туларемија

туларемија е заразна болест (зооноза) предизвикана од бактеријата Францисела туларенсис. Оваа инфекција може да влијае на секого, без оглед на возраста и полот. Туларемијата преовладува меѓу дивите животни, бактеријата може да преживее во разни контаминирани надворешни средини, каде што стигнува до човечкото тело.

Туларемијата може да се пренесе преку каснување од инсекти, контакт со болни животни или контакт со контаминирани предмети. Случаи на туларемија се пријавени во САД, во скандинавските земји, но исто така и во Источна Европа или Сибир. Вообичаените клинички манифестации се појавата на некои улцеративни лезии на местото на инвазија на патогени, придружени со лимфаденопатија и регионален лимфаденит. Општите манифестации не се специфични за оваа болест (треска, пневмонија), затоа е тешко да се утврди позитивната дијагноза.

Бактеријата Ф. туларенсис создава единствена болест: туларемија. Етиолошкиот агенс (F. tularensis) е мал, грам-негативен, неподвижен бацил кој не спорира. Тоа е строго аеробна бактерија, способна да ги нападне клетките домаќини на човекот. F. tularensis може да опстане во влажна почва, вода и распаѓачка органска материја неколку недели. Хематофагите инсекти се вектори кои придонесуваат за ширење на бактериите. Резервоарот за инфекција обично е претставен од диви животни: зајаци, верверички, птици, дабар, стаорци, но и овци, кучиња и домашни мачки.

Постојат два главни серотипови на бактеријата Ф. туларенсис:

серотип А. = F. tularensis-tularensis, што произведува многу потешка форма на болест, придружена со зголемена стапка на смртност.
серотип Б. = F. tularensis-палеарктика, која произведува поблага форма на болеста, често со субклинички манифестации.

крлежи претставуваат важни вектори на пренесување на инфекцијата, бактеријата се елиминира преку изметот на овие паразити. Крлежите ја паразитираат кожата, вметнувајќи ја под кожата и пренесувајќи ја инфекцијата додека се хранат со крвта на домаќинот. Контаминираните измет што доаѓаат во контакт со растворот за континуитет предизвикан од крлежи, ја фаворизираат појавата на инфекција. Многу ретко, туларемијата може да се пренесе од болна на здрава индивидуа. Болеста се јавува особено во топлата сезона, кога инсектите се во полн ек, но исто така и во студената сезона, преку диви животни ловени за домашна потрошувачка. Бактеријата Ф. туларенсис е исклучително вирулентна, а ракувањето со контаминирани препарати во лабораторијата бара драстични мерки на заштита.

Патогенеза и патологија

Инфекцијата може да влијае на очното јаболко по инокулација на конјуктивата, а кога бактеријата се шири хематогено, тоа ќе предизвика пневмонија. Радиолошките слики не укажуваат на процес на пневмонична кондензација, а непроирноста на белите дробови е билатерална и несистематизирана. Пневмонијата може да биде придружена со плеврит со хеморагична течност и причини за медијастинална лимфаденопатија на радиографија на градниот кош, проширување на медијастиналната сенка. Инфекцијата на дигестивниот тракт обично се јавува по ингестија на многу поголем број на патогени микроорганизми. Гастроинтестинална туларемија ќе биде придружена со мезентерична лимфаденопатија. Тифусна туларемија се однесува на многу тешка форма на болеста, без оглед на патеката на инокулација на патогенот.

Повеќето пациенти имаат треска. Тешка бактериемија може да биде проследена со бактериски менингитис (бацилот ја преминува крвно-мозочната бариера и влијае на нервниот систем).

Инфекцијата го стимулира производството на специфични антитела насочени против F. tularensis. Сепак, хуморалниот имунитет игра споредна улога во борбата против микробната инвазија. Најважната антиинфективна одбрана е клеточниот имунитет, кој се развива и функционира со оптимални параметри само еден месец по инокулацијата. По активирањето, макрофагите успешно ќе ги уништат бацилите на F. tularensis. Поединци имунизирани со вакцинација со живи ослабени соеви ќе бидат заштитени од инфекција со Ф. туларенсис. Се покажа дека вакцините против мртви микроби се неефикасни против високо вирулентни соеви на F. tularensis. По вакцинацијата, индивидуата ќе претстави заштитен титар на серумски антитела, насочена против мембранските антигени на бацилот Ф. туларенсис. Природна инфекција (болест) или вакцинација предизвикува имунолошка меморија. ЦД4 Т лимфоцити+, игра многу важна улога во активирањето на секундарниот имунолошки одговор. Полиморфонуклеарни леукоцити (ПМН) се неопходни за борба против инфекцијата, бидејќи ПМН можат да го уништат бацилот пред тој да паразитира во клетката.

