот Исток и Јужна Америка.

Ако се земе предвид фактот дека дијагнозата на еозинофилен езофагитис е одложена во просек за 5-6 години по почетокот на болеста, може да се претпостави и голем број на непријавени случаи. Овие луѓе се борат со проблеми со голтање, односно внимателно џвакаат, избегнуваат одредена храна, секогаш пијат заедно со оброкот, особено кога јадат цврста храна и честопати треба да макотрпно ги отстрануваат остатоците од хранопроводот после јадење . Во одреден момент „бурето се прелева“, со други зборови, заробувањето ве принудува да одите на лекар, а понекогаш партнерот е тој што го убедува пациентот да го посети лекарот.

Што е тоа што ги спречува пациентите со потешкотии при голтање да посетуваат лекар?

Предмет на тешкотии при голтање, тоа е исто така наречено "цврста дисфагија на храна", односно кога пациентите имаат потешкотии со конзумирање на цврста храна, сè уште не ја достигнало перцепцијата на јавноста. Тешкотијата при голтање е всушност алармен симптом, сличен на крвта во столицата и секогаш постои органско заболување на хранопроводот, ако пациентите не можат да голтаат правилно. Дали е тоа ЕОЕ, тумор или друга болест, тогаш мора да се разјасни, но проблемите со голтањето никогаш не се функционално нарушување поврзано со стресот.

И, од каде знаете дека еозинофилниот езофагитис не постоел пред 80-тите години на минатиот век?

Се верува дека ова се заснова на следното набудување:

Пациентите со EoE имаат просечно 5-6 години тешкотии при голтање пред да посетат гастроентеролог за проценка. Тие одат на лекар само ако продолженото заробување ги принуди да одат во собата за итни случаи. Често само тогаш се поставува дијагнозата. Ги видовме овие заглавувања, т.е. компонента на храна заглавена во хранопроводот, се повеќе и неодамна - тоа не беше случај во минатото.

Во минатото, заглавената храна била позната само во врска со туѓи тела, како што се коски од риба, коски од пилешко или кога дете проголтало паричка. Во минатото, нормалната храна, како парче месо, ориз или сиров морков, заглавуваше во хранопроводот и го запечаќаше како плута. Затоа заклучуваме дека еозинофилниот езофагитис не постоел пред 80-тите години на минатиот век.

Дали постојат фактори на ризик за потешкотии при голтање или еозинофилен езофагитис?

Постојат неколку фактори кои го зголемуваат ризикот од развој на EoE. Во основа, мажите се потешко погодени од проблеми со голтање или еозинофилен езофагитис отколку жените. 75 проценти од пациентите со ЕоЕ се мажи, само 25 проценти се жени, ова е генетско.

Исто така, постои поголем ризик од тешкотии при голтање кај луѓе кои се склони кон алергиски болести. Околу 70 проценти од пациентите со ЕоЕ веќе имаат алергија додека не им биде дијагностициран еозинофилен езофагитис. Алергии на храна се чести кај деца; кај возрасни, преовладуваат респираторни алергии, како што се алергиски риноконјуктивитис или астма.

Исто така, постои наследна компонента кај еозинофилниот езофагитис. Ако жената има EoE, ризикот едно од нејзините деца да развие EoE е 40 проценти - тоа е многу помало за мажите.

Исто така, постои неверојатен феномен со EoE, што може да се види и во Европа и во САД и за кој сè уште нема објаснување: мнозинството пациенти со EoE се многу добро обучени. Многу пациенти се академици, студенти или потекнуваат од академски семејства. Може да се каже дека од 10 пациенти со еозинофилен езофагитис, 7 имаат универзитетска диплома или имаат раководни позиции.

Распределба на возраста: EoE може да се појави за прв пат на која било возраст, но врвот на болеста се наоѓа кај луѓе на возраст помеѓу 20 и 40 години.

Сумирајќи, може да се каже: типичен пациент со EoE е помлад човек и често студент на универзитет. Тој има алергиски риноконјуктивитис, игра спорт и генерално е продуктивен, но има потешкотии при голтање.

