ТРАНСНАЗАЛЕН ХИРУРГИСКИ ПРИСТАП ДО Длабоки основни тумори на черепот
Д-р Богдан Мокану, д-р Сергиу Стоика
Првиот извештај за транссфеноидна трансназална хирургија беше во 1907 година, кога Шлофер ја опиша успешната аблација на тумор на хипофизата преку надворешен засек во левиот лабијален канал, но оставајќи големи лузни бидејќи носната пирамида беше дислоцирана странично за да се обезбеди пристап.
Отоларингологот Оскар Хирш од Виена за прв пат бил извршен преку трансзална (исклучиво ендоназална) операција во Виена во 1910 година. Кушинг ја усовршил техниката со воведување на сублабијален пристап (сè уште се користи во многу хируршки центри до денес) и извршил анестезија помеѓу 1910 и 1925 година. целокупно - 231 интервенција, со стапка на смртност од само 5,6%.
Во 1967 година, lesил Харди од Монтреал за прв пат го користеше микроскопот за транссфеноидалниот трансназален пристап. Во историјата на операцијата на основата на черепот, треба да се спомене турскиот хирург Гази Јашаргил, подоцна ценет како неврохирург од 20 век за неговиот спектакуларен придонес во интраоперативна микроскопска визуелизација и локализација на невровизуелизација.
Подоцна, откако Виганд, Меселклингер, Стембергер и Кенеди практикуваа употреба на ендоскопска операција на носот за да дијагностицираат и лекуваат лезии околу кранијалните синуси, на Универзитетот во Питсбург, оториноларингологот Карау и неврохирургот Касам во 1997 година го пријавија своето искуство во тумори на хипофизата во првите 50 исклучиво трансназни ендоскопски операции. Касам и Карау се сметаат за златен тим на 21 век во риноневрохируршкиот пристап. Други хирурзи, како што се Divitiis, Cappabianca, се исто така познати имиња во овој ексклузивен свет на операција на основата на черепот.
Во ова поглавје ќе ги третираме најчестите болести: аденом на хипофизата, краниофарингиом, кливус кордома. Хируршкиот пристап се изведува скоро во сите случаи во мешан тим - неврохирургија + ОРЛ (исклучок: кливус кордома, видете подолу). Трансоназалниот мононарински хируршки коридор е создаден од специјалист за ОРЛ, се издвојува дура матер и од тој момент неврохирургот се приклучува на хируршкиот тим, со операција на 3-4 раце до целосна ресекција на туморот. Затворањето на дуралната материја теоретски паѓа на ENT хирурзите, но во некои избрани случаи тоа се прави и во мешан тим, во ситуации кога се потребни комплексни маневри со потенцијал да ги оштетат анатомските структури зад дурата (ACI, кавернозен синус, оптички хијазам).
ФИФОФИЗИЧКИ АДЕНОМИ:
Дефиниција: бениген тумор со потекло од хипофизни клетки, секретирачки или не-секретирачки хипофизни хормони, може да биде микроаденом (помалку од 1 см) или макроаденом, бидејќи локацијата може да биде интраселарна или со над или парацеларно продолжение.
Клинички случај 1: не лачи макроаденом на хипофизата: К.А. машки пациент, 33 години, почеток на симптоми: синкопа и нарушувања на видот пред 3 недели, интензивна главоболка. При испитување на МНР, откриен е тумор на хипофизата со дијаметар од 38 мм, со инвазија на левиот кавернозен синус (слика 1).
Одлучено е и практикувано трансназално мононаринско ендоскопско пристапување низ левата носна јама, парасептална. Афелација на сфеноидна говорница, отворање на подот на седлото со 3мм пинцети Керисон, хоризонтален заоблен засек во превртен „У“ на дура матер, аблација на парче оброк на тумор на хипофизата под оптички поглед од 0 0 и 70 0. Целосна ексцизија, запечатена дијафрагма запечатена во маневрите на Валсалва, без риноколворе, потребно е да се пополни шупливата за обележување со хемостатски материјал. Може да се користи хемостатски материјал од регенерирана оксидирана целулоза (тип Surgicel) или базиран на колаген (Avitene). Може да се вметне во шуплината и ресорбирачкиот сунѓер од желатин (Геласпон), но мора да се осигураме дека не е во контакт со оптичките структури (хијазма, оптички нерв) затоа што може да го зголеми својот волумен со акумулирање на течност (крв, CSF) и може на овој начин да се компресираат околните структури.