Клинички манифестации

Болеста започнува одеднаш со треска, треска, главоболка, болки во мускулите и болки во зглобовите. По периодот на инкубација, кој трае во просек околу една недела, ќе се формира улцеративна лезија на местото на инокулација на бацилот придружена со знаци на локално воспаление (црвенило, болка, оток). Улцеративната лезија опстојува неколку месеци, сè додека не заздрави. Регионалните лимфни јазли ќе бидат зголемени и присутни фокуси на некроза. Ако бактеријата достигне системска циркулација, болеста може да вклучува и други органи и системи, придружени со симптоматологија карактеристична за состојбата на ендотоксемија.

Над 80% од случаите на туларемија се јавуваат како резултат на инокулација на патогенот транскутана рута. Обично, возрасните ќе присуствуваат на клиничкиот преглед за ингвинална лимфаденопатија, а децата за цервикална лимфаденопатија. Една петтина од пациентите ќе покажат кожни знаци на алергија (осип), што ќе биде проследено со појава на пустули (гнојни плускавци).

Туларемијата предизвикува разни клинички синдроми кои несразмерно влијаат на возрасен пациент или дете:

улцерогландуларен синдром, присутен во пропорција од 50% кај возрасни со туларемија и 45% кај заразени деца.
вроден синдром главно ги погодува децата, во процент од 25%.
белодробен синдром: пневмонија, како компликација на инфекција со Ф. туларенсис, влијае на една петтина од возрасните со туларемија.
орофарингеален синдром.
окулогландуларен синдром.
тифусен синдром.
некласифициран синдром.

Улцерогландуларна туларемија и жлезда туларемија

Повеќето случаи на туларемија се јавуваат кај овие две форми на болеста. Болеста кај деца се јавува по инокулација на патогенот од убод од инсект во пределот на вратот, придружен со цервикална лимфаденопатија. Кај возрасните, инокулацијата обично се прави со убод од крлеж или инсект, во областа на долните екстремитети, придружена со ингвинална лимфаденопатија. Болеста може да биде предизвикана и од контакт со заразени животни или контаминирани производи од животинско потекло, доколку за време на ракувањето индивидуата има раствор на континуитет на кожата (рана, исекување).

Типична лезија кај улцерогландуларна туларемија е појачана, црвеникава улцерации што исчезнува само по три недели. Папуларните (чешачки) лезии ќе напредуваат за неколку дена до улцерации. Сателитските лимфни јазли ќе се зголемат во обемот и ќе станат болни. Ако не се примени соодветен третман, лимфните јазли спонтано киднапираат. Една десетина од пациентите не покажуваат клинички очигледни лезии на кожата, но имаат лимфаденопатија и знаци на општо оштетување (треска, главоболка, болки во мускулите, дијареја). Ако лезијата на кожата е отсутна, но пациентот има симптоми наведени погоре и сателитска лимфаденопатија, можеме да зборуваме за синдром наречен жлезда туларемија. Исто така, постојат ситуации во кои улцеративните лезии не се придружени со сателитска лимфаденопатија.

Главните знаци и симптоми присутни кај возрасен или дете пациент со туларемија:

сателитска лимфаденопатија: над 90% од педијатриските пациенти и повеќе од 60% од возрасните пациенти ја имаат оваа клиничка манифестација
висока температура> 38, 5 степени Целзиусови
манифестации на кожата: папули, чиреви и чиреви
болки во мускулите и болки во зглобовите
главоболка (главоболка)
кашлица
фарингитис (воспаление на фаринксот)
водена дијареја.

Туларемија на окуларна и жлезда

Орофарингеална и гастроинтестинална туларемија

Пулмонална туларемија

Тифусна туларемија

Други манифестации на туларемија

Бацилот Ф. туларенсис може да предизвика бактериски менингитис, перикардитис, хепатитис, бактериски перитонитис, ендокардитис, остеомиелитис, рабдомиолиза, акутна бубрежна инсуфициенција, сепса, па дури и септичен шок. Анализата на цереброспиналната течност земена во случаи на туларемичен менингитис ќе открие зголемен број на лимфоцити.