Досега, ниту еден пациент со EoE не развил хранопроводен карцином, но болеста не е забележана доволно долго за да се даде сè јасно. Откако ќе се постави дијагнозата и ќе се започне со терапија, треба да се одржи годишен преглед.

Човек ги знае причините за болеста еозинофилен езофагитис?

Долго време не знаевме дали EoE е автоимуна болест, односно дали има внатрешен предизвикувач, нарушено регулирање на имунолошкиот систем, како што е кај полиартритис или Кронова болест или надворешните предизвикувачи играат улога, како на пр. ако имате алергија. Околу две години имаме доволно податоци за да можеме да кажеме дека имаме работа со алергија. EoE е многу посебна форма на алергија на храна, алергија на храна не-со посредство на IgE.

Постојат различни хипотези за причината за алергиите, а сите алергии се зголемуваат, а една од нив е хипотезата за хигиена. На крајот на краиштата, сè уште не е докажано кои се причините за зголемувањето на алергиските болести, но начинот на ширење на EoE одговара на начинот на ширење на алергиите во индустриските земји.

Следното набудување е интересно во овој контекст: Опишани се неколку случаи на пациенти кои развиле EoE како дел од сублингвална имунотерапија (SLIT) против алергии на полен. При сублингвална имунотерапија, алергенот доаѓа во многу интензивен контакт со хранопроводот. Кај повеќето пациенти, сепак, EoE беше реверзибилен.

Рековте дека потешкотии при голтање или еозинофилен езофагитис се јавуваат почесто кај страдалниците од алергија, но сепак е независна алергиска болест?

Да, еозинофилниот езофагитис е независно алергиско заболување кое се одвива низ различни механизми од алергенот со посредство на IgE.

Пример: Во случај на синдром на орална алергија, алергија со посредство на IgE, контактот на оралната мукоза со ореви од дрво може акутно да доведе до симптоми како што се оток на мукозната мембрана на усната шуплина и затегнатост во устата и грлото. Ова е непосредна алергиска реакција од типот I и специфична IgE на ореви од дрвја може да се открие во крвта на пациентот. Алергијата на полен е исто така типична алергија со посредство на IgE, во која пациентите веднаш киваат, течат нос и чешаат кога алергенот им е полен. Во случај на алергија со посредство на IgE, предизвикувачите честопати може да се откријат со употреба на класични тестови за алергија.

Постојат и други механизми вклучени во EoE што не ги разбираме целосно. Имуноглобулините од класата IgE не се чини дека се од централно значење. Гледаме, сепак, дека имуноглобулините од класата IgG4 во серумот и ткивото се масовно зголемени кај пациентите со EoE, но сè уште не го знаеме точното значење. Затоа, EoE се нарекува алергија поврзана со IgG4.

EoE не може да се открие со класичните тестови за алергија на IgE и поради оваа причина сè уште не можеме да дефинираме на која храна се алергични пациентите со EoE. Потребно е многу истражување за подобро разбирање на механизмите на EoE; на крајот, ќе биде потребен тест за IgG4 специфичен за диета.

Дали еозинофилниот езофагитис варира во сериозноста или манифестацијата?

Да има. Дури и ако се појават неколку случаи на EoE во семејство, има различни степени на сериозност, т.е. едниот член на семејството има само многу малку потешкотии при голтање, додека другиот има многу тежок EoE.

Исто така, постојат различни форми на EoE, на пример, чист воспалителен тип или тип на фиброза, во кој wallидот на хранопроводот станува задебелен.

Во раните форми на тешкотии при голтање, т.е. кај децата, првично доминира воспалението. Со текот на времето, се случува ремоделирање на органи, и двете може да доведат до тешкотии при голтање.

Кај возрасните обично постои мешана слика, односно комбинација на воспаление и задебелување на хранопроводот.

Споменавте дека пациентите со тешкотии при голтање често одат на лекар многу доцна, а тоа е кога еозинофилниот езофагитис останува нелекуван?