На 24 часа постоперативно, степенот на ресекција се проверува со МНР или КТ со контрастно средство (по избор - МНР). Исто така, во случај на не-секретирачки макроаденоми, контролната магнетна резонанца е задолжителна на 3 месеци, 1 година и 2 години постоперативно (слика 2).
Сл. 1: К.А. не лачи макроаденом на хипофизата со инвазија на левиот кавернозен синус
Сл. 2: К.А - постоперативна контрола на 1 година
Имунохистохемиска анализа на ресецирано туморско ткиво: GH, TSH, PRL - негативно кај клетките на туморот. Ki67 - позитивен со нуклеарен индекс од 1%. Хистопатолошка и имунохистохемиска дијагноза: хормонален неактивен аденом на хипофизата, код на МКБ - О 8272/0.
Клинички случај 2: микроаденом на хипофизата кој лачи АЦТХ - Кушингова болест. Т.С., жена-пациент, 57 години, дебелина на трупот, стрии, хирзутизам, „врат од бизон“, когнитивни дисфункции, раздразливост, вознемиреност, несоница. МНР преглед: формирање на тумор на ниво на хипофизата во контакт со десниот ACI, хоризонтален дијаметар: 6 mm, вертикален дијаметар: 4 mm.
Тестот за потиснување преку ноќ со 1 mg дексаметазон ја утврдува дијагнозата на Кушинговата болест.
Се изведува парасептална мононаринска ендоскопска хирургија (десна ноздра, на страната на лезијата). Афелација на сфеноидна говорница, отвор на подот на седло со дијамантски секач од 2мм, дурален засек во превртен „U“. Откриена е сиво-сивата туморска формација, со јасна граница на разграничување во споредба со нормалното ткиво на хипофизата. Блокирана ресекција на формацијата, преглед на преостанатата празнина со 0 0 оптика - без фистула на CSF на крајот на интервенцијата (запечатена дијафрагма запечатена).
Сл. 3: Т.С. микроаденом на хипофизата кој лачи АЦТХ, во контакт со АЦИ др.
Кортизолемија 24 часа постоперативно - на долната граница на нормалните вредности.
Имунохистохемиска анализа на ресецирано туморско ткиво: АЦТХ-позитивен со променлив интензитет во туморски клетки, Ки 67-позитивен со 1% нуклеарен индекс, Синаптофизин-позитивен во туморски клетки, хистопатолошка и имунохистохемиска дијагноза: кортикотропен аденом на хипофизата, код ICD-O 8272/0.
краниофарингиом:
Дефиниција: дисембриопластичен тумор, со потекло од остатоци од торбичката на Ратке. Претставува 1-3% од сите тумори на мозокот, потеклото обично се наоѓа во стеблото на хипофизата во супраселарниот регион, во непосредна близина на оптичкиот хијазам. Особеноста на овие тумори: по целосна ресекција секогаш на крајот од интервенцијата, имаме фистула на ЦСФ со висока стапка на проток бидејќи туморот се ресецира блок со стеблото на хипофизата, на овој начин останува широк јаз во целијачна дијафрагма.
Клинички случај: пациентот П.Ц. Хоспитализација од 38 години кај мажи за оштетување на видот (ПММ-ОС, НД-ОД), синдром на силна главоболка што не реагира на аналгетски третман, панхипопитуитаризам, дијабетес инсипидус.
Радиолошките прегледи откриваат тумор со потекло од хипофизата, проширен параселарно, вертикален дијаметар 80мм, со цистичен дел на горниот пол. Формацијата го опфаќа предниот мозочен артериски комплекс, ги напаѓа 3-та комора и страничните комори (Слика 4).
Се изведува десна мононаринска трансфеноидална ендоскопска хирургија. Туморот има променлива конзистентност, со бројни калцификации и влакнест премаз кои се прилепуваат на околните структури. На горниот пол го наоѓаме цистичниот дел кој содржи течност со изглед на „изгорено моторно масло“, карактеристично за краниофарингиомите.