Диференцијална дијагноза

Поединци во ендемични региони кои посетуваат лекар со висока и постојана треска, улцеративни лезии на кожата и регионална лимфаденопатија ќе бидат осомничени за туларемија, испитани и соодветно третирани. Анамнезата е многу важна, бидејќи воспоставува постоење кај претходниците на можен инфективен контакт со носител или болно животно. Туларемијата ќе биде осомничена особено кај лица кои по природа на својата професија (ловци, ветеринари, персонал кој работи во лаборатории за микробиологија) се систематски изложени на инсекти или други животински вектори. Повеќе од една третина од пациентите немаат неодамнешна историја на можен инфективен контакт со животински извор.

Улцерогландуларна туларемија лесно може да се дијагностицира после класичниот изглед на клинички манифестации. Диференцијални дијагностички проблеми се јавуваат кога клиничките аспекти се нетипични, а симптомите имаат помалку обемна еволуција од вообичаеното. Лезиите на кожата треба да се разликуваат од оние кај споротрихозата, кај инфекции на кожата со S. aureus, S. pyogenes, Mycobacterium marinum, сифилис, антракс или рикециоза. Други болести кои се придружени со регионална сателитска лимфаденопатија се: чума, венеричен лимфогранулом и болест на гребење на мачка.

Да се утврди дијагнозата на орофарингеална туларемија Треба да се исклучат инфекции со бета-хемолитички стрептококи од групата А, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae и инфективна мононуклеоза. Клинички, туларемичната пневмонија може да се меша со други атипични пневмонии од вирусно или бактериско потекло (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). Тифусна туларемија ќе се разликува од тифусна треска, инфекции со салмонела, бруцелоза, токсоплазмоза, инфективна мононуклеоза, милијарна туберкулоза, саркоидоза или леукемија (малигни нарушувања на лимфо-формирачкото ткиво).

Лабораториски тестови

Бацилот Ф. туларенсис може да се открие со испитување на примероци од ткиво, собрани со биопсија на заразени лезии. Боењето на грам е неефикасно бидејќи малиот бацил е тешко да се разликува од остатокот на позадината. Серолошките тестови со флуоресцентни антитела се покажаа корисни, но исто така беа пријавени лажни позитивни резултати заради истовремено присуство на некои видови легионела. Стандардните тестови за аглутинација даваат задоволителни резултати за утврдување на етиолошката дијагноза. Значително зголемување (4 пати) на концентрацијата на антитела, во примерок собран две недели по првата анализа, сугерира за дијагноза на туларемија. Ако инфекцијата е постара од три недели, серолошките реакции може да бидат негативни. Зголемено ниво на специфични антитела може да опстане неколку години.

Употребата имуноензимски тестови (ЕЛИСА) овозможува откривање и на антитела и на антигени. Во поново време, развиени се лабораториски техники за идентификување на антигените на бацил на F. tularensis во урината, но овие методи не се достапни за широка употреба. Во првите седум дена од болеста, тест на кожата за истакнување на зголемена чувствителност на одложениот тип на F. tularensis е позитивна и се одржува во оваа форма со години по излечувањето на болеста.

Бацилот Ф. туларенсис е тежок за одгледување и изолирање во лабораторија, затоа не е можно да се постават солидна основа на резултатите добиени со одгледување (многу висок процент на лажни негативни резултати, скоро 90%). F. tularensis се одгледува на медиум цистеин-глукоза-крв агар. Материјалот за оплодување може да се добие со стружење на улцерираната лезија, со биопсија на зголемените гнаглиони, од течност за гастрична лаважа, спутум или примероци од крв. Бацилот се развива во форма на кружни, сино-сиви колонии, со мазен и малку мукоиден изглед.

Во медиумите на крвна култура, Ф. туларенсис ќе предизвика хемолиза. Тестови за аглутинација или оние со флуоресцентни антитела може да се применат директно на раствори со културни суспензии.
Употребата на техники за засилување на микробиолошката ДНК (PCR) овозможи лесно идентификување на Ф. туларенсис во крвта. Методот PCR има чувствителност споредлива со чувствителноста на методите на култура, што во моментов се користи само во истражувачки програми.