Нелекуваниот EoE може да предизвика зголемување на сврзното ткиво во wallидот на хранопроводот. 1)

Во нашата сопствена студија за нелекувани пациенти со EoE, со помош на ултразвучен преглед, откривме дека нивниот хранопровод има дебелина на wallидот од 4 до 5 mm. 2) Здрав езофагус има дебелина на wallидот од 1 до 2 мм. Хранопроводот, што е всушност еластична цевка со тенки ledидови, станува крута, густа цевка без да се третира тешкотијата при голтање. Ова е добро познат феномен кај нетретираното еозинофилно воспаление, на пр., Исто така, кај астмата, што е познато како „ремоделирање“. Покрај тоа, може да има констрикции во хранопроводот, таканаречени стриктури. Во некои случаи дури и не е можно да се помине со ендоскоп. Тука се зборува за ремоделирање на орган во комбинација со губење на функцијата.

Кои се симптомите на еозинофилен езофагитис?

Водечки симптом на EoE кај возрасните е дисфагија, т.е. замолчување, одложен премин, па дури и блокада при голтање на цврста храна. Пациентите со EoE често опишуваат дека химата продолжува да се заглавува во хранопроводот и останува на едно место за пократко или подолго време. Веднаш штом ќе заврши процесот на голтање, пациентот повторно нема симптоми.

Но: Околу половина од пациентите со EoE страдаат и од чувство на печење зад градната коска. Ова чувство на печење честопати погрешно се толкува како рефлукс или металоиди, бидејќи тоа е најчестата форма на езофагитис. Меѓутоа, при металоиди, чувството на печење започнува од горниот дел на стомакот, а потоа се крева нагоре во хранопроводот. Во EoE, чувството на печење има фиксна, стабилна локализација и не е растечка.

Децата со еозинофилен езофагитис имаат многу поширок спектар на симптоми. Бидејќи малите деца често не можат да се артикулираат, најважниот показател за EoE кај децата е одбивање да јадат. Ова е придружено со неуспех да напредува, стагнира тежина и стагнација на раст во висина. Болки во градите и стомакот, дијареја и повраќање, исто така, можат да бидат предизвикани од еозинофилен езофагитис кај деца. Кога повраќате, честопати не е лесно да се открие дали станува збор за повраќање од желудникот или дали станува збор за регургитација. Регургитација е храна што никогаш не стигнала до стомакот затоа што заглавила во хранопроводот и потоа повторно се задушува.

Пациентите со еоЕ исто така може да се задават од храна заглавена во хранопроводот?

Задушување всушност не е можно, но тешкотијата при голтање може да биде многу непријатна и застрашувачка. Ако хранопроводот е блокиран и премин на храна е блокиран, ова рефлексивно доведува до зголемено формирање на плунка и пациентите треба постојано да плукаат плунка. Ако заробувањето е многу високо, тоа предизвикува страв од задушување.

Исто така, постојат проблеми со голтање кои имаат други причини, освен еозинофилен езофагитис?

Да, тешкотии при голтање можат да бидат предизвикани од широк спектар на болести на хранопроводот, на пример, стегања поради малигни и бенигни тумори или рефлуксна болест, но исто така и од таканаречени нарушувања на подвижноста.

Како да се постави дијагноза на еозинофилен езофагитис?

Дијагнозата на EoE се поставува со прецизна историја и ендоскопија на хранопроводот со отстранување на примероци од ткиво (биопсии). Потоа можете да видите дали е присутна типичната шема на EoE или има друга причина. Во текот на ендоскопијата, се земаат неколку биопсии, кои потоа се испитуваат во фино ткиво.

Кои опции за терапија постојат за еозинофилен езофагитис?

Принципите на терапија на EoE може да се сумираат во следниве три D‘s - „Диети, лекови, дилатација“.

На „диетите“:

Ако може да се идентификува предизвикувачката храна, што за жал е во моментов многу време, можно е да се доведе ЕОЕ во ремисија со елиминирање на алергиската храна.