Комплетна макроскопска ресекција, CSF фистула затвора повеќеслоен со масно ткиво фиксирано со биолошко лепило (може да се користи раствор базиран на полиетилен гликол - Duraseal, лепило за фибрин - лепило за тискол или акрил - Ifabond) и втор слој на масно ткиво и хемостатски материјал (Surgicel), фиксиран со коскена графт првично собрана од сфеноидна говорница, поставена подлога под коскениот раб на подот на седлото.
Контролирајте МНР со контрастна супстанција на 24 часа постоперативно - го потврдува степенот на ресекција на тумор (слика 5).
Сл. 4: П.Ц. краниофарингиом со вертикален дијаметар од 80мм, цистичен дел на горниот пол, специфични интратуморални калцификации
Сл. 5: ПЦ-постоперативна контрола на 24: без остаток од тумор, ложа окупирана со хемостатски материјал и масно ткиво.
Испитување на HP и IHC: ткивни фрагменти претставени со големи области на некроза, калцификации и холестеролни кристали со бројни мултинуклеарни џиновски клетки, фиброконјуктивално ткиво со хроничен воспалителен инфилтрат и крварење. Ки 67-позитивна нуклеарна клетка многу ретко. Хистопатолошка и имунохистохемиска дијагноза: краниофарингиом
КЛИВУС КОРДОМ
Дефиниција: ембрионален тумор развиен од веќе постоечки ембрионални остатоци или малформации, лоциран почесто во сакрокоцигеалниот регион и доста ретко во сфено-окципиталната област. Кливус кордомата има потенцијал за малигна трансформација, со фулминантна еволуција во основата на черепот. Современото терапевтско однесување се состои од хируршка аблација и постоперативна протонска терапија. Бидејќи е тумор развиен екстрадурално, оваа патологија може да се реши хируршки исклучиво од тим за ОРЛ хирургија.
Клинички случај: трпеливост И.Р. женски, 58 години, синдром на силна главоболка, ампутација на видното поле, повеќекратно оштетување на кранијалниот нерв и интракранијална хипертензија. Прегледот на КТ/МРИ опишува формирање на тумор со вертикален дијаметар од 76мм, што ја еродира и ја напаѓа коскената структура на кливусот и се протега паракливал во сите правци, пониско до атласот и одонтоидниот процес на оската, горе до предните клиноиди, со ефект на маса на мозочното стебло и испакнати во назофаринксот. Формацијата целосно го окупира сфеноидниот синус (слика 6).
Сл. 6: предоперативен сагиттален и аксијален преглед на МНР
Планот за хируршка ресекција опфаќаше 3 фази: транссофеноидална трансрназална, трансринофарингеална трансназална и трансорална (слика 7). Операцијата започнува со трансринофарингеален пристап, мукозен размавта направен од превртениот засек „У“ со вертикалните страни во јамата Розенмулер и горната хоризонтална страна на раскрсницата помеѓу таванот и задниот wallид на назофаринксот. Овој размавта е преклопен во правец на орофаринксот и на овој начин имаме широк пристап кон средната и долната моќност на кордомата.
Сл. 7: План за хируршки пристап
Автостатско писка обезбедува трансорално воведување на аголни инструменти во полето за работа (аголни аспиратори, 90 0 и 120 0 форцепс на Heuwieser) и транссфеноидалниот пристап го отвора патот до горниот пол на туморот.
Сл. 8: КТ со лево средство за контраст. - предоперативна, докторска д-р-постоперативна на 24 часа
Формацијата има зголемена, променлива конзистентност - 'рскавични со острови на калцификација; ексцизијата се изведува со употреба на ладна инструментација, микродебридер и под контрола на компјутеризирана хируршка навигација.
На крајот на операцијата, осветлувањето на шуплината е наполнето со масно ткиво собрано перимибилно. Одржливоста на шуплината се обезбедува со ендоскопско шиење на мукозната мембрана со посебни нишки, порталот се вметнува низ усната шуплина.
Степенот на ресекција од приближно 90% се потврдува радиолошки со КТ со контрастна супстанција извршена 24 часа постоперативно (сл.8). Пациентот се упатува на протонска терапија.