Третман

Бидејќи патогенот не расте ефикасно на лабораториските медиуми, невозможно е да се изврши антибиограм за да се утврди чувствителност на одредени хемотерапевтици. Антибиотици бета-лактам а некои цефалоспорини сè уште не се покажале ефикасни во третманот на туларемија. Во лабораториски студии, цефалоспорините од третата генерација биле активни против бацилот Ф. туларенсис, но употребата на цефтриаксон во клиничката пракса доведе до „терапевтски неуспех“ во скоро сите случаи на туларемија кај деца. Не е препорачано употреба во терапија на имипенем, сулфаниламиди и макролиди поради отсуство на клинички студии за да се докаже нивната ефикасност. Изгледа како терапија со флуорохинолони е одржлива алтернатива, поради неговата мала токсичност и можноста за орална администрација на терапевтски дози. Хлорамфеникол и тетрациклин може да се користат во раните фази на инфекцијата, но е забележано зголемена стапка на повторување по прекинувањето на третманот со овие антибиотици.

Стрептомицин е третман по избор за борба против туларемија кај возрасни. Стрептомицин се администрира интрамускулно, во доза од 8 mg/kg телесна тежина, на секои 12 часа. Во тешки случаи на болеста, дозата може да се зголеми на 15 mg/kg телесна тежина (на секои 12 часа), само за првите три дена од терапијата. Стрептомицин може да се дава и на деца во многу поголема доза од 35 mg/kg/ден, еднаш на секои 12 часа, интрамускулно. Ако по три дена од терапијата се добие подобрување на симптомите, дозата може да се намали на 15 mg/kg телесна тежина/ден. Третманот на тешки форми на туларемија нормално трае 10 дена. За лесни форми на болеста, седум дена терапија може да бидат доволни за да се постигне заздравување.

гентамицин може да се администрира интравенски или интрамускулно и е ефикасен во борбата против инфекцијата со бацилот Ф. туларенсис. Во една неодамнешна студија, сите пациенти третирани со гентамицин станаа фебрилни 72 часа по започнувањето на терапијата. Студиите покажаа дека сите соеви на Ф. туларенсис вклучени во туларемија биле чувствителни на стрептомицин и гентамицин. Третманот започнат рано, ќе се бори против треска за два дена. Лезиите на кожата ќе заздрават по околу 14 дена. Во отсуство на антибиотска терапија, треската ќе се продолжи. Релапси на болеста ретко се пријавени кога се користи третман со гентамицин или стрептомицин. Една третина од пациентите ќе се појават доцна супурации на регионалните лимфни јазли, дури и ако е воведен антибиотски третман. Супуративните фокуси ќе бидат хируршки исцедени. Употребата на тобрамицин во третманот на туларемија не се препорачува бидејќи се покажа како неефикасна.

Прогноза и профилакса

Во отсуство на соодветен третман, болеста може да трае неколку месеци. Нелекуваните инфекции доведоа до 30% смртност (особено во случаи на туларемична пневмонија и тифусна туларемија). Доколку се користи соодветен третман (гентамицин, стрептомицин), вкупната стапка на смртност е под 1%. Одложувањето на етиолошката дијагноза ќе доведе до зголемена стапка на случаи на „терапевтски неуспех“. По заздравувањето, поединецот ќе ужива во имунитетот за цел живот.

За да спречите туларемија, избегнувајте изложеност на хематофаги инсекти кои ја боцкаат кожата (вектори на пренесување на инфекцијата). А беше развиена вакцина против туларемија, прилично ефикасно, кое содржи живи ослабени бацили. Вакцината е индицирана за интрадермална администрација. Се препорачува да се вакцинираат сите луѓе кои работат во лаборатории за микробиологија, каде што се справуваат со култури богати со микроорганизми. Исто така, ќе се вакцинираат луѓето од ендемските региони, кои доаѓаат во контакт со животните носители: ветеринари, шумари и ловци. За да се намали ризикот од инфекција, се препорачува да се користат латекс ракавици при ракување со трупови на диви животни (кожа, лежење). Крлежите закачени на кожата ќе се отстранат што е можно побрзо за да се избегнат понатамошни непријатности, а мрежите против комарци ќе се користат против каснувања од инсекти. Дури и ако некое лице неодамна било изложено на извор на инфекција или е во период на инкубација на болеста, раниот третман со антибиотици ќе спречи развој на клинички симптоми.