Во класичната „Диета за елиминација на 6-храна“, шесте категории храна што најчесто предизвикуваат алергии се отстрануваат од менито на пациентот. Тоа е за:

Пациентот може да биде алергичен на една или, за жал, на неколку од овие намирници. Околу 70 проценти од пациентите кои постојано се придржуваат до оваа диета се во ремисија по шест недели, т.е. симптомите на болеста и воспалението се повлекуваат. Потоа започнувате чекор по чекор со контролирана диета, односно повторно воведување на групи на храна и набудување дали симптомите повторно се појавуваат. Овој метод одзема многу време и е скап, бидејќи по секој нов оброк треба да процените со анамнеза и ендоскопија, дали имало релапс. Покрај тоа, пациентот мора да биде апсолутно кооперативен со почитување на диетата и ова е исклучително тешко затоа што се вклучени неколку основни намирници.

Како алтернатива на класичната „Диета за елиминација на 6-храна“ со принципот „чекор-надолу“, претпочитам таканаречен метод „чекор-погоре“. Од студиите знаеме дека млечните производи предизвикуваат потешкотии при голтање во околу 40 проценти од случаите. Затоа не започнувам со диета што ги исклучува сите потенцијално алергиски јадења, туку со најчестиот алерген, млечните производи.

На пациентот прво му се дава инструкција за диетално советување како да јаде апсолутно ослободено од млечни производи и, идеално, мора строго да се придржува до оваа диета три месеци. Потоа правиме преглед, т.е. ги споредуваме „напорите и приходите“ и исто така ни треба ендоскопија. Штом EoE се подобри, пациентот може сам да одлучи дали ќе продолжи со диета без млечни производи или би сакал да зема лекови. Ако не успее оваа таканаречена "диета за елиминација на 1-храна", пациентот може сам да одлучи дали треба да се тестира втора храна после.

За „дрогата“:

Како и кај алергиската астма, EoE се третира со локално ефикасни препарати на кортизон како што се флутиказон, будесонид, цикесонид, мометазон. Овие лекови потоа не се инхалираат, туку се голтаат и го развиваат нивниот ефект чисто локално директно на површината на хранопроводот. Затоа немате несакани ефекти на кортизон, што е важно, бидејќи ЕОЕ треба да се третира подолг временски период и тоа не би било оправдано со конвенционалните препарати на кортизон поради несакани ефекти. Со овие лекови, околу 70 проценти од пациентите со EoE можат да постигнат ремисија, односно ослободување од симптомите. Во блиска иднина, локалните препарати за кортизон ќе бидат достапни во еден вид „таблета што може да се цица“, специјално развиена за третман на EoE.

За "проширување":

Ако не се лекува, еозинофилното воспаление доведува до формирање на ткиво на лузни со задебелување на wallидот и цврстина на хранопроводот, честопати дури и до масивни нарушувања на лицата. Ако постои значително стегање и не реагира на антиинфламаторна терапија за краток временски период, дилатацијата може масовно да ги подобри симптомите. Сепак, оваа механичка интервенција не влијае на воспалението, па затоа на пациентите сè уште им требаат лекови или диети.

На крај, би сакал да напоменам дека терапијата со EoE може да биде доста комплексна, честопати треба да биде интердисциплинарна и дека опциите за терапија брзо се шират. Од овие причини, честопати се препорачува да контактирате со посебен центар за компетенции. Следната веб-страница на Европското друштво за еозинофилен оесофагитис ЕУРЕОС може да биде корисна: http://eureos.online/.

Проф. Страуман, ви благодарам многу за ова интервју!

1) Schoepfer AM, Safroneeva E, Bussmann C, Kuchen T, Portmann S, Simon HU, Straumann A. Одложувањето на дијагнозата на еозинофилен езофагитис го зголемува ризикот за формирање на стриктури на начин зависен од времето. Гастроентерологија 2013; 145: 1230-1236.

2) Реф. Страуман А, Конус С, Деген Л, Фреи Ц, Бусман Ч, Беглингер Ч, Шофер А, Симон Х.У. Долготрајниот третман за одржување на Будесонид е делумно ефикасен кај пациенти со еозинофилен езофагитис. Клин Гастроентерол Хепатол 2011; 9: 400-409.

---